竣工结算款支付申请表.doc

竣工结算款支付申请（核准）表
工程名称： 标段： 编号：
致： （发包人全称)
我方于 至 期间已完成合同约定的工作，工程已经完工，根据施工合同的约定,现申请支付竣工结算合同款额为（大写） （小写 ），请予核准。
序 号
名 称
申请金额（元）
复核金额（元）
备 注
1
竣工结算合同价款总额

2
累计已实际支付的合同价款

3
应预留的质量保证金

4
应支付的竣工结算款金额

承包人（章)
造价人员 承包人代表 日期
复核意见：
□与实际施工情况不相符，修改意见见附件.
□与实际施工情况相符，具体金额由造价工程师复核。
监理工程师
日 期
复核意见：
你方提出的竣工结算款支付申请经复核，竣工结算款总额为(大写）
（小写： ）,扣除前期支付以及质量保证金后应支付金额为（大写）
（小写 ）。
造价工程师
日 期
审核意见：
□不同意。
□同意，支付时间为本表签发后的15天内。
发包人（章）
发包人代表
日 期
注：1 在选择栏中的“□”内作标识“√”。
2 本表一式四份，由承包人填报，发包人、监理人、造价咨询人、承包人各存一份.