机动车安全技术检验机构检验资格许可申请表(空).doc

机动车安全技术检验机构检验资格许可申 请 书检验类别：机构名称: （公章） 联系电话：联 系 人:申请类别:资格证号：（仅申请换证时填写） 申请日期： 年 月 日国家质量监督检验检疫总局印制一、申请机构基本情况检验机构名称检验机构住所省 市(地） 区（县） 乡（镇) 路(街道） 号检测场所地址省 市（地) 区（县) 乡(镇) 路（街道) 号邮政编码电话传真电子邮箱组织机构代码经济类型法定代表人联系人固定资产（万元）注册或开办资金（万元）技术负责人质量负责人检验技术人员总数从业人员总数成立日期经营期限（如有)其他需要说明的情况二、申请检验车型的基本情况项目总投资（万元）大型车检测线数量设计年检验能力（辆）小型车检测线数量设计年检验能力（辆）三轮摩托车检测线数量设计年检验能力(辆）两轮摩托车检测线数量设计年检验能力（辆)特殊检验能力（辆)车型名称车型代号申请检验车型范围大型客车、城市公交车A1、A3大型货车B2牵引车A2中型客车、小型汽车、小型自动挡汽车B1、C1、C2低速货车C3三轮汽车、普通三轮摩托车C4、D摩托车E、F轮式自行机械车M16三、机构主要负责人和检验技术人员情况序号姓 名性别身份证号码职务职称学历所学专业从事机动车检验年限工作岗位四、常规检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单序号名 称规格型号不确定度(准确度、精度等级）完好状态生产企业购置日期检定（或校准)有效期四、常规检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单序号名 称规格型号不确定度（准确度、精度等级）完好状态生产企业购置日期检定(或校准）有效期五、特殊检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单序号名 称规格型号不确定度（准确度、精度等级）完好状态生产企业购置日期检定（或校准）有效期五、特殊检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单序号名 称规格型号不确定度(准确度、精度等级)完好状态生产企业购置日期检定（或校准)有效期六、常规检验机构检测线检验工位和仪器、设备布置图六、常规检验机构检测线检验工位和仪器、设备布置图七、受理、审查、批准意见受理意见经手人（签字) 年 月 日 （盖章）审核结论审核人员签字 年 月 日 审核人员签字 年 月 日 审批意见年 月 日 （盖章）八、提交的文件资料目录序号文件资料名称页数1申请人法定代表人证明复印件2计量认证证书复印件3安检机构人员考核合格证明复印件4计量器具检定证书复印件5检测场所地理位置、场地平面图，检测厂房、土地所有权或合法使用权证明复印件6其他要求提供的有关证明材料 附件：机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书填写说明1 适用范围机动车安全技术检验机构检验资格许可申请书(以下简称申请书）适用于机动车安全技术检验机构（以下简称“机构）发证、换证、迁址、增项等的检验资格许可申请。增项包括增加检验车型、增加检测线等。2 封面2。1 检验类别:检验类别分为“常规检验和“特殊检验”两类，一份申请书不得同时申请两类检验类别资格。两类都要申请时,应分别申请。2。2 机构名称:填写机构营业执照上的注册名称，并加盖公章，机构名称要与工商行政管理部门核发的法人营业执照名称相一致.对于事业法人的应填写事业法人证书上的名称。2.3 联系电话:填写有效的联系电话(固定电话必须填写）。2.4 联 系 人：填写机构负责办理许可工作的人员姓名.2.5 申请类别:根据机构申请的情况分别填写“发证、迁址、增项、其他”,增加检验车型、增加检测线等的,填写“增项。2。6 资格证号：该项内容仅申请换证时填写,新申请机构填写“/”符号。2.7 申请日期：填写机构的实际申请时间,用大写数字填写，如：“二零零六年三月十五日”。3 申请机构基本情况3。1 机构名称、住所、经济类型等：填写机构营业执照或事业法人证书上的名称、住所、经济类型等。3。2 检测场所地址：填写申请机构实际进行车辆检测场地的详细地址,要注明省（自治区、直辖市）、市（地)、区（县）、路（街道、社区、乡、镇）、号（村）等。3.3 技术负责人:一般为负责本机构总体技术工作的人员，在相应的栏内填写姓名。3。4 质量负责人：指对日常的检验工作质量进行监督的人员，在相应的栏内填写姓名.3.5 技术负责人和质量负责人可以兼任，但不能由一人同时兼任.3。6 检验技术人员总数：指具有相应机动车安全技术检验业务知识，并经省级以上质量技术监督部门考核合格的从事机动车安全技术检验工作的技术人员.4 申请检验车型的基本情况4。1设计年检验能力：指在正常工作情况下（不需加班），本检测线一年的平均检验能力,单位（辆).4。2 大型车检测线数量：指本机构所拥有的能检测大型车(挂黄牌)的检测线数量。4.3 小型车检测线数量：指本机构所拥有的能检测小型车（挂蓝牌）的检测线数量。4.4 三轮摩托车检测线数量：指本机构所拥有的能检测三轮摩托车（含三轮汽车）的检测线数量。4。5 两轮摩托车检测线数量：指本机构所拥有的能检测摩托车(含轻便摩托车)的检测线数量.4.6 其他车型检验能力：指本机构所能完成的上述三种检测线不能检测的车型的检测能力。注:4。14。6适用于常规检验能力4。7特殊检验能力（辆）：指特殊检验机构的年检验车辆数量.4.8 车型代号：见公安部71号令。4.9 申请检验车型范围:指本机构申请所能从事检验的车型范围。5 机构主要负责人和检验技术人员情况5。1 技术负责人和质量负责人，兼职时在工作岗位栏内用“（兼)”标注。5。2 职务填写方式：行政职务/技术职务，当只有一个时填写一个即可。5。3 一页写不下时可附页,并写明“三、机构主要负责人和检验技术人员情况（附页）”。6 主要检测仪器、设备和相关校准设备清单6.1 常规检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单，一页写不下时可附页，并写明“四、常规检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单(附页）”.6。2 特殊检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单，一页写不下时可附页，并写明“五、特殊检验主要检测仪器、设备和相关校准设备清单(附页）”。6。3不确定度：指采用该仪器或设备测试结果的不确定度，应同时标注置信因子(或包含因子）k,k=2时可不填写k值。对没有进行不确定度分析的设备，也可填写设备的准确度或精度等级。6.4 主要检测仪器、设备指本机构内GA4682004机动车安全检验项目和方法中规定的检测设备以及其他单台价值2000元及以上的仪器、设备的全部.7 常规检验机构检测线检验工位和仪器、设备布置图7.1 提供一套布置图，一页填写不下时可附页，并写明“六、常规检验机构检测线检验工位和仪器、设备布置图（附页)。7。2 该布置图是检测线相关的布置图，不同于检测场所地理位置、场地厂房平面图。8 受理、审查、批准意见8。1 受理意见由省级质量技术监督部门填写“同意受理”或“不同意受理”,写明收到申请材料的日期并注明受理申请的日期，加盖省级质量技术监督部门受理专用章.做出不同意受理意见时要写明理由。8。2 审核结论常规检验机构的审核结论由省级质量技术监督部门组织对有关材料审核确认，并填写 “合格”或 “不合格”结论，审核人员签字,注明填写日期.特殊检验机构的审核结论由国家质检总局组织对有关材料审核确认，并填写 “合格”或“不合格”结论，审核人员签字，注明填写日期.审核结论项目有两栏，当第一次对安检机构的现场审查结果为不合格时，审查组的委派部门在第一栏内填写审核结论和拟办意见，如需要组织有关人员进行第二次现场复查时,对复查结果的审核结论填写在第二栏内.审核结论栏内要详细记录审查过程。8。3 审批意见常规检验机构由省级质量技术监督部门负责审批，并填写“同意许可”或“不与许可”,做出“不与许可”意见时要写明理由.审批人员签字或盖章，注明填写日期。特殊检验机构由国家质检总局负责审批，并填写“同意许可”或“不与许可”，做出“不与许可”意见时要写明理由。审批人员签字或盖章，注明填写日期。9 提交的文件资料目录提交的文件资料应至少包括：（1) 申请人法定代表人证明复印件;(2) 计量认证证书复印件；(3） 安检机构人员考核合格证明复印件;（4) 计量器具检定证书复印件；(5） 检测场所地理位置、场地平面图,检测厂房、土地所有权或合法使用权证明复印件；（6） 其他要求提供的有关证明材料10 其他10。1填写要实事求是,不得弄虚作假。10。2申请书一律用A4纸钢笔填写(或打印）,字迹清晰,工整，不得涂改10.3 有关内容填写不下时可增加附页或续表。10。4 法律法规要求的有关证明.10.5 申请书封面必须加盖机构公章才有效。