学校传染病防控相关工作表格(1)-(1).doc

1 附录
1.1 学校传染病预防控制工作相关表格示例

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1.1.1 晨检记录表
中小学校晨（午)检记录表
晨检日期
姓名
缺课(天)
主要症状
发病日期
就诊日期
就诊医院
诊断结果
住院/死亡
发热
体温（℃)
皮疹
腹泻
黄疸
红眼
其它症状
（注明）
普通感冒
流感
水痘
痢疾
腹泻
流腮
手足口
猩红热
风疹
肺结核
其他诊断
（注明)

说明：（1）缺课：未缺课或缺课不足1课时记为0天，缺勤1—3课时记为0.5天,缺勤4课时及以上记为1天；（2）发热:腋下体温≥37.5℃者直接勾选，并填写具体体温，低于37.5℃者不需注明；（3）皮疹：颜色、表面隆起或发生水疱等皮肤性状发生异常改变，可伴瘙痒或疼痛;（4）腹泻:每日大便次数大于3次(不含3次）；（5)黄疸：皮肤、巩膜等组织的颜色黄染，异常发黄；（6）红眼:眼睛红、肿、热、痛等结膜充血症状;（7）其它症状：直接用文字注明，录入时根据标注文字在系统中勾选相应的症状名称即可;（8）诊断结果:必须根据医院给出的明确诊断填写。
中小学校晨(午）检工作要点及填表说明
一、每天早自习或第一节课、下午第一节课前各班班主任应对学生的精神状态和健康状况进行晨、午检，保证晨、午检时间专时专用。
二、需要登记在此表上的学生:（1）当日因病缺课1课时以上（含1课时)的学生；（2）带病（或发生症状）上课的学生。晨午检中发现的带病上课学生，在晨午检后离校或缺课1学时及以上者，应记录缺课天数。连续缺课或发病的学生,每天应连续登记.
三、晨、午检内容包括当日学生出勤状况以及全体学生在上次晨午检后至当天一段时间内的健康状况,重点关注传染病相关症状的发生情况.教师应通过观察、询问等手段，重点观察、询问学生中有无发热（≥37。5℃)、腹泻、皮疹、结膜充血、皮肤黄疸等症状发生；调查了解学生缺勤原因及因病缺勤所发生的症状和确诊疾病等信息.
四、询问法参考内容：①昨晚是否发烧？是否测量体温，多少度？今早是否测体温，多少度？②身上是否有红点、疙瘩、水疱?③有无嗓子疼、咳嗽、流鼻涕、腹泻、呕吐、头痛、肚子痛等症状？④去医院看病了吗？医生告诉您得了什么病？
五、观察法参考内容：①学生的精神面貌：面色苍白或异常发黄、精神不振等，如发现异常情况不能定夺，应及时送校医室、由校医（保健教师）做出判断和处置;②对疑似患病的学生可摸摸额头,如感觉发烧及时送到校医室、由校医(保健教师）处置;③询问时反映身上有红疹、水疱症状的，可进一步查看,发现问题或有疑问及时将学生送到校医院、卫生室。
六、主要症状:在相应症状下方的方格内画“√”，发热学生需填写具体体温值.表中未体现的症状如实填写在“其他”栏中，字迹应清晰可辨。
七、发病日期：是指首次出现症状的日期。
八、就诊信息:包括就诊日期、就诊医院和诊断结果，截止到当日晨检时的就诊信息。如尚未就诊,则不用填写;连续多日登记的只需填写一次就诊信息。如就诊多次且诊断结果有变化，则应填写最新的诊断结果.
九、诊断结果：指由医疗机构做出的明确诊断结果。在相应疾病名称下方划“√”即可，对于表中未列出的其他疾病，应用清晰的文字注明,字迹工整,易于辨认。
1.1.2 晨午检信息周汇总表
中小学校晨午检信息周汇总表
学校名称：汇总日期范围：至(第周)
日期
星期
因病缺课人数
因病缺课人天数
传染病病例数
症状发生人数
发现疫情数量
发热
头痛
咳嗽
腹痛
皮疹

发现起数
核实起数
上报起数

合计

填表人（签字）:填表日期:
1.1.3 学校传染病登记本
学校传染病登记本
编
号
初报/订正
患者姓名
班级
性别
年龄
教师/学生
疾病名称
病例分类
家长姓名
现住址
联系电话
（1)
（2）
（3）
（4)
（5)
（6）
（7）
（8）
(9)
(10）
（11）
（12）

学校传染病登记本
发病日期
诊断时间
诊断医院
缺勤/缺课
日期
复课日期
复课检诊
休/退学
转归
死亡日期
备注
（13）
（14）
(15）
(16)
（17）
（18）
(19）
（20)
(21）
（22）

1.1.4 传染病疫情报告单
学校传染病疫情信息报告单
学校名称（公章):

疫情发现方式:
□晨检 □午检 □学生/家长报告 □体检
其他方式：
报告类别：
o 出现多人患病且有相似症状（发热、皮疹、腹泻、黄疸、结膜出血等)
o 传染病病例或疑似传染病病例
o 不明原因的高热、呼吸急促、剧烈呕吐、腹泻等症状
o 群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件
病例信息（不足可另附页面）
序号
姓名
班级
性别
年龄
主要症状
诊断结果
诊断医院
发病日期
离校日期
1

2

3

4

5

6

7

8

9

目前已采取的措施:
以上信息已于□□□□年□□月□□日□□时向 报告。
疫情报告人（签字）： 联系电话：
注：依据《学校和托幼机构传染病疫情报告工作规范（试行）》的要求，学校发生以下四种情形需向属地疾病预防控制机构报告，同时向属地教育行政部门报告（或保健所）：
①同一宿舍或者同一班级，1天内有3例或者连续3天内有多个学生(5例以上）患病，并有相似症状(如发热、皮疹、腹泻、呕吐、黄疸等)或共同用餐、饮水史时，应24小时内报告；②发现传染病或疑似传染病病人,应立即报告;③个别学生出现不明原因的高热、呼吸急促或剧烈呕吐、腹泻等症状，应24小时内报告；④发生群体性不明原因疾病或者其它突发公共卫生事件,应24小时内报告。
1.1.5 传染病疫情报告反馈单
学校传染病疫情信息报告反馈单
单位名称（公章）：

接报时间：
□□□□年□□月□□日□□时
疫情核实方式：
□电话询问 □现场调查
其他方式：
1。 是否已经明确哪种传染病?□是□否

2。 病例间有无时间/空间聚集性？□是□否

3。 病例发病前有无共同接触史?□是 □否

4。 是否有重症(如住院)或死亡病例？□是 □否

5。 周边社区或学校是否有类似病例出现?□是 □否

6。 是否进行快速风险评估(有条件的地区自愿开展）：
□立即开展快速风险评估(问题2—5中有一项为“是",即可启动快速风险评估程序）
□跟踪了解事态进展,必要时启动快速风险评估
□暂无评估的必要
7。 快速风险评估结果（开展评估的填写)：
风险水平:
□极低 □低 □中等 □高 □极高
发生概率：
□极低 □低 □中等 □高
风险影响：
□极低 □低 □中等 □高 □极高
可信度：
□好□满意□不满意
8。 建议采取措施

填表人(签字)反馈时间:□□□□年□□月□□日□□时

1.1.6 儿童免疫规划疫苗接种情况登记表
县(区)：　学校名称: 班级： 填表人： 填表日期：
是否需要补种
姓名
建证省份
出生日期
户籍
性别
是否有证
卡介苗
乙肝
脊灰
百白破
白破
麻疹/麻风
麻风腮
A群流脑
流脑A+C
乙脑
甲肝
1
2
3

1
2
3
4
1
2
3
4
1
2
1
2
1
2
1
2
1
2

1.1.7 复课检诊通知
复课检诊通知存根
兹有年级班学生
患已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。
卫生院公卫办
年 月 日
复课检诊通知存根
兹有年级班学生
患已痊愈，经医院证明及本室检诊，准予复课。
卫生院公卫办
年 月 日
复课检诊通知
兹有年级班学生
患已痊愈,经医院证明及本室检诊，准予复课.
卫生院公卫办
年 月 日
复课检诊通知
兹有年级班学生
患已痊愈,经医院证明及本室检诊，准予复课。
卫生院公卫办
年 月 日
1.1.8 儿童疫苗补种通知单
儿童疫苗补种通知单存根
编号
姓名: 性别： 班级：
补种疫苗名称:
家长签字： 日期：
学校骑缝章
儿童疫苗补种通知单
编号
家长：
经查验预防接种记录，发现您的孩子漏种以下疫苗,请您在□□□□年□□月□□日之前带孩子及预防接种证到进行补种。补种后将接种证交回学校,进行复验。
卡介苗
乙肝疫苗
脊灰疫苗
百白破疫苗
白破疫苗

麻风腮疫苗
A群流脑疫苗
A+C流脑疫苗
乙脑疫苗
甲肝疫苗

空格中填写需补种的剂次数
学校盖章：
年月日
（注：此通知单由预防接种单位留存）

1.1.9 儿童免疫规划疫苗补种情况汇总表
儿童免疫规划疫苗补种情况汇总表
县（区）:学校名称: 接种单位：
填表人： 填表日期： 学段： □小学□初中

入学人数
查验人数
接种证
乙肝
脊灰
百白破
白破
麻风腮
A群流脑
A+C流脑
乙脑
甲肝
水痘
应补
实补
应补
实补
应补
实补
应补
实补
应补
实补
应补
实补
应补
实补
应补
实补
应补
实补
应补
实补
应补
实补
本地户籍

外地户籍

填表说明:如为一贯制学校，则小学和初中分别统计,各填写一张表。空格中填写接种剂次数.