瓶装燃气经营许可申请表.doc

浙江省瓶装燃气经营许可申请表（综合经营）企业名称 法定代表人 申报日期 浙江省建设厅监制燃 气 企 业 基 本 情 况 企业名称电 话详细地址邮政编码建立时间批准建立部 门注册资金开户银行及 帐 号营业执照编 号经营范围固定资产：原值 万元，净值 万元流动资金： 万元职工总数 人，其中管理人员数 人，工程技术人员数 人，其中:外聘技术人员 人。年供瓶装燃气能力 吨主要设备设施情况储存能力： M3 其中球罐/个 M3 卧罐 M3/个运输能力：槽车 辆灌装能力: 瓶/小时钢瓶数量： 万个压缩机： 台烃泵： 台从 业 人 员 情 况主要管理人员职 别姓 名职 务文化程度职 称从业年限法定代表人技术负责人安全负责人财务负责人主要工种工 种姓名颁 证 部 门灌装工运行工检修工工程技术人员姓 名性别出生年月文化程度职称从业时间本企业申请瓶装燃气经营范围：法定代表人签字: 年 月 日（公章）燃 气主 管部 门审 批意 见 年 月 日（盖章)许可证编号：本表格一式三份 发证日期： 年 月 日