药品经营许可证变更申请表.doc

附件10:药品经营许可证变更申 请 表 填表单位:_(盖章）填表日期： 年 月 日 填 表 说 明一、药品经营许可证变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容;三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；四、变更所附材料名称按照安徽省药品经营许可证管理办法实施细则要求填写，缺一不可；五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。企业名称许可证编号经济性质法定代表人企业负责人质量负责人隶属单位注册地址仓库地址经营范围联系人联系电话固定电话移动电话申请变更内容 1、企业名称变更为: 2、法定代表人变更为: 3、企业负责人变更为： 4、质量负责人变更为： 5、注册地址变更为： 6、仓库地址:变更为增加 减少仓库 7、经营范围：增加：注销： 8、经济性质变更为：变更为 9、隶属单位变更为：注销 10、其他：变更所附材料名称：市局审批意见：（盖章) 年 月 日 省局审批意见：（盖章） 年 月 日 核定变更事项：（盖章） 年 月 日 经 办 人处（科）室负责人局 领 导年 月 日年 月 日年 月 日