报验表格新版.doc

附录A
（规范性附录）
承包单位用表

A.1 表SH/T3903—A.1~A.14给出了施工阶段监理工作承包单位用表格式，表号与名称：
------SH/T 3903－A.1 工程开工/复工报审表
------SH/T 3903－A.2 施工组织设计（方案）报审表
------SH/T 3903－A.3 分包单位资格报审表
------SH/T 3903－A.4 报验申请表
------SH/T 3903－A.5 工程款支付申请表
------SH/T 3903－A.6 监理工程师告知回复单
------SH/T 3903－A.7 工程临时延期申请表
------SH/T 3903－A.8 费用索赔申请表
------SH/T 3903－A.9 工程材料/构配件/设备报审表
------SH/T 3903－A.10 工程竣工报验单
------SH/T 3903－A.11 施工进度计划报审表
------SH/T 3903－A.12 工程质量事故解决方案报审表
------SH/T 3903－A.13 重要施工设备进场报审表
------SH/T 3903－A.14 单机试车申请表
------SH/T 3903－A.补1 不符合项整改回复单

SH/T 3903-A.1
工程开工/复工报审表
工程名称：
编号：

致 （监理单位）

我单位承担的 工程，已完毕了以下各项工作，具有了□开工/□复工条件，特此申请施工，请核查并签发□开工/□复工指令。

附：
1 开工报告；

2 证明文献。

承包单位（章）
项目经理

日 期
总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.2
施工组织设计（方案）报审表
工程名称：
编号：

致 （监理单位）

我方已根据施工承包协议的有关规定完毕了 工程施工组织设计（方案）的编制，并经我单位技术负责人审查批准，请予以审查。
附：
□施工组织设计/□施工方案。

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
专业监理工程师审查意见 ：

专业监理工程师

日 期

总监理工程师审核意见 ：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.3
分包单位资格报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

经考察，我方认为拟选择的 （分包单位）具有承担下列工程的施工资质和施工能力，可以保证本工程项目按协议的规定进行施工。分包后，我方仍承担承包协议的所有责任。请予以审查和批准。
附：
1 分包单位资质材料；
2 分包单位业绩材料。

分包工程名称（部位）
工程数量
拟分包工程协议额
分包工程占所有工程

合 计

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
专业监理工程师审查意见：

专业监理工程师

日 期

总监理工程师审核意见：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.4
报验申请表
工程名称：东北油气分公司井控车间建设工程

编号：

致 中石化华北石油工程咸阳三普油田服务有限公司 （单位）

我单位已完毕 井控车间试压坑的底板、排水沟、管沟、电沟、剪力墙（净高的-4米处）模板支护 工作，经自检合格,现报上该工程报验申请表，请予以审查和验收。

附：按照图纸及规范施工

申请人： 张兆东

承包单位（章） 吉林省同源建筑安装有限公司 日 期 2023-7-26

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

监理单位审查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.5
工程款支付申请
工程名称 ：东北油气分公司井控车间建设工程

编号 ： 001

致 中石化华北石油工程咸阳三普油田服务有限公司

我方已完毕了 井控车间土建部分75% 工作，按施工承包协议的规定，施工单位应在 2023年 8 月 20 日前支付该项工程款共（大写） 陆拾万元整 （小写 600，000.00元 ），现报上 东北油气分公司井控车间建设 工程付款申请表，请予以审查并开具工程款支付证书。

附件：
1 工程量清单；

2 计算方法。

项目经理

承包单位(章) 日 期 2023-8-13

SH/T 3903-A.6
监理工程师告知回复单
工程名称 ：

编号 ：

致 （监理单位）

我方接到编号为 的监理工程师告知后，已按规定完毕了 工作，现报上，请予以复查。
具体内容：

承包单位（章）
项目经理

日 期
总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

监理单位复查意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.7
工程临时延期申请表
工程名称 ：

编号 ：

致 （监理单位）

根据承包协议条款 条的规定，由于 因素，我方申请工程延期，请予以批准。
协议交工日期：
申请延长交工日期：
附件：
1 工程延期的依据及工期计算：

2 证明材料 。

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

SH/T 3903-A.8
费用索赔申请表
工程名称 ：

编号 ：

致 （监理单位）

根据承包协议条款 条的规定，由于 的因素，我方规定索赔金额（大写） ，请予以批准。
索赔的具体理由及通过 ：

索赔金额的计算：

附：
证明材料

总承包单位审查意见:

项

总承包单位(章)
目经理

日 期

SH/T 3903-A.9
工程材料/构配件/设备报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

我方于 年 月 日进场的工程□材料/□构配件/□设备数量如下（见附件）。现将质量证明文献及自检结果报上，拟用于下述部位： ， 请予以审核。
附件：
1 数量清单 ；
2 质量证明文献 ；
3 自检结果 。

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见：
经检查上述工程□材料/□构配件/□设备，□符合/□不符合设计文献和规范的规定，□准许/□不准许进场，□批准/□不批准使用于拟定部位。

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.10
工程竣工报验单
工程名称 ：

编号 ：

致 （监理单位）

我方已按协议规定完毕了 工程，经自检合格，请予以检查和验收。

附：

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见：
经初步验收，该工程：
1 □符合/□不符合我国现行法律、法规规定；
2 □符合/□不符合我国现行工程建设标准；
3 □符合/□不符合设计文献要
4 □符合/□不符合施工协议规定。
综上所述，该工程初步验收□合格/□不合格，□可以/□不可以组织正式验收。

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.11
施工进度计划报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

我方已根据承包协议的有关规定编制完毕了 年 月 日 至 年 月 日的：
1 □工程施工总进度计划；
2 □工程施工月进度计划；
3 □工程施工周进度计划；
4 计划 。
并经我单位技术负责人审查批准，现报上，请予以审查。我们将严格按审查通过的进度计划组织施工。

附：
图表、说明书共 页。

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
审查意见 ：
□批准此进度计划。
□不批准此进度计划，请按以下规定修改再报：

专业监理工程师

日 期

审核意见 ：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.12
工程质量事故解决方案报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

年 月 日 在 （工程部位）发生 工程质量事故，已于 月 日发出工程质量事故报告（编号： ），经我方组织对该质量事故进行具体调查、分析和研究，现将详情及解决方案报上，请审查。
附：
事故详情及解决方案

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期

审核意见：
□批准此事故解决方案。
□不批准此事故解决方案，修改后再报。
□按以下意见修改后执行：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.13
重要施工设备进场报审表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

我方承担的工程，按协议规定的重要施工设备、机具及检测设备、工具拟进场，并经自检合格，请查验。

附：

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审查意见：
经检查上述施工设备、机具及检测设备、工具，□符合/□不符合施工组织设计文献和相关规定，□准许/□不准许进场。
不准许进场因素如下：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-A.14
单机试车申请表
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

我方已按协议规定完毕了 试车准备工作，经自检合格，请予以检查，并准予试车。
附：

承包单位（章）

项目经理

日 期

总承包单位审查意见:

项目经理

总承包单位(章) 日 期
监理单位审核意见：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T3903-A补1
不符合项整改回复单
工程名称：

编号：

致： （监理机构）

我方接到编号为 的不符合项告知后，已按规定完毕了整改工作， 特此上报，请予以验收。
整改具体情况（采用的整改措施、整改自查情况）：

负责人：
承包商（章）： 日 期：
复查意见：

复查结论： □ 批准验收 □ 继续整改
总/专业监理工程师：
项目监理机构： 日 期：

附录B
（规范性附录）
监理单位用表

B.1 表SH/T3903—B.1~B.8给出了段监理单位用表格式，表号与名称：
-----SH/T 3903－B.1 监理工程师告知单；
-----SH/T 3903－B.2 工程暂停令；
-----SH/T 3903－B.3 工程款支付证书；
-----SH/T 3903－B.4 工程临时延期审批表；
-----SH/T 3903－B.5 工程最终延期审批表；
-----SH/T 3903－B.6 费用索赔审批表；
-----SH/T 3903－B.7 监理备忘录；
-----SH/T 3903－B.8 监理日记。
B.2 表SH/T3903—B.9.1~B.9.6给出了段监理月报用表格式，编号与名称
-----SH/T 3903－B.9.1 监理月报封面；
-----SH/T 3903－B.9.2 月工程情况概要；
-----SH/T 3903－B.9.3 月工程质量控制情况评析；
-----SH/T 3903－B.9.4 月工程进度控制情况评析；
-----SH/T 3903－B.9.5 月HSE管理情况评析；
-----SH/T 3903－B.9.6 月工程费用控制情况评析。

SH/T 3903-B.1
监理工程师告知单
工程名称：

编号：

致 （承包单位）

事由：

内容：

项目监理机构

总/专业监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.2
工程暂停令
工程名称：

编号：

致 （承包单位）

由于 因素，现告知你方必须于 年 月 日 时起，对本工程 的部位（工作）实行暂停施工，并按下述规定做好各项工作：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.3
工程款支付证书
工程名称：

编号：

致 （建设单位）

根据承包协议的规定，经审核承包单位的付款申请和报表，并扣除有关款项，批准本期支付工程款共（大写） （小写： ）。请按协议规定及时付款。
其中：
1 承包单位申报款为：
2 经审核承包单位应得款为：
3 本期应扣款为：
4 本期应付款为：

附件：
1 承包单位的工程付款申请表及附件；
2 项目监理机构审查记录 。

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.4
工程临时延期审批表
工程名称：

编号：

致 （承包单位）

根据承包协议条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：
□ 暂时批准工期延长 日历天。使交工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
□不批准延长工期，请按约定交工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.5
工程最终延期审批表
工程名称：

编号：

致 （承包单位）

根据施工协议条款 条的规定，我方对你方提出的 工程延期申请（第 号）规定延长工期 日历天的规定，通过审核评估：

□最终批准工期延长 日历天。使交工日期（涉及已指令延长的工期）从本来的 年 月 日延迟到 年 月 日。请你方执行。
.
□不批准延长工期，请按约定交工日期组织施工。

说明：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.6
费用索赔审批表
工程名称 ：

编号 ：

致 （承包单位）

根据承包协议条款 条的规定，你方提出的 费用索赔申请（第 号），索赔（大写） ，经我方审核评估：

□不批准此项索赔。
□批准此项索赔，金额为（大写） 。
理由：

索赔金额的计算：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.7
监理备忘录
工程名称 ：

编号 ：

致

抄报：

抄送：

项目监理机构

总监理工程师

日 期

SH/T 3903-B.8
监 理 日 志
工程名称 :

编号 ：
年 月 日
天 气

气 温
最高 ℃
最低 ℃
施工承包方当天施工内容 ：

监理人员当天工作内容、发现问题及解决结果：

其他事宜：

监理工程师/监理员

SH/T 3903-B.9.1
封 面
工程名称：

编号 ：

监 理 月 报

第 期

年 月

项目监理机构

总监理工程师

编 制 人

日 期

SH/T 3903-B.9.2
月工程情况概要
工程名称 ：

编号：
相关情况登记
协议编号

本月日历天

天
工程变更

份
实际工作日

天
监理告知单

份
建设单位指令

份
监理备忘录

份
监理联系单

份
专题会议纪要

份
例会会议纪要

份
本月工程情况综述 ：

SH/T 3903-B.9.3
月工程质量控制情况评析
工程名称：

编号：
本月质量控制情况登记
本月共检项目项数

项
共检项目不合格项

项
本月抽查实验次数

次
实验结果不合格次数

次
本月检查分项工程
项：其中合格 项
本月焊接质量
拍片总数 ，合格片数 ，
一次合格率 ％

工程质量情况简析（文字或图表）

下月工程质量重点和目的

SH/T 3903-B.9.4
月工程进度控制情况评析
工程名称 ：

编号 ：
本月工程进度情况简析（文字、图表）

下月工程进度情况预计和目的

SH/T 3903-B.9.5
月HSE管理情况评析
工程名称 ：

编号：
本月HSE管理情况
至本月底安全生产连续 天
本月发生安全事故 起
其 他：

本月HSE管理情况简析（文字、图表）

下月HSE管理情况预计和目的

SH/T 3903-B.9.6
月工程费用控制情况评析
工程名称 ：

编号：
本月工程费用情况
本月实际完毕金额

万元
累计完毕金额占总预算金额
本月扣除预付款

万元
累计扣除预付款占总预付款 ％
本月监理批准付款

万元
累计批准付款额

万元
本月发生批准索赔

万元
累计发生索赔额

万元

本月工程费用控制情况简析（文字或图表）

预计下月工程发生费用

附录C
（规范性附录）
监理单位用表

表SH/T3903—C.1、表SH/T3903—C.2给出了监理工作各方用表格式，表号与名称：
------SH/T 3903－C.1 监理工作联系单
------SH/T 3903－C.2 工程变更单

SH/T 3903-C.1
监理工作联系单
工程名称：

编号：
致 :中国石化工程建设公司(SEI)
事由:

事由
事由：

内容：
我监理部于2023年9月24日电话与贵公司陈总联系：规定按：中石化天然气分公司山东LNG项目“项目管理手册”中（第六章 进度计划控制程序）的规定报计划。陈总答复：“在“第一次工地例会”业主给监理单位授权后，监理单位才干对EPC的计划提出规定”。
2023年10月20日下午 韩总率领进度工程师、费用工程师、信控员到监理部就有关月计划、周计划等内容进行交流，就计划上报监理部时间由监理方计划控制工程师告知，但贵单位没有

单位：
负责人

日 期

SH/T 3903-C.2
工程变更单
工程名称：

编号：

致 （监理单位）

由于 因素，兹提出 工程变更（内容见附件），请予以审批。

附：

提出单位

代 表 人

日 期

一致意见：

建设单位代表（签字）

设计单位代表（签字）

项目监理机构代表（签字）

承包单位代表（签字）

日期

日期

日期

日期