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卫生监督现场笔录模板

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当事人：（地址： 联系电话： 法定代表人/负责人姓名： 性别： 民族： 职务： ）
检查机关：XXX卫生局
检查时间： 年 月 日 时 分至 时 分
检查地点：
卫生监督员出示证件后检查，检查记录：
XXX卫生局卫生监督员XX和XX（执法证件号码：XX、XX）来到XX医院，出示执法证件，说明来意，并在该院院长XX的陪同下，对该院执业情况进行现场检查，情况如下：
1.该院持有XX卫生局核发的《医疗机构执业许可证》，法定代表人： ；地址： ；有效期限自 年 月 日至 年 月 日；为非营利性医疗机构。核准有内科、普通外科、妇科、儿科及医学影像科等诊疗科目。（详见《医疗机构执业许可证》复印件）
2.该院持有XX卫生局核发的《放射诊疗许可证》。
3.该院持有XX卫生局核发的《母婴保健技术服务执业许可证》。
4.现场检查该院科室挂牌设置情况：
5.现场在该院药房抽查X年X月X日至X月X日的《XX处方笺》共X份。
6.现场在该院X楼X科抽查XX（住院号：XX）等X名患者的运行病历共X份。在该院病案室抽查XX（住院号：）等X名患者的住院病历共X份。
7.现场从该院在岗人员、人流手术登记本、处方及病历中抽查XX等X名医师，XX等X名护士的相关执业资质，该院均能现场提供上述X名医疗卫生技术
人员的执业资质证件（详见《医疗机构人员登记表》）。
8.现场复印了XX的《XX》共X份，并加盖“XX医院”印章。
9.现场使用《证据先行登记保存决定书》调取XX共X份。
（以下空白）
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