特种作业人员复审申请表-样表.doc

迁安市安全生产培训复审申请表
类别： 煤气复审 填表日期： 2015年 7月15日
姓 名
刘雪松
性 别
男
身份证号
130229198707264819
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
立磨班长
职称

毕业院校

所学专业

学历
初中
取证培训时间
2012.08。27
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
T130229198707264819
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系电话
（手机）
13472988426
主要工作经历(含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2010年7月-2012年11月矿渣微粉厂成品装卸工；
2、2012年11月至今矿渣微粉厂立磨班长。
培训情况（含时间、地点、内容、是否结业）
年 月 日 —— 年 月 日在唐山市众安商务服务有限公司参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
(单位盖章）
年 月 日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
(盖章）
年 月 日
培训机构 审核意见
同意
（ 盖 章 ）
年 月 日

市安全生产监督管理部门审核意见
（ 盖 章 ）
年 月 日

注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证"等。
迁安市安全生产培训复审申请表
类别: 煤气复审 填表日期： 2015年 7月15日
姓 名
崔志军
性 别
男
身份证号
130283198907174373
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
班长
职称

毕业院校

所学专业

学历
高中
取证培训时间
2012。09.21
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
T130283198907174373
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系电话
(手机）
13784662778
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2010年6月-2013年10月矿渣微粉厂立磨工；
2、2013年10月—2014年1月至今矿渣微粉厂立磨班长；
3、2014年1月至今矿渣微粉厂5线班长。
培训情况(含时间、地点、内容、是否结业)
年 月 日 -— 年 月 日在唐山市众安商务服务有限公司参加复审培训,已经结业。
所在单位审核意见
(单位盖章)
年 月 日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
（盖章)
年 月 日
培训机构 审核意见
同意
（ 盖 章 ）
年 月 日

市安全生产监督管理部门审核意见
（ 盖 章 ）
年 月 日

注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证"、“特种作业、电工操作证”等。
迁安市安全生产培训复审申请表
类别： 煤气复审 填表日期: 2015年 7月15日
姓 名
冯艳国
性 别
男
身份证号
130226197705147375
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
立磨班长
职称

毕业院校

所学专业

学历
高中
取证培训时间
2012.08.15
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
T130226197705147375
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系电话
（手机)
13930574898
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2010年5月—2013年06月矿渣微粉厂成品装卸工；
2、2013年06月至今矿渣微粉厂立磨班长。
培训情况(含时间、地点、内容、是否结业）
年 月 日 —- 年 月 日在唐山市众安商务服务有限公司参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
（单位盖章)
年 月 日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年 月 日
培训机构 审核意见
同意
( 盖 章 ）
年 月 日

市安全生产监督管理部门审核意见
（ 盖 章 )
年 月 日

注：类别填写如：“主要负责人培训合格证”、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。
迁安市安全生产培训复审申请表
类别: 煤气复审 填表日期: 2015年 7月15日
姓 名
沈成军
性 别
男
身份证号
130226197810017353
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
立磨班长
职称

毕业院校

所学专业

学历
初中
取证培训时间
2012.09.21
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
T130226197810017353
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系电话
（手机)
13930589927
主要工作经历(含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2010年7月-2012年08月矿渣微粉厂立磨工;
2、2012年08月至今矿渣微粉厂立磨班长。
培训情况（含时间、地点、内容、是否结业)
年 月 日 —— 年 月 日在唐山市众安商务服务有限公司参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
（单位盖章）
年 月 日
县（市）区安全生产监督管理部门审核意见
(盖章)
年 月 日
培训机构 审核意见
同意
( 盖 章 ）
年 月 日

市安全生产监督管理部门审核意见
( 盖 章 ）
年 月 日

注：类别填写如：“主要负责人培训合格证"、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证"、“特种作业、电工操作证”等。
迁安市安全生产培训复审申请表
类别： 煤气复审 填表日期: 2015年 7月15日
姓 名
马学成
性 别
男
身份证号
130283198608095659
近期小2寸蓝底彩色免冠照片
政治面貌
群众
民族
汉
职务
值班长
职称

毕业院校

所学专业

学历
初中
取证培训时间
2012.08。15
健康状况
健康
工作单位
迁安市九江线材有限责任公司
证书编号
T130283198608095659
通讯地址
迁安市木厂口镇松汀村南
联系电话
（手机）
13653254275
主要工作经历（含时间、单位及部门、从事工
作）
1、2010年2月-2012年10月矿渣微粉厂立磨工;
2、2012年10月—2015年4月矿渣微粉厂立磨班长；
3、2015年4月至今矿渣微粉厂值班长。
培训情况（含时间、地点、内容、是否结业）
年 月 日 —— 年 月 日在唐山市众安商务服务有限公司参加复审培训，已经结业。
所在单位审核意见
(单位盖章）
年 月 日
县（市)区安全生产监督管理部门审核意见
（盖章）
年 月 日
培训机构 审核意见
同意
（ 盖 章 ）
年 月 日

市安全生产监督管理部门审核意见
（ 盖 章 ）
年 月 日

注：类别填写如：“主要负责人培训合格证"、“安全生产管理人员安全合格证”、“安全管理人员安全培训合格证”、“特种作业、电工操作证”等。