神经内科护理常规.doc

神经系统 神经系统疾病病人常见症状体征的护理【头痛】(一) 概述头痛(headache)为临床常见的症状,各种原因刺激颅内外的疼痛敏感结构都可引起头痛.颅内的血管、神经和脑膜以及颅外的骨膜、血管、头皮、颈肌、韧带等均属头痛的敏感结构。这些敏感结构受挤压、牵拉、移位、炎症、血管的扩张与痉挛、肌肉的紧张性收缩等均可引起头痛。头痛的主要分类如下:1偏头痛偏头痛主要是由颅内外血管收缩与舒张功能障碍引起,多为一侧颞部搏动性头痛,亦可为双侧头痛或由一侧头痛开始发展为双侧头痛，伴恶心呕吐，反复发作.典型偏头痛在头痛发作前先有视觉症状，表现为视物模糊、眼前闪光、暗点，甚至有的病人可描述为眼前出现锯齿状视物缺损等视觉先兆，但多数偏头痛并无先兆.在安静休息、睡眠后或服用止痛药物后头痛可缓解，但常反复发作,病人多有偏头痛家族史。2高颅压性头痛颅内肿瘤、血肿、脓肿、囊肿等占位性病变可使颅内压力增高，刺激、挤压颅内血管、神经及脑膜等疼痛敏感结构而出现头痛，头痛常为持续性的整个头部胀痛,阵发性加剧,伴有喷射状呕吐及视力障碍。 3颅外局部因素所致头痛此种头痛可以是急性发作,也可为慢性持续性头痛.常见的局部因素有:(1） 眼源性头痛：由青光眼、虹膜炎、视神经炎、眶内肿瘤、屈光不正等眼部疾患引起头痛。常位于眼眶周围及前额，一旦眼部疾病治愈，头痛也将会得到缓解.(2） 耳源性头痛：急性中耳炎、外耳道的疖肿、乳突炎等耳源性疾病都会引起头痛。多表现为单侧颞部持续性或搏动性头痛，常伴有乳突的压痛。(3 ）鼻源性头痛：由鼻窦炎症引起前额头痛，多伴有发热、鼻腔脓性分泌物等。4紧张性头痛紧张性头痛亦称神经性或精神性头痛，无固定部位，多表现为持续性闷痛、胀痛，常伴有心悸、失眠、多梦、多虑、紧张等症状。（二） 护理1护理评估（1) 病史1) 了解头痛的部位、性质和程度：询问是全头痛还是局部头痛;是搏动性头痛还是胀痛、钻痛、钝痛、触痛、撕裂痛或紧箍痛；是轻微痛、剧烈痛还是无法忍受的疼痛。如偏头痛常描述为双侧颞部的搏动性疼痛，紧张性头痛表现为双侧枕部或全头部的紧缩性或压迫性疼痛,颅内占位病变表现为钝痛。2） 头痛的规律:询问头痛发病的急缓，是持续性还是发作性，起始与持续时间，发作频率，激发、加重或缓解的因素，与季节、气候、体位、饮食、情绪、睡眠、疲劳以及与脑脊液压力暂时性升高(咳嗽、喷嚏、屏气、用力、排便）等的关系。新近发生的与以往不同的头痛很可能为严重疾病的信号，如突起的剧烈头痛可能提示蛛网膜下腔出血；持续性、进行性加重的头痛寸能为颅内占位性疾病所致的颅内高压症。低颅压性头痛常与体位有明显关系，如立位时出现或加重，卧位时减轻或消失. 3) 有无先兆及伴发症状：如头晕、恶心、呕吐、面色苍白、潮红、视物不清、闪光、畏光、复视、耳鸣、失语、瘫痪、倦睡、发热、晕厥或昏迷等。典型偏头痛发作常有视觉先兆和伴有恶心、呕吐、畏光,颅内感染所致头痛常伴高热。、4) 既往史与心理一社会状况：询问病人的情绪、睡眠、职业情况以及服药史、头部外伤史、中毒史和家族史，了解头痛对日常生活、工作和社交的影响，病人是否因长期反复头痛而出现恐惧、忧郁或焦虑心理.如大部分偏头痛病人有家族史，紧张性头痛病人因慢性每天头痛常伴失眠、焦虑或抑郁症状。（2） 身体评估：检查意识是否清楚，瞳孔是否等大等圆、对光反射是否灵敏；体温、脉搏、呼吸、血压是否正常；面部表情是否痛苦，精神状态怎样；注意头部是否有外伤伤痕，眼睑是否下垂、有无脑膜刺激征。(3） 实验室及其他检查：脑脊液检查有无压力增高，是否为无色透明脑脊液,有无炎性改变；CT或MRI检查有无颅内病灶。2常用护理诊断问题疼痛：头痛与颅内外血管舒缩功能障碍或脑部器质性病变等因素有关.3目标（1) 病人能叙述激发或加重头痛的因素,并能设法避免。（2) 能正确运用缓解头痛的方法，头痛发作的次数减少或程度减轻。4护理措施及依据疼痛：头痛(1） 避免诱因：告知病人可能诱发或加重头痛的因素，如情绪紧张、进食某些食物、饮酒、月经来潮、用力性动作等；保持环境安静、舒适、光线柔和。(2) 指导减轻头痛的方法:如指导病人缓慢深呼吸，听轻音乐、练习气功、生物反馈治疗,引导式想像，冷、热敷以及理疗、按摩、指压止痛法等。（3） 心理疏导：长期反复发作的头痛,病人可能出现焦虑、紧张心理,要理解、同情病人的痛苦，耐心解释、适当诱导，解除其思想顾虑，训练身心放松,鼓励病人树立信心，积极配合治疗。（4） 用药护理:告知止痛药物的作用与不良反应,让病人了解药物依赖性或成瘾性的特点，如大量使用止痛剂，滥用麦角胺咖啡因可致药物依赖。指导病人遵医嘱、正确服药.5评价（1） 病人能说出诱发或加重头痛的因素。（2） 能有效运用减轻头痛的方法，头痛减轻或缓解。【意识障碍】（一） 概述 意识是指机体对自身和周围环境的刺激所做出应答反应的能力.意识的内容为高级神经活动，包括定向力、感知力、注意力、记忆力、思维、情感和行为等。意识障碍(disorders of consciousness)是指人对外界环境刺激缺乏反应的一种精神状态。任何病因引起的大脑皮质、皮质下结构、脑干网状上行激活系统等部位的损害或功能抑制,均可出现意识障碍。临床上通过病人的言语反应、对针刺的痛觉反应、瞳孔光反射、吞咽反射、角膜反射等来判断意识障碍的程度。1以觉醒度改变为主的意识障碍,包括嗜睡、昏睡、浅昏迷、深昏迷。2以意识内容改变为主的意识障碍，包括意识模糊和谵妄状态。急性谵妄状态常见于高热或中毒；慢性谵妄状态多见于慢性乙醇中毒。3特殊类型的意识障碍(1) 去皮层综合征:病人对外界刺激无反应,无自发性言语及有目的动作,能无意识地睁眼闭眼或吞咽动作，瞳孔光反射和角膜反射存在.见于缺氧性脑病、大脑皮质损害较广泛的脑卒中和脑外伤.去皮层强直时呈上肢屈曲，下肢伸直姿势，去大脑强直则为四肢均伸直。（2) 无动性缄默症:又称睁眼昏迷。为脑干上部和丘脑的网状激活系统损害所致，而大脑半球及其传导通路无损害。病人可以注视检查者和周围的人，貌似觉醒，但缄默不语，不能活动。四肢肌张力低,腱反射消失,肌肉松弛，大小便失禁，无病理征。对任何刺激无意识反应，睡眠觉醒周期存在。4脑死亡 指全脑（包括大脑、小脑和脑干）功能的不可逆丧失。表现为意识丧失、呼吸停止、脑干和脑神经反射全部消失，但脊髓反射可以存在。(二） 护理1护理评估（1) 病史：详细了解病人的发病方式及过程；既往健康状况如有无高血压、心脏病、内分泌及代谢疾病病史，有无受凉、感染、外伤或急性中毒,有无癫痫病史；评估病人的家庭背景、家属的精神状态、心理承受能力、对病人的关心程度及对预后的期望。(2) 身体评估 1） 了解有无意识障碍及其类型：观察病人的自发活动和身体姿势，是否有牵扯衣服、自发咀嚼、眨眼或打哈欠，是否有对外界的注视或视觉追随,是否自发改变姿势.2) 判断意识障碍的程度：通过言语、针刺及压迫眶上神经等刺激，检查病人能否回答问题，有无睁眼动作和肢体反应情况。为了较准确地评价意识障碍的程度，国际通用Glgow昏迷评定量表(表10一2）。最高得分为15分，最低得分为3分，分数越低病情。常在8分以上恢复机会较大，7分以下预后较差,35分并伴有脑干反射消失的病人有潜在死亡的危险。 3)全身情况评估:检查瞳孑L是否等大等圆，光反射是否灵敏；观察生命体征变化,尤其注意有无呼吸节律与频率的改变；评估有无肢体瘫痪、头颅外伤；耳、鼻、结膜有无出血或渗液；皮肤有无破损、发绀、出血、水肿、多汗；脑膜刺激征是否阳性。 （3）实验室及其他检查：EEG是否提示脑功能受损，血液生化检查血糖、血脂、电解质及血常规是否正常,头部CT、磁共振检查有无异常发现。2常用护理诊断问题 急性意识障碍 与脑组织受损、功能障碍有关。3目标(1） 病人意识障碍无加重或意识清楚. （2） 不发生长期卧床引起的各种并发症。 4护理措施及依据急性意识障碍（1） 日常生活护理：卧气垫床或按摩床，保持床单整洁、干燥,减少皮肤的机械性刺激,定时给予翻身、拍背，按摩骨突受压处，预防压疮；做好大小便的护理，保持外阴部皮肤清洁，预防尿路感染;注意口腔卫生，不能自口进食者应每天口腔护理23次，防止口腔感染；谵妄躁动者加床栏,必要时作适当的约束，防止坠床和自伤、伤人;慎用热水袋;防止烫伤。(2） 饮食护理：给予高维生素、高热量饮食，补充足够的水分；遵医嘱鼻饲流质者应定时喂食，保证足够的营养供给；喂食前后抬高床头防止食物反流.（3) 保持呼吸道通畅：平卧头侧位或侧卧位，开放气道，取下活动性义齿，及时清除口鼻分泌物和吸痰，防止舌根后坠、窒息、误吸或肺部感染。(4） 病情监测：严密监测并记录生命体征及意识、瞳孔变化，观察有无恶心、呕吐及呕吐物的性状与量,准确记录出入水量，预防消化道出血和脑疝发生。5评价 (1) 病人意识障碍程度减轻或意识清楚。(2） 生活需要得到满足，未出现压疮、感染及营养失调。【言语障碍】(一） 概述 言语障碍（1anguage disorders）可分为失语症和构音障碍。失语症是由于脑损害所致的语言交流能力障碍,构音障碍则是因为神经肌肉的器质性病变，造成发音器官的肌无力及运动不协调所致.1失语症 失语症是由于大脑皮质与语言功能有关的区域受损害所致,是优势大脑半球损害的重要症状之一。根据对病人自发语言、听语理解、口语复述、匹配命名、阅读及书写能力的观察和检查可将失语症分为以下几种类型，其临床特点、伴随症状及病变部位归纳于表10一3。（1） Broca失语：以往称运动性失语或表达性失语,口语表达障碍为其突出的临床特点.系优势半球额下回后部受损所致。病人不能说话，或者只能讲一、二个简单的字，且不流畅，常用错词,自己也知道，对别人的语言能理解;对书写的词语、句子也能理解,但读出来有困难，也不能流利地诵诗、唱歌；多伴有右上肢的轻瘫.(2） Wemicke失语：以往称感觉性失语或听觉性失语。口语理解严重障碍为其突出特点.系优势半球颞上回后部病变引起。病人发音清晰,语言流畅，但内容不正常，如将“帽子”说成“袜子;无听力障碍，却不能理解别人和自己所说的话.在用词方面有错误，严重时说出的话，别人完全听不懂。多同时存在视野缺损。（3) 传导性失语：复述不成比例受损为其最大特点。病变位于优势半球缘上回皮质或深部白质内的弓状纤维。病人口语清晰,能自发讲出语意完整、语法结构正常的句子，且听理解正常;但不能复述出在自发谈话时较易说出的词、句子或以错语复述,多为语音错语，如将“铅笔说成“先北”，自发谈话常因找词困难并有较多的语音错语出现犹豫、中断。命名及朗读中出现明显的语音错语，伴不同程度的书写障碍.（4) 命名性失语：命名性失语又称遗忘性失语。系优势半球颞中回及颞下回后部病变所致.病人不能说出物件的名称及人名，但可说该物件的用途及如何使用,当别人提示物件的名称时，他能辨别是否正确.(5) 完全性失语：又称混合性失语，其特点为所有语言功能均有明显障碍。多见于优势侧大脑半球较大范围病变，如大脑中动脉分布区的大片病灶。口语表达障碍明显，多表现为刻板性语言（只能发出无意义的“吗、吧、嗒”等声音）；听理解、复述、命名、阅读和书均严重障碍，预后差。常伴有偏瘫、偏身感觉障碍。(6) 失写：失写系书写不能，为优势半球额中回后部病变引起。病人无手部肌肉瘫痪，但不能书写或者写出的句子常有遗漏错误,却仍保存抄写能力。单纯的失写较少见，多伴有运动性或感觉性失语。 (7) 失读:失读由优势半球顶叶角回病变引起。病人尽管无失明,但由于对视觉性符号丧失认识能力，故不识文字、词句、图画。失读和失写常有同时存在，因此病人不能阅读，不能自发书写，也不能抄写。 2构音障碍 构音障碍为发音含糊不清而用词正确，与发音清楚用词不正确的失语不同,是一种纯言语障碍，表现为发声困难,发音不清，声音、音调及语速异常。构音障碍由以下病变引起：下运动神经元病变如面瘫可产生唇音障碍;迷走神经和舌下神经的周围性或核性麻痹时发音不清楚、无力，带有鼻音；上运动神经元疾病如急性脑卒中所致一侧皮质脑干束病变只引起暂时的构音障碍；脑性瘫痪、两侧大脑半球病变,如脑卒中、多发性硬化、各种原因所致的假性球麻痹等引起双侧皮质脑干束损害时均产生构音不清；肌肉本身病变如肌营养不良中的面肌麻痹影响发音；,重症肌无力侵犯咽喉部肌肉时可引起构音障碍;锥体外系疾病和小脑病变由于肌张力增高亦出现构音障碍。(二) 护理1护理评估（1） 病史:评估病人的职业、文化水平与语言背景，如出生地、生长地及方言等；以往和目前的语言能力;病人的意识水平、精神状态及行为表现，是否意识清楚、检查配合，有无定向力、注意力、记忆力和计算力等智能障碍；病人的心理状态，观察有无孤独、抑郁、烦躁及自卑情绪。（2) 身体评估：评估言语障碍的程度和残存能力,障碍的类型和可以接受的方法;有无听觉和视觉缺损；j病人是右利手还是左利手，能否自动书写或听写、抄写;病人能否按照检查者指令执行有目的的动作；能否对话、看图说话、跟读、物体命名、唱歌、解释单词或成语的意义等。评估口、咽、喉等发音器官有无肌肉瘫痪及共济运动障碍，.有无面部表情改变、流涎或口腔滞留食物等；（3） 实验室及其他检查：头部CT、MRI检查有无异常，新斯的明试验是否为阳性反应等.2常用护理诊断问题语言沟通障碍 与大脑语言中枢病变或发音器官的神经肌肉受损有关。3目标(1） 病人及家属对沟通障碍表示理解。(2） 病人能最大限度地保持沟通能力,采取有效的沟通方式表达自己的需要。（3） 能配合语言训练，语言功能逐渐恢复正常。4护理措施及依据 语言沟通障碍 （1) 心理护理：病人常因无法表达自己的需要和感情而烦躁、自卑,护士应耐心解释不能说话或说话吐词不清的原因，关心、体贴、尊重病人，避免挫伤其自尊心的言行；鼓励克服羞怯心理，大声说话,当病人进行尝试和获得成功时给予肯定和表扬；鼓励家属、朋友多与病人交谈，并耐心、缓慢、清楚地解释每一个问题，直至病人理解、满意；营造一种和谐.的亲情氛围和轻松、安静的语言交流环境。(2） 沟通方法指导：鼓励病人采取任何方式向医护人员或家属表达自己的需要,可借助卡片、笔、本、图片、表情或手势等提供简单而有效的双向沟通方式。与感觉性失语病人沟通时，应减少外来干扰，除去病人视野中不必要的物品（如关掉收音机或电视），避免病人精神分散，和病人一对一谈话等；对于运动性失语的病人应尽量提出一些简单的问题，让病人回答“是”、“否或点头、摇头示意；与病人沟通时说话速度要慢,应给予足够的时间做出反应；听力障碍的病人可利用实物图片法进行简单的交流，文字书写法适应于有一定文化素质、无书写障碍的病人。 （3） 语言康复训练:脑卒中所致失语症的病人，由卒中单元制定个体化的全面语言康复计划，并组织实施；构音障碍的康复以发音训练为主，遵循由易到难的原则。护士每天深入病房、接触病人的时间最多，可以在专业语言治疗师指导下,协助病人进行床旁训练.具体方法有：1) 肌群运动训练:指进行唇、舌、齿、软腭、咽、喉与颌部肌群运动.包括缩唇、叩齿、伸舌、卷舌、鼓腮二吹气、咳嗽等活动.2） 发音训练i由训练张口诱发唇音（a、o、u）、唇齿音(b、p、m）、舌音，到反复发单音节音（pa、da、ka),当能够完成单音节发音后，让病人复诵简单句，如“早一早上一早上好”。3） 复述训练：复述单词和词汇，可出示与需要复诵内容相一致的图片,让病人每次复述35遍,轮回训练，巩固效果。4） 命名训练：让病人指出常用物品的名称及说出家人的姓名等。5） 刺激法训练：采用病人所熟悉的、常用的、有意义的内容进行刺激，要求语速、语调和词汇长短调整合适；刺激后应诱导而不是强迫病人应答;多次反复给予刺激，且不宜过早纠正错误；可利用相关刺激和环境刺激法等，如听语指图、指物、指字.语言康复训练是一个由少到多、由易到难、由简单到复杂的过程,训练效果很大程度上取决于病人的配合和参与.因此，训练过程中应根据病情轻重及病人情绪状态，循序渐进地惠安训练，切忌复杂化、多样化,避免产生疲劳感、注意力不集中、厌烦或失望情绪,使其能体会到成功的乐趣，循序渐进坚持训练。5、评价（1) 病人能有效表达自己的基本需要和情感，情绪稳定,自信心增强。(2） 能满意地使用文字、表情或手势等交流方式进行有效沟通。（3） 能积极参与和配合语言训练，口语表达、理解、阅读及书写能力逐步增强。【感觉障碍】（一） 概述感觉是指各种形式的刺激作用于人体各种感觉器后在人脑中的直接反映。感觉障碍（sensation disorders）指机体对各种形式刺激(如痛、温度、触、压、位置、振动等)无感知、感知减退或异常的一组综合征.解剖学上将感觉分为内脏感觉(由自主神经支配）、特殊感觉（包括视、听、嗅和味觉,由脑神经支配)和一般感觉。一般感觉由浅感觉(痛、温度及触觉）、深感觉(运动觉、位置觉和振动觉）和复合感觉（实体觉、图形觉及两点辨别觉等）所组成。1感觉障碍的临床表现临床上将感觉障碍分为抑制性症状和刺激性症状两大类。(1） 抑制性症状：感觉传导通路受到破坏或功能受到抑制时，出现感觉缺失或感觉减退。在同一部位各种感觉都缺失，为完全性感觉缺失。若在同一部位仅有某种感觉障碍，而其他感觉保存者，称分离性感觉障碍。（2) 刺激性症状：感觉传导通路受刺激或兴奋性增高时出现刺激性症状.常见的刺激性症状有以下几种表现：1) 感觉过敏：感觉过敏指轻微刺激引起强烈的感觉,如用针轻刺皮肤引起强烈的疼痛感受，此为检查时的刺激与传导通路上的兴奋性病灶产生的刺激总和所引起。2） 感觉过度：多发生在感觉障碍的基础上,感觉的刺激阈增高,反应剧烈、时间延长.当刺激达到阈值时，经一潜伏期，可产生一种强烈的、定位不明确的不适感,病人不能正确指出刺激的部位、刺激的性质与强度，且可有刺激点向四周扩散之感，持续一段时间后才消失。 3 ) 感觉异常：没有外界任何刺激而出现的感觉，常见的感觉异常有:麻木感、痒感发重感、针刺感、蚁行感、电击感、紧束感、冷热感、肿胀感等。感觉异常出现的范围也有定位的价值。 4) 感觉倒错：指热觉刺激引起冷觉感,非疼痛刺激而出现疼痛感觉。 5） 疼痛：疼痛为临床上最常见的症状，可分为以下几种：局部疼痛：指病变部位的局限性疼痛.放射性疼痛:系神经干、神经根或中枢神经受病变刺激时，疼痛不仅发生于刺激局部，而且可扩展到受累感觉神经的支配区，如周围神经损害、脊髓后根受肿瘤或椎间盘脱出压迫引起的痛性麻木。扩散性疼痛：由一个神经分支疼痛扩散到另一个神经分支而产生的疼痛。例如:当三叉神经某一支受到刺激时，疼痛会扩散到其他分支。手指远端的攫伤，疼痛扩散到整个上肢,甚至扩散到枕颈部。灼性神经痛：为一种烧灼样剧烈疼痛，迫使病人用冷水浸湿患肢，多见于正中神经和坐骨神经受损后.牵涉性疼痛：也可看成为一种扩散性疼痛，内脏有疾病时，在与罹病内脏相当的脊髓段所支配的体表部分出现感觉过敏。区，有压痛点或疼痛。这是由于内脏和皮肤的传人纤维都是汇聚到脊髓后角神经元,当内脏有病变时，内脏的疼痛性冲动便扩散到相应节段的体表。临床上多见于心绞痛时引起左胸及左上肢内侧疼痛；肝胆病变可引起右肩痛;肾脏疾病引起腰痛;小肠病变引起脐周痛；五官疾病可引起头痛等。 2感觉障碍的定位诊断 不同部位的损害产生不同类型的感觉障碍,典型的感觉障碍;的类型具有特殊的定位诊断价值(图106).（1） 末梢型感觉障碍:表现为袜子或手套型痛觉、温度觉、触觉减退，见于多发生性周围神经病。(2） 节段型感觉障碍：脊髓某些节段的神经根病变可产生受累节段的感觉缺失;脊髓空洞症导致的节段性痛觉缺失、触觉存在，称为分离性感觉障碍。（3) 传导束型感觉障碍:感觉传导束损害时出现受损以下部位的感觉障碍,其性质可为感觉缺失（内囊病变的偏身感觉缺失或减退，脊髓横贯性损害的截瘫型或四瘫型感觉缺失或减退)，感觉分离(脊髓半切综合征）.（4） 交叉型感觉障碍：脑干病变为交叉型感觉障碍，如延髓外侧或脑桥病变时，常出现病变同侧的面部和对侧肢体的感觉缺失或减退。（5) 皮质型感觉障碍：中央后回及旁中央小叶附近为大脑皮质的感觉中枢，支配躯体感觉与大脑皮质部位的关系类似倒置的人体形状，自上而下依次为足、小腿、大腿、躯干、手臂、面、口.病变损害某一部分，常产生对侧上肢或下肢分布的感觉障碍，称为单肢感觉缺失。皮质型感觉障碍的特点为精细性感觉障碍(形体觉、两点辨别觉、定位觉、图形觉）。(二) 护理1护理评估（1) 病史：评估病人的意识状态与精神状况，注意有无认知、情感或意识行为方面的异常；有无智能障碍，是否疲劳或注意力不集中；了解感觉障碍出现的时间、发展的过程、传播的方式、加重或缓解的因素，是否有麻木感、冷热感、潮湿感、重压感、针刺感、震动感或自发疼痛;病人是否因感觉异常而烦闷、忧虑或失眠。（2） 身体评估 1） 浅感觉检查： 痛觉：用大头针轻刺皮肤，询问是否疼痛；触觉：用棉签或软纸片轻触皮肤，询问有无感觉；温度觉用装冷水（O10C)和热水(4050C）的玻璃试管，分别轻触皮肤,辨别冷热感.2) 深感觉检查: 运动觉：检查时嘱病人闭目，检查者用手指轻轻夹住病人手指或脚趾两侧，上下移动5。左右，让病人辨别是“向上还是“向下移动。位置觉:病人闭目，检查者将其肢体摆成某一姿势，让病人描述该姿势或用对侧肢体模仿。振动觉:将C1 28 Hz音叉柄置于手指、足趾及骨隆突处,如桡尺骨茎突、鹰嘴、锁骨、膝、内外踝等处,询问有无振动感和持续时间，并进行两侧对比.3) 复合感觉检查：检查时嘱病人闭目。定位觉：用手指或棉签轻触病人皮肤后，让其指出受触的部位口图形觉:用竹签在病人的皮肤上画各种简单图形，如圆形、方形、三角形等请病人说出所画图形。两点辨别觉：用分开一定距离的钝双脚规接触皮肤，当病人感觉为两点时再缩小间距，直至感觉为一点止，正常身体各处能够辨别的两点问最小距离不同，指尖为24mm、手背23ram、躯干67ram.实体觉：将病人熟悉的常用物体，如钢笔、钥匙、纽扣、硬币、手表等放在病人手中让其触摸或感受后说出物体的大小、形状和名称。 4） 全身评估：评估病人感觉障碍的部位、类型、范围及性质；检查有无肢体运动障碍及类型，肌力情况如何；观察病人的全身情况及伴随症状，注意相应区域的皮肤颜色、毛发分布，有无烫伤或外伤疤痕、皮疹、出汗等。如肢体末梢型感觉障碍为周围性神经病，部分肢体或躯干分布区域受累提示一个神经或神经根损害,半球病变可伴失语和视野缺损，脑干病变可伴构音障碍、眩晕和共济失调等.（3) 实验室及其他检查:EMG、诱发电位及MRI检查有无异常，可以帮助诊断.2常用护理诊断问题 感知紊乱与脑、脊髓病变及周围神经受损有关。3目标 （1） 病人能适应感觉障碍的状态.（2） 感觉障碍减轻或逐渐消失.（3） 生活需要得到满足,不发生损伤等并发症.4护理措施及依据 感知紊乱 (1） 日常生活护理：保持床单整洁、干燥、无渣屑,防止感觉障碍的身体部位受压或机械性刺激.避免高温或过冷刺激，慎用热水袋或冰袋，防止烫伤、冻伤。肢体保暖需用热水袋时,应外包毛巾，水温不宜超过50，且每30分钟查看、更换1次部位，对感觉过敏的病人尽量避免不必要的刺激. (2) 心理护理:感觉障碍常常使病人缺乏正确的判断而产生紧张、恐惧心理或烦躁情绪，严重影响病人的运动能力和兴趣，应关心、体贴病人，主动协助日常生活活动;多与病人沟通，取得病人信任，使其正确面对，积极配合治疗和训练。 （3） 感觉训练：感觉训练包括在运动训练中，应建立感觉一运动训练一体化的概念。可进行肢体的拍打、按摩、理疗、。针灸、被动运动和各种冷、热、电的刺激。如每天用温水擦洗感觉障碍的身体部位，以促进血液循环；被动活动关节时反复适度地挤压关节、牵拉肌肉、韧带，让病人注视患肢并认真体会其位置、方向及运动感觉，让病人闭目寻找停滞在不同位置的患肢的不同部位，多次重复直至找准，这些方法可促进病人本体感觉的恢复.上肢运动感觉机能的训练可使用木钉盘，如使用砂纸、棉布、毛织物、铁皮等缠绕在木钉外侧，当病人抓木钉时，通过各种材料对病人肢体末梢的感觉刺激，提高中枢神经的感知能力。还可以提高患侧上肢的负重训练改善上肢的感觉和运动功能。 5评价（1) 病人感觉障碍减轻，舒适感增强。 (2） 能配合感觉训练，感觉功能逐渐恢复正常（3) 日常生活活动能力增强，未发生烫伤、冻伤和其他损伤。【运动障碍】 （一) 概述 运动障碍可分为瘫痪、僵硬、不随意运动及共济失调等。1瘫痪肢体因肌力下降而出现运动障碍称为瘫痪。按病变部位可分为上运动神经元性瘫痪及下运动神经元性瘫痪；不伴肌张力增高者称弛缓性瘫痪(又称软瘫、周围性瘫痪),伴有肌张力增高者称痉挛性瘫痪（又称硬瘫、中枢性瘫痪)；肌力完全丧失而不能运动者为完全性瘫痪，而保存部分运动者为不完全性瘫痪;按临床表现可分为偏瘫、交叉性瘫痪、四肢瘫、截瘫、单瘫、局限性瘫痪等。 (1) 上运动神经元性瘫痪和下运动神经元性瘫痪：运动系统由两级运动神经元所组成。第一级运动神经元位于大脑皮质中央前回，第二级运动神经元位于脑干脑神经核和脊髓前角。第一级和第二级运动神经元的联系纤维被称为锥体束(包括皮质延髓束和皮质脊髓束)。凡是二级运动神经元以上部位的传导束或一级运动神经元病变所引起的瘫痪称为上运动神经元性瘫痪;第二级运动神经元和该神经元发出的神经纤维病变所引起的瘫痪称为下运动神经元性瘫痪。上、下运动神经元性瘫痪的区别见表10一4。 (2 ) 瘫痪的类型 1) 局限性瘫痪:为某一神经根支配区或某些肌群无力。如单神经病变、局限性肌病、肌炎等所致的肌肉无力。 2) 单瘫：单个肢体的运动不能或运动无力,多为一个上肢或一个下肢。病变部位在大脑半球、脊髓前角细胞、周围神经或肌肉等。 3) 偏瘫:一侧面部和肢体瘫痪，常伴有瘫痪侧肌张力增高、腱反射亢进和病理征阳性筹体征。多见于一侧大脑半球病变，如内囊出血、大脑半球肿瘤、脑梗死等。4） 交叉性瘫痪：指病变侧脑神经麻痹和对侧肢体瘫痪。中脑病变时表现病灶侧动眼神经麻痹，对侧肢体瘫痪；脑桥病变时表现病灶侧展神经、面神经麻痹和对侧肢体瘫痪；延脑病变时表现病灶侧舌下神经麻痹和对侧肢体瘫痪此种交叉性瘫痪常见于脑干肿瘤、炎症和阻管性病变。5） 截瘫:双下肢瘫痪称截瘫，多见于脊髓胸腰段的炎症、外伤、肿瘤等引起的脊髓横贯性损害.6） 四肢瘫痪:四肢不能运动或肌力减退。见于高颈段脊髓病变（如外伤、肿瘤、炎症等)和周围神经病变(如吉兰一巴雷综合征)。2僵硬 指肌张力增高所引起的肌肉僵硬、活动受限或不能活动的一组综合征。由中枢神经、周围神经、肌肉及神经肌肉接头的病变所引起，临床上包括痉挛、僵直、强直等几种不同的表现。（1） 痉挛：痉挛主要为肌张力增高的表现。上运动神经元性肌张力增高是由脑和脊髓等病变引起肌肉的僵硬，。受损肢体以上肢的屈肌及下肢的伸肌张力增高更明显。(2） 僵直：指某些神经末梢、神经肌肉接头病变所引起的躯干、肢体等肌肉的僵直。见于破伤风、僵人综合征等。(3) 强直:指骨骼肌随意运动的起动困难、僵硬。临床表现为握手时不易松开，起步时第一步迈不开,坐下后突然起立时站不起来。临床上见于先天性肌强直、强直性肌病等。3不随意运动 由锥体外系统病变引起的不随意志控制的无规律、无目的的面舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动。临床上可分为震颤、舞蹈、手足徐动、扭转痉挛、投掷动作等。所有不随意运动的症状随睡眠而消失.(1) 震颤：指头或手不自主的摆动或抖动。临床上分为静止性震颤和动作性震颤。前者在安静时症状明显,运动时减轻，多伴有肌张力增高，见于帕金森病；后者在安静时症状轻微，动作时症状加重，如功能性震颤、小脑病变所致震颤等；老年人可出现摇头、手抖等症状，若无肌张力增高和动作缓慢等多为老年性震颤.(2） 舞蹈样运动：指面、舌、肢体、躯干等骨骼肌的不自主活动.表现为弄眉、挤眼、吐舌、撅嘴、肢体舞动与扭曲、步行时跌撞等无规律的躯干扭曲等症状,多伴肌张力降低。见于风湿性舞蹈病和遗传性舞蹈病等。(3) 手足徐动：指肌张力忽高忽低的肢体、手指缓慢交替进行的屈曲动作,如腕过屈时手指过伸,前臂倾向旋前，缓慢交替为手指屈曲。拇指多屈至其他手指之上，特别是手指逐个相继地屈曲，故亦称为指划动作。见于新生儿窒息、核黄疸、肝豆状核变性等。（4) 扭转痉挛：为变形性肌张力障碍，其特点同手足徐动症，但系围绕躯干或肢体长轴的缓慢旋转性不自主运动；痉挛性斜颈为单纯头颈部的扭转。本症可为原发性的遗传病,肝豆状核变性亦可出现扭转痉挛的症状.(5） 投掷运动：指一侧肢体猛烈的投掷样不自主动作，肢体近端重，故运动幅度大，力量强，系丘脑底核损害所致,纹状体至丘脑底核传导径路的病变也可发生,如脑梗死或小量出血。4共济失调 指由本体感觉、前庭迷路、小脑系统损害所引起的机体维持平衡和协调不良所产生的临床综合征。根据病变部位共济失调可分为以下三种类型.(1） 小脑性共济失调：由小脑病变引起，小脑蚓部病变出现躯干性共济失调，小脑半球病变表现为肢体性共济失调.多伴有眼球震颤、肌张力低下、言语不清等小脑症状，但闭目或黑暗环境中不加重共济失调的症状。（2) 大脑性共济失调：由大脑半球额叶病变引起,经脑桥、小脑通路的影响而产生共济失调的症状。临床表现与小脑性共济失调十分类似，但症状较轻；顶叶、颞叶病变亦可产生共济失调，其症状更轻，其区别除共济失调外，主要为分别伴有额叶、顶叶和颞叶损害的其他临床症状.（3) 脊髓性共济失调：脊髓后索病变可引起共济失调，主要临床特点为双下肢位置觉、压觉、振动觉等消失，以致走路时呈“醉汉步态，闭目和在黑暗中站立不稳。(二） 护理1护理评估（1） 病史：了解病人起病的缓急，运动障碍的性质、分布、程度及伴发症状；注意有无发热、抽搐或疼痛,是否继发损伤;饮食和食欲情况,是否饱餐或酗酒；过去有无类似发作病史;是否因肢体运动障碍而产生急躁、焦虑情绪或悲观、抑郁心理。(2) 身体评估 1) 肌肉容积:检查肌肉的外形、体积,有无萎缩、肥大及其部位、范围和分布，确定是全身性、偏侧性、对称性还是局限性。2 ） 肌张力：肌张力是指肌肉在静止松弛状态下的紧张度。检查主要触摸肌肉的硬度和被动活动时有无阻力.如有无关节僵硬、活动受限和不自主运动,被动活动时的阻力是否均匀一致等。3） 肌力：肌力是受试者主动运动时肌肉产生的收缩力。检查肌力主要采用两种方法:嘱病人随意活动各关节，观察活动的速度、幅度和耐久度，并施以阻力与其对抗；让病人维持某种姿势,检查者施力使其改变。肌力的评估采用O5级6级肌力记录法，具体分 级如表1 05。 0级 肌肉无任何收缩（完全瘫痪）1级 肌肉可轻微收缩，但不能产生动作（不能活动关节)2级 肌肉收缩可引起关节活动j但不能抵抗地心引力，即不能抬起3级 肢体能抵抗重力离开床面,但不能抵抗阻力4级 肢体能作抗阻力动作,但未达到正常5级 正常肌力4） 共济运动和不自主运动：观察病人穿衣、扣纽扣、取物、写字和步态的准确性以及言语是否流畅；注意病人有无不能随意控制的痉挛发作、抽动、震颤、舞蹈样动作、手足徐动等，观察不自主运动的形式、部位、程度、规律和过程，以及与休息、活动、情绪、睡眠和气温等的关系。 5） 姿势和步态:观察病人卧、坐、立和行走的姿势,注意起步、抬足、落足、步幅、步基、方向、节律、停步和协调动作的情况。腱反射是否亢进、减退或消失,有无病理反射;病人卧床时是否被动或强迫体位，如能否在床上向两侧翻身或坐起,有无慌张步态、醉汉步态、痉挛性偏瘫步态，是否需要辅助或支持等. 6) 全身情况：评估营养和皮肤情况，注意皮肤有无发红、皮疹、破损、水肿；观察有无吞咽、构音和呼吸的异常. （3) 实验室及其他检查：CT、MRI可了解中枢神经系统有无病灶；肌电图检查可了解脊髓前角细胞、神经传导速度及肌肉有无异常；血液生化检查可检测血清铜蓝蛋白、抗“O”、血沉、肌酶谱、血清钾有无异常；神经肌肉活检可鉴别各种肌病和周围神经病。2常用护理诊断问题(1) 躯体活动障碍 与大脑、小脑、脊髓病变及神经肌肉受损、肢体瘫痪或协调能力异常有关. (2) 有失用综合征的危险与肢体瘫痪、长期卧床有关.3目标 （1） 病人能够适应进食、穿衣、沐浴或卫生自理缺陷的状态.(2) 能接受护理人员的照顾，生活需要得到满足.（3) 能配合运动训练，日常生活活动能力逐渐增强。 (4) 不发生受伤、压疮、肢体挛缩畸形等并发症.4护理措施及依据 (1) 躯体活动障碍 1) 生活护理：保持床单位整洁、干燥、无渣屑,减少对皮肤的机械性刺激.病人需在床上大、小便时，为其提供方便的条件、隐蔽的环境和充足的时间；指导病人学会和配合使用便器，便盆置人与取出要动作轻柔，注意勿拖拉和用力过猛,以免损伤皮肤.帮助卧床病人建立舒适卧位，向病人及家属讲明翻身、拍背的重要性,协助定时翻身、拍背，按摩关节和骨隆突部位。每天全身温水擦拭1-2次，促进肢体血液循环，增进睡眠。鼓励病人摄取充足的水分和均衡的饮食，养成定时排便的习惯，便秘者可适当运动和按摩下腹部,促进肠蠕动，预防肠胀气，保持大便通畅。注意口腔卫生，保持口腔清洁；协助病人洗漱、进食、如厕、沐浴和穿脱衣服等，增进舒适感和满足病人基本生活需求.2） 安全护理:运动障碍的病人要防止跌倒，确保安全。床铺要有保护性床栏；走廊、厕所要装扶手，以方便病人起坐、扶行;地面要保持平整干燥，防湿、防滑，去除门槛；呼叫器和经常使用的物品应置于床头病人伸手可及处；运动场所要宽敞、明亮，没有障碍物阻挡；病人最好穿防滑软橡胶底鞋，穿棉布衣服，衣着应宽松；病人在行走时不要在其身旁擦过或在其面前穿过,同时避免突然呼唤病人，以免分散其注意力;上肢肌力下降的病人不要自行打开水或用热水瓶倒水,防止烫伤;行走不稳或步态不稳者,选用三角手杖等合适的辅助工具,并有人陪伴，防止受伤。3） 心理护理：给病人提供有关疾病、治疗及预后的可靠信息;关心、尊重病人，多与病人交谈，鼓励病人表达自己的感受，指导克服焦躁、悲观情绪,适应病人角色的转变；避免任何不良刺激和伤害病人自尊的言行,尤其在协助病人进食、洗漱和如厕时不要流露出厌烦情绪；正确对待康复训练过程中病人所出现的诸如注意力不集中、缺乏主动性、畏难情绪、悲观情绪、急于求成心理等现象，鼓励病人克服困难,摆脱对照顾者的依赖心理，增强自我照顾能力与自信心；营造一种和谐的亲情氛围和舒适的休养环境.（2）有失用综合征的危险1） 早期康复干预：告知病人及家属早期康复的重要性、训练内容与开始的时间。早期康复有助于抑制和减轻肢体痉挛姿势的出现与发展，能预防并发症、促进康复、减轻致残程度和提高生活质量。一般认为，缺血性脑卒中病人只要意识清楚，生命体征平稳,病情不再发展后48h即可进行;多数脑出血康复可在病后1014天开始；其他疾病所致运动障碍的康复应尽早进行,只要不妨碍治疗，康复训练开展得越早,功能康复的可能性就越大,预后也就越好.早期康复护理的内容包括：重视患侧刺激：通常患侧的体表感觉、视觉和听