临床路径表单肛周脓肿或肛痈中西医结合版本汇总.doc

临床路径告知单（肛周脓肿)姓名: 性别： 年龄： 科别： 床号： 住院号: 住院天数住院第1天住院第12天（手术日）住院第2-3天（术后第1日）医生的工作1、病史询问,体格检查2、开具术前检查单3、完成病历书写、术前小结4、上级医师查房,观察病情变化，行术前病情评估，根据评估结果确定手术方案5、向患者及家属交待围手术期注意事项6、签署各项知情同意书1、施行手术2、完成手术记录和术后病程记录3、观察术后生命体征及创面渗血情换药况4、了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿5、向患者及家属交代病情及术后注意事项1、上级医师查房，指导术后治疗2、观察术后局部情况3、中医辨证施治4、换药护士的工作1、介绍病房环境、设施设备2、入院宣教， 健康教育、饮食指导，交代术前注意事项3、病人相关检查配合的指导1、观察患者病情变化2、指导术后首次排尿、饮食3、告知术后注意事项4、术后心理与生活护理1、观察术后情况2、术后康复、健康教育3、术后心理与生活护理4、术后饮食指导患者及家属的工作配合完成术前准备配合术前准备及完成手术配合术后管理住院天数住院3-4天（术后第2日)住院49天（术后第3-8日）住院6-10日（出院日）医生的工作1、上级医师查房，观察术后局部情况2、询问排便情况3、中医辨证施治4、换药1、上级医师查房,观察术后局部情况2、中医辨证施治3、换药4、疗效评估确定出院时间1、通知患者及家属出院2、向患者告知出院后注意事项及复查时间等3、指导出院后功能锻炼4、完成出院小结交给患者5、出院小结、疾病证明书等交予患者护士的工作1、观察术后局部情况、创面渗血及排便情况等2、术后康复、健康教育3、术后心理与生活护理4、术后饮食指导1、观察术后局部情况、创面渗血及排便情况等2、术后康复、健康教育3、术后心理与生活护理4、术后饮食指导1、协助患者办理出院手续2、交代出院后注意事项3、指导出院带药的用法患者及家属的工作配合术后管理、坐浴等配合术后管理、坐浴等配合医生、护士工作,办理出院手续患者或亲属签字： 经治医师签字： 年 月 日XXXXXXXXXXXXXXXXX医院肛周脓肿（肛痈）临床路径肛周脓肿(肛痈）临床路径标准住院流程（一）适用对象。西医诊断：第一诊断为肛周脓肿（ICD10编码：K61.001）中医诊断:第一诊断为肛痈（TCD编码：BWG040）行肛周脓肿（一次性）切开引流术（ICD9CM-3：49。01）（二)诊断依据。1。疾病诊断（1）西医诊断标准：根据临床诊疗指南外科学分册（中华医学会编著,人民卫生出版社)，外科学（人民卫生出版社）,黄家驷外科学（人民卫生出版社，第7版)。（2)中医诊断标准：参照中华人民共和国中医药行业标准中医病证诊断疗效标准(ZY/T001。794）.2.证候诊断参照“国家中医药管理局十一五重点专科协作组肛痈（肛周脓肿)诊疗方案”。肛痈（肛周脓肿）临床常见证候:火毒蕴结证热毒炽盛证阴虚毒恋证3。疾病分类(三）选择治疗方案的依据.1.诊断明确,第一诊断为肛周脓肿（肛痈）。2.患者适合并接受肛周脓肿（一次性）切开引流术.（四）临床路径标准住院日为10天。（五）进入路径标准.1。第一诊断必须符合肛周脓肿（ICD-10编码：K61。001）和肛痈（TCD编码：BWG040)的患者。2。 患者同意接受手术,有手术适应症，无手术禁忌症。3.患者同时具有其他疾病，但在住院期间不需特殊处理也不影响第一诊断的临床路径流程实施时,可以进入本路径。4。 肛周高位脓肿（肛提肌以上脓肿),不进入本路径。5。 由肛周外伤、肛周皮肤感染、结核病、克隆恩病、溃疡性结肠炎、肿瘤破溃、白血病、再生障碍性贫血等引起肛周脓肿(肛痈)患者,不进入本路径。（六)中医证候学观察四诊合参，收集该病种不同证候的主症、次症、舌、脉特点.注意证候的动态变化。（七）术前准备12天。 1。必需的检查项目:（1)血常规、血型、尿常规；（2)肝功能、肾功能、血糖、电解质、凝血功能、感染性疾病筛查、；（3）心电图、胸部X线检查。2.根据患者病情可选择:(1）肿瘤指标、肺功能、腹部超声、超声心动图检查等；（2）肛管直肠压力测定、肛周或直肠B超或盆腔CT、纤维肠镜检查等.（八）预防性抗菌药物选择与使用时机.1.按照抗菌药物临床应用指导原则（国卫办医发201543号）执行，明确感染患者，可根据药敏试验结果调整抗菌药物。2。在给予抗菌药物治疗之前应尽可能留取相关标本送培养，获病原菌后进行药敏试验,作为调整用药的依据。并于手术过程中采集病变部位标本做细菌培养及药敏试验。3。治疗性使用抗菌药物一般宜用至体温正常、症状消退后7296小时.(九)治疗方法1。手术治疗：肛周脓肿(一次性）切开引流术.2。辨证选择口服中药汤剂、外用中成药中药汤剂：(1)火毒蕴结证:清热泻火解毒（2）热毒炽盛证：清热败毒透脓（3）阴虚毒恋证:养阴清热解毒中成药外用:（1)栓剂纳肛:可选用马应龙麝香痔疮栓、肛泰栓、痔疮宁栓普济痔疮栓等。（2）中药膏剂外用:可选用马应龙麝香痔疮膏、龙珠软膏、肛泰软膏等.3。针灸疗法、理疗.4。中药熏洗疗法：根据病情辨证使用中药熏洗。5.基础治疗：感染、发热、疼痛等合并症的治疗。6。护理：辨证施护（十）手术日为入院第1-2天。1。麻醉方式：局麻或椎管内麻醉或静脉麻醉.2。手术方式：肛周脓肿（一次性)切开引流术.3.病理学检查:必要时术后脓肿壁组织行石蜡切片病理学检查。（十一)术后住院恢复。1。局部麻醉患者术后即可进食，半小时后可下床活动。2。椎管内麻醉或静脉麻醉患者，术后去枕平卧、禁食水6小时，补液治疗;术后6小时可下床活动，可进流食。3。每天伤口换药1-2次，创面较深时，放置引流条，并保持引流通畅.4。术后用药:治疗性使用抗菌药物、局部用药（栓剂、膏剂、洗剂)、口服药和物理治疗等。5. 辨证选择口服中药汤剂或中成药，根据患者病情况选择中药外敷或中药塞药法。6。术后异常反应处理：(1）疼痛处理：酌情选用镇静药、止痛药；（2）术后尿潴留的预防及处理：理疗、针灸、局部封闭、导尿等;(3）伤口渗血处理:换药、出血点压迫或使用止血剂;(4）排便困难：口服软化大便药物，必要时诱导灌肠；(5）创面水肿：使用局部或全身消水肿药；(6）术后继发大出血的处理：压迫、填塞止血,必要时手术止血；（7)其他处理：呕吐、发热、头痛等，对症处理.（十二)出院标准.1.患者一般情况良好，正常流质或半流质饮食，排便顺畅，无明显肛门周围疼痛，体温正常，无需要住院处理的并发症和/或合并症。2.肛门部创面无异常分泌物，引流通畅，无明显水肿、出血。（十三)变异及原因分析。1.手术后出现继发切口感染或持续性大出血、下肢静脉血栓等其他严重并发症时,导致住院时间延长与费用增加。2.伴发其他基础疾病需要进一步明确诊断，导致住院时间延长与费用增加.3。因患者及其家属意愿而影响本路径的执行,退出本路径肛周脓肿（肛痈）临床路径表单适用对象:第一诊断西医诊断为肛周脓肿（ICD10编码：K61.001）；中医诊断为为肛痈（TCD编码：BWG040)行肛周脓肿（一次性)切开引流术（ICD9CM3：49。01）患者姓名： 性别： 年龄: 科别： 床号： 住院号： 住院日期: 年 月 日 出院日期： 年 月 日 标准住院日:10天时间住院第1天住院第12天(手术日）主要诊疗工作 询问病史及体格检查 开化验单以及检查单 完成住院病历和首次病程记录,完成初步诊断 上级医师查房与术前评估初步确定手术方案，完成术前小结 完成必要的相关科室会诊 向患者及家属交代病情及围手术期注意事项 签署手术知情同意书、输血同意书、麻醉同意书或签授权委托书等 申请手术及开手术医嘱 完成手术治疗 完成手术记录及术后病程记录 观察术后生命体征及创面渗血情况 了解术后首次排尿情况，必要时留置导尿 向患者及家属交代病情及术后注意事项重点医嘱长期医嘱： 肛肠科二/三级护理常规 饮食（依据患者情况定) 患者既往基础用药 使用抗菌药物临时医嘱： 血常规、尿常规 凝血功能、血生化、感染性疾病筛查、心电图、胸部X线检查 肛管直肠压力测定、直肠超声或盆腔CT、肠镜检、腹部超声、肿瘤指标、肺功能、超声心动图（酌情) 术前医嘱：拟在局麻/椎管内麻醉/静脉麻醉下行肛周脓肿(一次性)切开引流术 术前肠道准备、备皮，必要时禁食、水长期医嘱: 肛肠科护理常规 一/二级护理 根据病情决定术后饮食 酌情治疗性应用抗菌药物 其他特殊医嘱临时医嘱： 标本送病理检查 酌情心电监护、吸氧 其他特殊医嘱 主要护理工作 入院介绍、健康宣教、心理支持 介绍入院各项检查前注意事项 按照医嘱执行诊疗护理措施 术前中医情志疏导、健康教育、饮食指导，交代术前注意事项 病人相关检查配合的指导 指导术后活动，健康教育 随时观察患者病情变化 指导术后首次排尿、饮食等 告知术后注意事项 术后心理与生活护理病情变异记录无 有，原因:1.2。无 有，原因：1.2。责任护士签名医师签名时间住院第23天（术后第1日）住院3-4天（术后第2日)住院49天(术后第3-8日）住院610日（出院日）主要诊疗工作 上级医师查房,观察术后病情：排尿情况、有无便血、切口情况（是否有渗出、水肿等) 评估疼痛程度，必要时镇痛治疗 中医辨证施治 换药 理疗 上级医师查房，观察术后局部情况 询问排便情况 中医辨证施治 换药 理疗 坐浴（含中药熏洗） 上级医师查房,观察术后局部情况 中医辨证施治 换药 理疗 坐浴（含中药熏洗) 疗效评估，确定出院时间 向患者告知出院后注意事项及复查时间等 指导患者出院后功能锻炼、预防常识 完成出院记录、病案首页、出院证明书等 通知患者及家属 出院小结、疾病证明书等交予患者重点医嘱长期医嘱: 肛肠科护理常规 一/二级护理 根据病情决定术后饮食 酌情应用抗菌药物 辨证使用中药 换药 理疗 坐浴(含中药熏洗）临时医嘱： 对症处理长期医嘱： 肛肠科护理常规 二/三级护理 半流质/普食 酌情应用抗菌药物 辨证使用中药 相关疾病的治疗 换药 理疗 坐浴（含中药熏洗）临时医嘱: 对症处理长期医嘱: 肛肠科护理常规 二/三级护理 普食 酌情停用抗菌药物 辨证使用中药 换药、拆线 理疗 坐浴(含中药熏洗）临时医嘱: 对症处理临时医嘱： 换药、拆线 开注出院医嘱出院医嘱： 出院后相关带药 复诊时间主要护理工作 观察术后局部情况有无创面渗血及排便情况等 术后康复、健康教育 术后饮食指导 术后心理与生活护理 观察术后局部情况观察患者创面渗血及排便情况 术后康复、健康教育 术后饮食指导 术后心理与生活护理 观察术后局部情况观察患者创面渗血及排便情况 术后康复、健康教育 术后饮食指导 术后心理与生活护理 交代出院后注意事项,进行术后卫生宣教 指导出院带药的用法 协助办理出院手续病情变异记录无 有，原因：1。2。无 有，原因:1.2.无 有，原因：1.2.无 有,原因:1.2。责任护士签名医师签名