教师资格申请人员体检表(幼儿园).doc

幼儿园教师资格申请人员体检表
体检号
姓名

年龄

性别

照
片
民族

籍贯

婚否

现住所

联系
电话

既 往 病 史
（本人如实填写）
1。肝炎 2。结核 3.皮肤病4。性传播性疾病
5。精神病 6。其他（请注明)
受检者确认签字：
五 官 科
裸眼
视力
左
矫正
视力
左
矫正
度数
左
医师意见
和签名
眼科
耳鼻喉科
口腔科

右
右
右
辨色力

眼病

听力
左耳 米
右耳米
其他

鼻
嗅觉

鼻及鼻窦

面部

咽喉

口腔唇腭

齿

其他

内科
血压
毫米汞柱
心率
次/分钟
医师意见
签名
神经及精神

发育及营养状况

肺及呼吸道

心脏及心血管

腹部器官
肝

脾

其他

外 科
身高
厘米
体重
千克
医师意见
签名
淋巴

脊柱

四肢

关节

皮肤

颈部

其他

胸部透视
（胸片)
（注：对出现呼吸系统疑似症状者须进行胸片项目检查）
医师签名

妇科检查
滴 虫

医师签名

外阴阴道假丝酵母菌
（念珠菌）

化验检查
淋球菌

梅毒螺旋体

医师签名

其他项目

体检结论
负责医师签名:
年 月 日
体检医院
意 见
（体检医院盖章）
年 月 日
备 注