留置导尿管评估及记录表.doc

留置导尿管评估及登记表

患者姓名

住院号

留置尿管日期：

年
月

日 拔管日期：
年

月
日
共计 日

插管类型：□乳胶导尿管
□橡胶导尿管
□膀胱造瘘导尿
□抗返流导尿管

□其他

集尿袋类型：□普通集尿袋

□精密集尿袋

评估

留置尿管的

评估

留置尿管的

必要性

必要性

日期

评估人

日期

评估人

（月日）

是

否

（月日）

是
否

置管操作者： 主管医生： 责任护士：

填表说明：

1、凡使用留置导尿管的患者均需填写本表。泌尿外科、ICU 为重点科室。

2、从留置尿管第 3 天开始评估，符合项目打“√”，不符合打“×”。