药品经营许可证变更申请表.doc

附件10:
药品经营许可证变更
申 请 表
填表单位:____________________________(盖章）
填表日期： 年 月 日
填 表 说 明
一、《药品经营许可证》变更申请表一律用钢笔填写或打印，字迹工整、清晰；
二、“企业名称、经济性质、法定代表人、企业负责人、质量负责人、注册地址、仓库地址、隶属单位、经营范围”等栏目应填写变更前内容;
三、“申请变更事项”一栏填写拟变更的事项（不变更的不填）；
四、变更所附材料名称按照《安徽省药品经营许可证管理办法实施细则》要求填写，缺一不可；
五、本表一式三份（所附材料一份）。申请批准后，退市级食品药品监督管理局一份、申请企业一份，省食品药品监督管理局留存一份。
六、变更所附材料均采用A4纸打印或复印。
企业名称

许可证编号

经济性质

法定代表人

企业负责人

质量负责人

隶属单位

注册地址

仓库地址

经营范围

联系人

联系
电话
固定电话

移动电话

申请变更内容
□ 1、企业名称变更为:
□ 2、法定代表人变更为:
□ 3、企业负责人变更为：
□ 4、质量负责人变更为：
□ 5、注册地址变更为：
□ 6、仓库地址:□变更为
□增加 　 □减少仓库
□ 7、经营范围：□增加：
□注销：
□ 8、经济性质变更为：□变更为
□ 9、隶属单位变更为：
□注销
□ 10、其他：

变更所附材料名称：

市局审批意见：
（盖章)
年 月 日
省局审批意见：
（盖章）
年 月 日
核定变更事项：
（盖章）
年 月 日
经 办 人
处（科）室负责人
局 领 导
年 月 日
年 月 日
年 月 日