DB37_T 4235-2020 医疗保障经办服务标准化示范窗口评价规范.pdf

ICS 03.060 CCS A 11 山东省地方标准 DB37/T 42352020 37 医疗保障经办服务标准化示范窗口评价规范 2020-12-04 发布 2021-01-01 实施 山东省市场监督管理局 发 布 目次 前言.II 引言.III 1 范围.1 2 规范性引用文件.1 3 术语和定义.1 4 评价范围.1 5 基本条件.1 6 评价内容.1 6.1 基本项.1 6.2 加分项.2 7 评价流程.2 7.1 自主申报.3 7.2 市级初评.3 7.3 省级复评.3 7.4 公示与评定.3 8 计算方法.3 8.1 基本项得分.3 8.2 最终评价得分.3 9 结果运用.3 10 动态管理.4 附录 A（资料性）经办服务满意度评价方法.5 A.1 评价内容.5 A.2 调查问卷设计.5 A.3 调查结果分值.5 A.4 满意度计算.5 A.5 可参考的调查问卷样式.6 附录 B（资料性）标准化示范窗口申报表.9 附录 C（资料性）标准化示范窗口评分表.10 前言 本文件按照GB/T 1.12020标准化工作导则 第1部分：标准化文件的结构和起草规则的规定起草。请注意本文件的某些内容可能涉及专利。本文件的发布机构不承担识别专利的责任。本文件由山东省医疗保障局提出、归口并组织实施。本文件起草单位：山东省医疗保险事业中心。本文件主要起草人：王德学、王正柱、赵立祥、李伟光、王京波、张珺瑛、杨志伟、闫春艳、罗兰、袁丽鑫。引言 医疗保障是减轻群众就医负担、增进民生福祉、维护社会和谐稳定的重大制度安排。党中央、国务院高度重视人民健康，建立了覆盖全民的基本医疗保障制度。党的十八大以来，全民医疗保障制度改革持续推进，在破解看病难、看病贵问题上取得了突破性进展。为深入贯彻党的十九大关于全面建立中国特色医疗保障制度的决策部署，着力解决医疗保障发展不平衡不充分的问题，中共中央国务院于2020年2月25日印发关于深化医疗保障制度改革的意见。意见中提出了“要完善经办管理和公共服务体系，更好提供精准化、精细化服务，提高信息化服务水平，推进医保治理创新，为人民群众提供便捷高效的医疗保障服务。”优化医疗保障公共管理服务的要求。为更好的落实深化医疗保障制度改革精神，进一步加强经办能力建设，打造医疗保障经办服务标准化示范窗口，发挥示范窗口的是示范、带动和辐射作用，提升我省医疗保障公共服务标准化规范化水平，制定了本文件。医疗保障经办服务标准化示范窗口评价规范 1 范围 本文件规定了医疗保障经办服务标准化示范窗口的评价范围、基本条件、评价内容、评价流程、计算方法、结果运用、动态管理等。本文件适用于山东省内医疗保障经办服务标准化示范窗口的评价工作。2 规范性引用文件 下列文件中的内容通过文中的规范性引用而构成本文件必不可少的条款。其中，注日期的引用文件，仅该日期对应的版本适用于本文件；不注日期的引用文件，其最新版本（包括所有的修改单）适用于本文件。GB/T 32169.1 政务服务中心运行规范 第1部分：基本要求 GB/T 36112 政务服务中心服务现场管理 GB/T 36113 政务服务中心服务投诉处置规范 DB37/T 3697 医疗保障经办服务通则 3 术语和定义 本文件没有需要界定的术语和定义。4 评价范围 评价范围为各级医疗保障经办服务窗口。5 基本条件 参与评选的医疗保障经办服务窗口应符合以下条件：达到 GB/T 32169.1、GB/T 36112、GB/T 36113、DB37/T 3697 中规定的相关要求；坚持以人民为中心的服务理念；能够严格依法行政，主动简化办事流程，改进工作作风，提供优质高效服务，办事公开透明，经办服务处于较高水平；按照国家和省医疗保障服务事项清单的要求，实现“四最”（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）和“六统一”（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）；单位及职工当年未发生与工作相关的重大违纪违法现象。6 评价内容 6.1 基本项 6.1.1 服务环境 服务环境是体现窗口硬件建设水平的重要指标，包括：服务场所；设施设备；标志标识。6.1.2 服务能力 服务能力是衡量窗口软实力的重要指标，包括：窗口服务集成度；信息化建设；队伍建设；制度建设。6.1.3 服务行为 服务行为是反映服务人员整体素质的重要指标，包括：仪容仪态；服务用语；行为举止。6.1.4 服务效能 服务效能是衡量窗口服务成效的重要指标，包括：业务办理；排队时间；网办掌办率；投诉处理；信息公开；政策宣传。6.1.5 服务评价（好差评）服务评价结果是直接反映窗口服务效果的重要指标。包括：日常服务评价（现场服务“一次一评”、网上服务“一事一评”）；服务满意度评价（服务满意度评价方法见附录 A）。6.2 加分项 有以下荣誉的，可获得额外加分：窗口人员或业务工作近 2 年受到市级以上表彰或获得市级以上荣誉的；受到省级以上党报党刊、新闻媒体、政府内部信息简报等宣传的；推进的工作被省委、省政府、市委、市政府主要领导批示肯定的；在全国、全省会议上作典型发言或书面交流的；工作经验或创新做法在全国或全省得到复制推广的。7 评价流程 7.1 自主申报 符合条件的医疗保障经办服务窗口可向市级医疗保障部门自主提出申请，并提交以下材料：标准化示范窗口申报表（见附录 B）；申报材料；相关证明材料（例如窗口照片、统计报表、工作记录、满意度测评报告等）。7.2 市级初评 市级医疗保障部门对辖区内的申报窗口进行初评，择优向省级医疗保障部门进行推荐。7.3 省级复评 7.3.1 省级复评以实地测评及综合评定的方式进行。7.3.2 实地测评由省级医疗保障部门自行组织或委托第三方机构开展，对照评分表（见附录 C）对基本项的内容进行测评打分。7.3.3 加分项的得分由省级医疗保障部门根据各窗口提报的证明材料综合评定得出。7.4 公示与评定 7.4.1 综合得分 90 分以上的申报窗口可评定为标准化示范窗口。评价结果应通过官方网站、微信公众号、公告等多种方式进行公示，公示期 5 个工作日。7.4.2 公示无异议的，由省级医疗保障部门评定为医疗保障经办服务标准化示范窗口。8 计算方法 8.1 基本项得分 基本项得分按公式（1）计算：=(1)式中：X 基本项得分；C 测评人员打分。8.2 最终评价得分 最终评价得分按公式（2）计算：Z=X+Y (2)式中：Z 最终评价得分；X 基本项得分；Y 加分项得分。9 结果运用 9.1 对评选为医疗保障经办服务标准化示范窗口的单位，省级医疗保障部门可视情况给予表扬或奖励，并作为评先树优的依据之一。9.2 通过官方网站及微信公众号推送、媒体报道等灵活多样的方式对评选为医疗保障经办服务标准化示范窗口的单位进行展示，通过现场观摩等方式推进各示范窗口单位之间的交流沟通。9.3 各获评单位应积极开展自我宣传，积极推广先进经验和做法。10 动态管理 10.1 标准化示范窗口原则上每年评价 1 次，次年对获评单位进行复核，根据复核结果对标准化示范窗口称号进行保留或撤销。10.2 标准化示范窗口应切实履行服务承诺，不断提高服务质量，保护群众合法权益，并主动接受政府部门、群众及社会各方监督。10.3 医疗保障经办服务机构存在以下情形的，未参评的取消参评资格，已获评标准化示范窗口称号的应予以撤销：在申报过程中弄虚作假、隐瞒真实情况的；在媒体舆论、社会公众等监督中反映与其服务承诺不相符问题，经查证属实的；因严重侵害群众合法权益被行政处罚或追究刑事责任的；纠纷投诉频发且处理不主动不及时，或发生重大或群体性投诉事件影响社会稳定，或造成较大社会负面影响的；被反映存在形式主义、官僚主义等“四风”问题经查实的；其他应当予以撤销的情形。10.4 被撤销标准化示范窗口的，2 年内不可再次参评。A A 附录A （资料性）经办服务满意度评价方法 A.1 评价内容 A.1.1 医疗保障经办服务满意度可测评经办服务大厅、经办服务人员、经办服务效能等项目。A.1.2 经办服务大厅满意度测评内容可包括：大厅布局、窗口设置；环境；设施设备；政策宣传。A.1.3 经办服务人员满意度测评内容包括：整体形象；服务态度；业务水平；办理效率。A.1.4 经办服务效能满意度测评内容包括：现场服务；自助服务；网上办（掌上办）；服务完成质量、及时性；合理需求的满足度；整体印象。A.2 调查问卷设计 可根据实际的测评需求、参照第4章的满意度测评内容，以参保人容易理解、通俗易懂的语言设计调查问题，可参考的调查问卷样式见A.5。A.3 调查结果分值 A.3.1 调查问题可采用四级结果反映各调查问题符合性的程度，调查问题结果从程度高到程度低依次分为A、B、C、D，可参照以下方式赋分：评价为“A”的，得 100 分；评价为“B”的，得 80 分；评价为“C”的，得 40 分；评价为“D”的，得 0 分。A.3.2 调查问题还可设置排除参保人不知晓调查问题的结果“E”，若选择E，则进行满意度计算时，排除此项调查问题。A.3.3 还可设置表示程度的具体打分项。A.4 满意度计算 服务整体满意度得分按A.1和A.2顺序计算。1liijjjBb K (A.1)式中：Bi 第i张问卷满意度得分（单张问卷满意度得分）；l 每张问卷的指标个数；bij 第i张问卷第j个指标；Kj 问卷第j个指标的权重，且11ljjK。注：测评主体可根据自身的实际情况为不同指标赋予权重，若不赋权重，则1jKl。11niiBBn (A.2)式中：B 整体满意度得分；n 调查问卷数量（调查样本量）。A.5 可参考的调查问卷样式 XXX（经办服务机构名称）医疗保障服务满意度调查问卷 非常感谢您参与我省医疗保障服务群众满意度问卷调查。此次调查是为了了解 XXXX（经办服务机构名称）的服务情况，以更好的优化医疗保障服务。现需要您对医疗保障服务进行客观真实的评价，请在调查问题后相应选项后划，并提出宝贵意见。再次感谢您的配合。服务满意度得分：一、医疗保障服务满意度调查内容（一）经办服务大厅 1.您觉得医保经办服务大厅的空间布局、窗口设置合理、便利吗？A 非常便利 B 比较便利 C 不太便利 D 非常不便利 E 没去过服务大厅 注：若选择为“E”，则25题不答。2.您觉得医保经办服务大厅标志标识（路标、指示、医保官方标志及徽标）是否显著、明确？A 非常明确 B 比较明确 C 不太明确 D 非常不明确 3.您对医保经办服务环境卫生情况满意吗？A 非常满意 B 比较满意 C 不太满意 D 非常不满意 4.你对医保经办服务大厅的便民服务设施（座椅、饮水设备、办事指南等）整体印象如何？A 非常满意 B 比较满意 C 不太满意 D 非常不满意 5.您觉得医保自助服务设施便捷好用吗？A 非常便捷好用 B 比较便捷好用 C 不太便捷好用 D 非常不便捷好用 6.您了解您享受的医保待遇政策吗？A 非常了解 B 比较了解 C 不太了解 D 非常不了解 7.您了解您办理的医保业务的“四最”要求吗？（服务质量最优、所需材料最少、办理时限最短、办事流程最简）A 非常了解 B 比较了解 C 不太了解 D 非常不了解 8.您了解我省医保经办事项“六统一”要求吗？（统一事项名称、统一事项编码、统一办理材料、统一办理时限、统一办理环节、统一服务标准）A 非常了解 B 比较了解 C 不太了解 D 非常不了解 9.您了解我省医保经办服务制度吗？（包括首问负责制、限时办结制、一次性告知制、AB角工作制、公开承诺制、容缺受理制等）A 非常了解 B 比较了解 C 不太了解 D 非常不了解（二）经办服务人员 10.您对医保经办服务人员的整体形象满意吗？A 非常满意 B 比较满意 C 不太满意 D 非常不满意 E 我没有接触过服务人员 注：若选择为“E”，则1215题不答。11.医保经办服务人员对您是否尊重、礼貌？A 非常尊重 B 比较尊重 C 不太尊重 D 非常不尊重 12.医保经办服务人员是否有使用不文明语言的情况？A 完全没有 B 基本没有 C 有一点 D 全部都是 13.医保经办服务人员是否仔细倾听您讲话？A 非常仔细 B 比较仔细 C 不太仔细 D 非常不仔细 14.医保经办服务人员是否用您听得懂的方式和语言解释问题？A 完全能听懂 B 基本能听懂 C 基本听不懂 D 完全听不懂 15.您对医保经办服务人员的业务水平满意吗？A 非常满意 B 比较满意 C 不太满意 D 非常不满意 16.您对医保经办服务人员的办事效率满意吗？A 非常满意 B 比较满意 C 不太满意 D 非常不满意（三）经办服务效能 17.医保经办服务预约排队是否方便好用？A 非常方便 B 比较方便 C 不太方便 D 非常不方便 E 没使用过 18.您对医保咨询服务（包括电话、网上、现场咨询）满意吗？A 非常满意 B 比较满意 C 不太满意 D 非常不满意 E 没咨询过 19.您对医保经办自助服务满意吗？A 非常满意 B 比较满意 C 不太满意 D 非常不满意 E 没使用过 20.您对医保的网上办（掌上办）的办理效果满意吗？A 非常满意 B 比较满意 C 不太满意 D 非常不满意 E 没使用过 21.您对办理医保经办事项的完成时间满意吗？A 非常满意 B 比较满意 C 不太满意 D 非常不满意 22.您对医保经办事项的办理结果满意吗？A 非常满意 B 比较满意 C 不太满意 D 非常不满意 23.您的抱怨或不满能否及时得到回应？A 非常及时 B 比较及时 C 不太及时 D 非常不及时 E 我没有抱怨和不满 24.您认为那个数字能代表您对经办机构的整体评价（0代表最差，100代表最好）？0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 二、意见和建议 您还有什么意见和建议：三、参保人基本信息 1.您的年龄是（）40岁以下 40岁50岁 50岁60岁 60岁以上 2.您的性别是（）男 女 3.您的职业是：机关事业单位在职人员 企业在职人员 退休人员 农民 学生 其他 4.您参保的医疗保险类型是：职工医疗保险 城乡居民医疗保险 未参保 其他 B B 附录B （资料性）标准化示范窗口申报表 表B.1 山东省医疗保障经办服务标准化示范窗口申报（复核）表（XXXX年度）申报（复核）单位名称（盖章）服务参保群众人数（万）窗口数量 窗口工作人员数量 窗口负责人 联系电话 加分项（条目式列明，并附相关证明材料）单位及内部成员 是否存在因违法违纪被追责情况 市级医疗保障部门 意见 （盖 章）年 月 日 C C 附录C （资料性）标准化示范窗口评分表 表C.1 标准化示范窗口评分表 一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 基本项（100 分）服务环境（15 分）服务场所（6 分）服务场所功能布局是否合理 A.是（1 分）B.否（0 分）整体环境是否整洁、优美、舒适 A.是（2 分）B.否（0 分）窗口设置是否能够满足服务对象的办事需求（窗口数量、台面高度等）A.是（2 分）B.否（0 分）是否有健全的卫生保洁制度，内外环境净化、绿化、美化，公共卫生设施配套，环境整洁卫生 A.是（1 分）B.否（0 分）设施设备（5 分）服务导询台、自助服务机、排号机、填表桌台、复印机、意见评议箱、公共卫生间等必要的服务设施是否齐全 A.非常齐全（2 分）B.比较齐全（1 分）C.一般（0 分）填表桌台上是否放置统一的办理材料样表 A.是（1 分）B.否（0 分）办事指南（服务手册）、休息座椅、笔墨、饮水机、应急药箱、老花镜、雨伞、手机充电器、免费 wifi 等便民设施及用品是否配备齐全 A.非常齐全（2 分）B.比较齐全（1 分）C.一般（0 分）标志标识（4 分）窗口标识是否清晰、统一、规范 A.是（2 分）B.否（0 分）是否在明显位置设有医疗保障官方标志及徽标，且符合国家关于启用中国医疗保障官方标志及徽标的公告的相关要求 A.是（1 分）B.否（0 分）服务大厅是否有明确的指引标志 A.是（1 分）B.否（0 分）服务能力（25 分）窗口服务集成度（3 分）是否实现医保经办业务一窗受理 A.是（3 分）B.否（0 分）信息化建设（8 分）业务经办系统是否能够满足现有经办规程的办理需求 A.是（3 分）B.否（0 分）是否建立了网络办理平台、手机客户端、微信公众号等“互联网+”公共服务平台 A.全部平台建立（2 分）B.部分平台建立（1 分）C.没有建立（0 分）是否建立网上预约、网上受理、网上预审等线上、线下协同服务机制 A.是（2 分）B.否（0 分）是否对网络及移动终端等对外服务平台进行合理宣传 A.是（1 分）B.否（0 分）表 C.1 标准化示范窗口评分表（续）一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 基本项（100 分）服务能力（25 分）队伍建设（8 分）医疗保障经办人员的配备是否能够满足服务对象需求 A.完全满足（2 分）B.基本满足（1 分）C.不满足（0 分）医疗保障经办人员是否熟悉业务政策、操作熟练、解答顺畅 A.是（2 分）B.一般（1 分）C.否（0 分）对于有特殊需求的岗位，是否具备相应的资质证书 A.是（2 分）B.否（0 分）是否对医疗保障经办人员开展系统培训，包括岗前、岗中培训等 A.全部培训（2 分）B.不分培训（1 分）C.无培训（0 分）制度建设（6 分）是否制定并执行首问负责制、容缺受理制、限时办结制、否定报备制、AB 角工作制、延时服务制、帮办代办制、预约制、找茬制等服务制度 A.制定执行情况较好（4 分）B.制定执行情况一般（1 分）C.未制定或未执行（0 分）是否建立统一的业务咨询电话 A.是（2 分）B.否（0 分）服务行为（10 分）仪容仪表（2 分）医保经办人员是否着装整齐、亮牌上岗、妆容大方、讲究卫生 A.非常得体（2 分）B.一般（1 分）C.不得体（0 分）服务用语（4 分）服务用语是否文明规范 A.非常规范（2 分）B.一般（1 分）C.非常不规范（0 分）服务态度是否热情、礼貌、耐心 A.服务态度好（2 分）B.服务态度一般（1 分）C.服务态度差（0 分）行为举止（4 分）工作人员有无工作时间不在岗超过 15 分钟的情形 A.无（2 分）B.有（0 分）工作人员有无在服务时间看手机、玩游戏、上网聊天、看电影等与工作无关的行为 A.无（2 分）B.有（0 分）服务效能（35 分）业务办理（8 分）按照国家和省医疗保障服务事项清单的要求，业务办理实现“四最”“六统一”A.所有业务都能实现（8 分）B.有一项不能实现（0 分）排队时间（5 分）是否有等待过长现象（超过 20 分钟）A.无（5 分）B.偶尔（2 分）C.经常（0 分）表 C.1 标准化示范窗口评分表（续）一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 基本项（100 分）服务效能（35 分）网办掌办率（8 分）网办掌办率大于 90%A.95%网办掌办率100%（8 分）B.90%网办掌办率95%（4 分）投诉处理（6 分）是否有便捷的投诉和意见反馈渠道（评价器、投诉电话、投诉意见箱等）A.有便捷渠道（3 分）B.有渠道不便捷（1 分）C.没有（0 分）投诉处理率是否能够达到 100%A.是（3 分）B.否（0 分）信息公开（5 分）是否能够通过门户网站、手机应用软件、公众号、窗口展示牌或窗口业务讲解、服务告知单、二维码等多渠道对服务事项清单、事项办理服务指南、协议定点医药机构名录及经办事项的办理状态、办理结果等内容进行及时公开公示 A.渠道较多（2 分）B.渠道较少（1 分）C.没有渠道（0 分）是否能查询到准确的医保经办机构办公地点 A.是（1 分）B.否（0 分）其他医保业务经办渠道（咨询电话、经办网站地址、客户端二维码等）是否在服务大厅进行公开公示 A.是（1 分）B.否（0 分）公开的各项信息根据实际工作的调整是否及时进行更新 A.是（1 分）B.否（0 分）政策宣传（3 分）是否能够通过墙上展板、宣传折页、网络平台等形式对医保政策进行宣传 A.宣传形式较多（3 分）B.宣传形式较少（1 分）C.没有宣传（0 分）服务评价（15 分）日常服务评价（8 分）现场服务“一次一评”、网上服务“一事一评”等的好评率。（至少高于 90%）A.98%（含）100%（8 分）B.95%（含）98%（5 分）C.90%（含）95%（2 分）服务满意度（7 分）按照附录 A 的要求，进行服务满意度评价的得分。（至少高于 90 分）A.98（含）100（7 分）B.95（含）98（4分）C.90（含）95（2 分）表 C.1 标准化示范窗口评分表（续）一级指标 二级指标 评价内容 得分要求 加分项（10 分）加分项（10 分）窗口人员或业务工作近 2 年受到市级以上表彰或获得市级以上荣誉的；受到省级以上党报党刊、新闻媒体、政府内部信息简报等宣传的；推进的工作被省委、省政府、市委、市政府主要领导批示肯定的；在全国、全省会议上作典型发言或书面交流的；工作经验或创新做法在全国或全省得到复制推广的。国家级荣誉、宣传及典型发言或书面交流得 3 分；省级荣誉、宣传及典型发言或书面交流得 2 分；市级荣誉、宣传得 1 分。同一级别加分项累积不超过 5 分，所有加分满分10 分。注1：部分评价指标及分值可根据每年的工作重点进行适当调整。注2：网办掌办率是指能通过网上平台、移动终端等实现网上材料提交且不需要到窗口办理的事项占山东省统一医疗保障经办服务事项总数的百分比。