生育服务证申请表.doc

云南省蒙自市《生育服务证》申请表
申请时间: 年 月 日 编号：
申 请 人 基 本 情 况
项 目
女方
照片
男方
照片
姓 名

出生年月
年 月
年 月
户口性质

民 族

身份证号

户籍所在地

现工作单位

结婚证号

婚姻状况
初婚时间: 年 月 日
初婚时间: 年 月 日
再婚时间： 年 月 日
再婚时间： 年 月 日
生育状况
一孩生育时间: 年 月 日； 性别：
一孩生育时间： 年 月 日：性别：
二孩生育时间： 年 月 日; 性别：
二孩生育时间： 年 月 日；性别：
申请事由
请准予在 年 月后生育第 孩，并核发《生育服务证》。
相 关 单 位 意 见
女
方
现工作单位意见：(盖章）
经办人: 年 月 日
村（居）委会，社区意见：（盖章）
经办人：
年 月 日
乡（镇）人民政府意见：(盖章）
经办人：
年 月 日
男
方
现工作单位意见：(盖章）
经办人: 年 月 日
村（居）委会,社区意见：（盖章）
经办人：
年 月 日
乡(镇)人民政府意见:(盖章)
经办人：
年 月 日
审批
发证
机关
意见
（盖章）
经办人: 年 月 日
发证
时间
年 月 日
生育证号

申请人男方联系电话： 申请人女方联系电话：
办理《生育服务证》须知
一、《生育服务证》的办理程序：
（1)夫妻双方向女方工作单位或户籍所在地村(居）民委员会，社区主动提出申请，领取生育服务证《申请表》后到所辖的单位、村（居）民委员会、社区进行审核盖章;
(2）乡（镇）人民政府审核盖章；
（3）一孩，二孩《生育服务证》由乡（镇）人民政府审查登记；三孩《生育服务证》由蒙自市卫生和计划审阅局审查批准.
二、需提供的材料：
1、已婚育龄提出申请，并提交夫妻双方的《结婚证》、居民《身份证》、户口本；再婚夫妻符合再生育条件的，应提交离婚协议书、法院民事调解书或判决书（上述材料需复印附在《生育服务证》申请表后面供办证人查验）
2、单位或村（居）民委员会、社区居民委员会出具的本人婚育情况证明.
3、申请人男女双方的近期五分照片各一张。
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