开业前消防安全检查申请表.doc

消防安全检查申报表
申请人（印章)：Xxx商业管理有限公司xxx分公司 填表日期：201X年XX月XX日
场所名称
Xxx商业管理有限公司xxx分公司
法定代表人/
主要负责人
XXX
地　　址
深圳市xx大道888号至xx路898号一层
建筑结构
xxx
场 所
建筑面积
220平方米（不能写太多)
使用层数
（地上/地下）
地上1层
联 系 人
岑xxx
联系电话
159xxxxxxx
场所性质
□公共娱乐场所：
□影剧院、录像厅、礼堂等演出、放映场所□舞厅、卡拉ＯＫ厅等歌舞娱乐场所
□具有娱乐功能的夜总会、音乐茶座和餐饮场所 □游艺、游乐场所
□保龄球馆、旱冰场、桑拿浴室等营业性健身、休闲场所 □其他
□宾馆、饭店 商场 □集贸市场 □客运车站候车室
□客运码头候船厅 □民用机场航站楼 □体育场馆 □会堂 □其他
场所所在
建筑情况
名 称

建筑面积

建筑层数
(地上/地下）

建筑高度

消防验收/备案
情况
□依法通过消防验收 文 号:
□依法进行竣工验收消防备案 文 号：
其他情况：
现有消防设施：
□火灾自动报警系统 □自动喷水灭火系统 □气体灭火系统 □泡沫灭火系统
□机械防烟系统 机械排烟系统 消防控制室 室内消火栓
室外消火栓 □消防电梯 □应急广播 应急照明
疏散指示标志 □其他消防设施：
安全出口 数量：2个
灭火器 种类、型号和数量：干粉灭火器、4KG、6具
其他需要说明的情况：

说 明
1。本表适用于公众聚集场所申请投入使用、营业前消防安全检查时填写。
2。申请人应如实填写，内容准确、完整，并对提交材料的真实性、完整性负责，不得虚构、伪造或编造事实,否则将承担相应的法律后果.
3.填写应使用钢笔和能够长期保持字迹的墨水或打印,字迹清楚，文面整洁，不得涂改.
4。申报表应由申报单位加盖印章，没有单位印章的,应由场所的法定代表人或主要负责人签名。
5。文书中的“□",表示可供选择，在选中内容前的“□”内画√。
6.“建筑结构"填写木结构、砖木结构、砖混结构、钢筋混凝土、钢结构等类型。“使用层数”填写场所实际使用建筑楼层号。
7.“场所所在建筑情况”一栏中分别填写所在建筑的名称、建筑面积、建筑层数和建筑高度.如场所独自使用一栋或多栋建筑的，则无需填写该栏。
8。“其他需要说明的情况”填写附送的材料目录及其他情况；场所使用多栋建筑的，在此处逐一说明。
9。申请消防安全检查，应同时提交下列材料:
（1)营业执照或工商行政管理机关出具的企业名称预先核准通知书；
（2）依法取得的建设工程消防验收或竣工验收消防备案的法律文书；
（3)消防安全制度、灭火和应急疏散预案、场所平面布置图;
（4)员工岗前消防安全教育培训记录、自动消防系统操作人员取得的消防行业特有工种职业资格证书;
（5）法律、行政法规规定的其他材料。
依照《建设工程消防监督管理规定》不需要进行竣工验收消防备案的公众聚集场所申请消防安全检查的，还应提交下列材料:
(1）场所室内装修消防设计施工图；
（2）消防产品质量合格证明文件；
（3）装修材料防火性能符合消防技术标准的证明文件、出厂合格证.
提交的材料请使用国际标准A4型纸打印、复印或按照A4型纸的规格装订,其中“营业执照”、“法律文书"、“资格证书”、“合格证"、“证明文件”等均为复印件，经申请人签名确认并注明日期，并由公安机关消防机构受理人员现场核对复印件与原件是否一致。