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生育保险待遇申请表
编号:
基本情况
参保人姓名

身份证号

性别

联系电话

单位社保工作码

工作单位

生育/就诊时间

医院名称

申请项目
生育医疗
费用补贴
□ 妊娠7个月(含)以上分娩或妊娠不满7个月早产(剖宫产）
□ 妊娠7个月（含）以上分娩或妊娠不满7个月早产（阴式产）
□ 妊娠3（含）至7个月自然流产或人工终止妊娠
□ 妊娠3个月以下自然流产或人工终止妊娠
计划生育
手术补贴
□ 放置(取出）宫内节育器、皮下埋植(取出）
□ 绝育手术
□ 输卵管或输精管复通
生育其他
费用补贴
□ 宫外孕（保守治疗)
□ 宫外孕（手术治疗）
特殊情况
□ 男性职工申请 配偶姓名 身份证号
□ 生育并发症 并发症1 并发症2
□ 非定点医疗机构 □ 异地 □ 延期 □ 其他情况
情况简述：

委托办理
非申请人亲自办理须填写以下内容。在此栏填写内容并签名即视为委托授权生效（不委托他人办理者请划“/”）：
本人委托 先生/女士（身份证件号码 ）前往贵中心办理生育保险待遇申请的有关事宜,代办人联系电话为 。
委托人签名 年 月 日 代办人签名 年 月 日
支付方式选择：□ 转账 □ 现金
本人对以上所提供的信息确认无误并已知晓相关情况。 申请人签名 年 月 日
以下由工作人员填写
提供资料
□申请人身份证 （原件及2份复印件）
□门诊病历 （报销生育费用可不提供）
□住院病历首页及出院记录 （复印原件)
□诊断证明 （原件）
□汇总费用清单 (原件)
□报销票据 （原件)
□独生子女证或计划生育证明（原件及复印件）
□出生证 （原件及复印件）
□转账声明 （转账支付应备）
□申请人存折或银行卡 （转账支付应备）
□代办人身份证 （委托办理应备）
□配偶身份证及结婚证 (男性职工申请应备）
□配偶就业情况证明 （男性职工申请应备）
□异地定点医疗机构证明 （异地生育应备）
□其他材料 （其他特殊情况应备）
社保中心签收人 年 月 日
审核人
年 月 日
复核人
年 月 日
说明：1、申请生育保险待遇需填写此表，一式一份;
2、参保人须亲笔签名,按表中提示准备申请资料,遇特殊情况须提供补充资料，相关材料应加盖出具单位印章;
3、填写人对所填内容的真实性、准确性负责。