云南省公路工程建设用表标准化指南监理用表(A表)样表.doc

公路
A1 开工预付款支付申请表
施工单位： 合同号：
监理单位: 编 号：
致（业主） ：
根据合同条款第 条规定，我单位已具备申请第 次开工预付款支付条件，现申请支付专用合同条款数据表中约定的开工预付款总额 元的 ％的开工预付款 元，请给予审批.
附件： 相关证明材料。
承包人: 年 月 日
驻地监理工程师意见:
签字： 年 月 日
总监理工程师意见：
签字： 年 月 日
业主意见：
签字： 年 月 日
公路
A2 材料、设备预付款支付申请表
施工单位： 合同号:
监理单位： 编 号：
致（业主） :
根据合同条款第 条以及专用合同条款第 条的规定， 合同约定的材料、设备已进场交货.材料、设备符合规范要求，存储方法符合要求并经监理工程师认可,现申请支付材料、设备预付款 元，请给予审批。
附件： 1、材料设备费用凭证或支付单据； 2、其他资料
承包人： 年 月 日
驻地监理工程师意见:
签字： 年 月 日
总监理工程师意见:
签字： 年 月 日
业主意见：
签字: 年 月 日
嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 公路
A3 到场机械设备、管理人员报验单
施工单位： 湖南创高建设有限公司 合同号： SM1合同段
监理单位: 云南展旭公路工程咨询有限公司 编 号：
致（总监理工程师) 沈鹏 ：
我单位根据合同要求,各种施工机械已经到场,行政、技术、质量等管理人员已经到位,请给予核实.
附件：1、到场机械设备清单； 2、到场管理人员清单。
承包人: 年 月 日
到场机械设备陈述（监表A3.1清单附后）

到场管理人员陈述（监表A3。2清单附后)

驻地监理工程师意见：
签字: 年 月 日
总监理工程师意见:
签字： 年 月 日
嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 公路
A3。1 到场机械设备清单
施工单位: 湖南创高建设有限公司 合同号： SM1合同段
监理单位:云南展旭公路工程咨询有限公司 编 号:
序号
机械名称
型号
单位
数量
新 旧
程 度
自有或租赁
备注
合同数
实到数
1
混凝土搅拌机
/
台
3
3
全新
自有
投标承诺
2
轮胎式装载机
EL50F
台
6
3
七成新
租赁
投标承诺
3
自卸汽车
东风
辆
6
6
七成新
自有
投标承诺
4
压路机
/
台
2
2
九成新
租赁
投标承诺
5
压路机
/
台
2
2
七成新
租赁
投标承诺
6
洒水车
/
辆
3
2
八成新
租赁
投标承诺
7
实验设备
满足施工要求
套
2
2
八成新
租赁
投标承诺
8
测量设备
满足施工要求
套
2
2
八成新
自有
投标承诺
9
履带式挖机
CAT320
台
2
2
八成新
自有
变更
10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

说明：按照标书所列顺序填写，备注中填写“投标承诺"或“变更”。 第 页 共 页
承包人： 专业监理工程师: 年 月 日
嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 公路
A3。1 到场管理人员清单
施工单位： 湖南创高建设有限公司 合同号： SM1合同段
监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司 编 号：
姓 名
性 别
职 称
学 历
年 龄
工 作 岗 位
备 注
赵大义
男
建造师
本科
37
项目经理

张运光
男
高级工程师
本科
42
项目总工

马先超
男
高级工程师
本科
40
道路工程师

杨培勇
男
工程师
本科
45
道路工程师

周耀祥
男
工程师
本科
42
测量工程师

冯旭
男
工程师
本科
28
质检工程师

余异德
男
工程师
本科
30
试验工程师

张刚
男
工程师
本科
36
专职安全员

周绍志
男
工程师
本科
35
计量、造价负责人

文慧娟
女
会计师
本科
34
财务

承包人: 专业监理工程师： 年 月 日
嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 公路
A4 实施性总体施工组织设计报审表
施工单位：湖南创高建设有限公司 合同号:SM1合同段
监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司 编 号:
致（业主)嵩明县交通运输局 ：
现上报 嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 工程的实施性总体施工组织设计及附件,请予审查和批准.
附件：实施性总体施工组织设计及附件.
承包人: 年 月 日
驻地监理工程师审核意见：
签字： 年 月 日
总监理工程师审查意见：
签字: 年 月 日

业主审批意见:
签字: 年 月 日
公路
A5 专项施工方案报审表
施工单位：湖南创高建设有限公司 合同号：
监理单位： 编 号：
致（总监理工程师） ：
现上报 工程的专项施工方案及附件，请予审查和批准.
附件:专项施工方案及附件.
承包人: 年 月 日
驻地办专业监理工程师审核意见:
签字： 年 月 日

驻地监理工程师审查意见：
签字： 年 月 日
总监办专业监理工程师审核意见:
签字： 年 月 日

总监理工程师审批意见:
签字: 年 月 日
嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 公路
A6 工地试验室报审表
施工单位： 湖南创高建设有限公司 合同号:SM1合同段
监理单位： 云南展旭公路工程咨询有限公司 编 号:
致（总监理工程师） ：
根据合同要求，我们已完成工地试验室的筹建，并已收到项目质监机构出具的“公路工程工地试验室备案通知书”及项目业主发放的“云南省公路工程工地试验室考核合格证”.现上报 工程工地试验室启用报告及附件，请予审查和批准。
附件：
承包人： 年 月 日

驻地监理工程师审查意见：
签字： 年 月 日
总监理工程师审批意见：
签字: 年 月 日
嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 公路
A7 复测成果报审表
施工单位：湖南创高建设有限公司 合同号： SM1合同段
监理单位:云南展旭公路工程咨询有限公司 编 号：
致（业主) 嵩明县交通运输局 :
根据合同要求,我们已完成本合同段长 12423.163 m的复测,现将复测成果上报,请予审查批准。
附件：
1、原始基准点、基准线和基准高程的复测报告;
2、地面线复测土石方工程量计算资料；
3、其他资料。
承包人： 年 月 日
测量专业监理工程师意见：
签字： 年 月 日
驻地监理工程师意见:
签字： 年 月 日
设计单位意见:
签字： 年 月 日
总监理工程师意见：
签字： 年 月 日
业主意见:
签字： 年 月 日
嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 公路
A8 工程划分报审表
施工单位： 湖南创高建设有限公司 合同号:SM1合同段
监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司 编 号:
致(总监理工程师) 沈鹏 ：
现上报嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 工程分项、分部、单位工程划分表及附件，请予审查和批准。
附件：工程分项、分部、单位工程划分表及说明。

承包人: 年 月 日
驻地监理工程师审查意见:
签字： 年 月 日

总监理工程师审批意见：
签字: 年 月 日
嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 公路
A9 合同工程开工报审表
施工单位：湖南创高建设有限公司 合同号： SM1合同段
监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司 编 号：
致(业主） 嵩明县交通运输局 :
我单位根据合同要求,已完成施工复测报告和实施性总体施工组织设计的编制上报，并经审查批准，各项施工准备工作（机构、人员、机械等）已经就绪，请给予批准开工.
承包人: 年 月 日
里程桩号：K0+000～K12+423。163
申请开工日期：2013年9月17日
附件：
1、实施性总体施工组织设计报审表；
2、复测成果报审表；
3、其他资料。

驻地监理工程师审核意见：
签字： 年 月 日
总监理工程师审查意见：
签字: 年 月 日
业主审批意见：
签字： 年 月 日
公路
A10 合同工程开工令
施工单位： 合同号:
监理单位： 编 号:
致（承包人） :
根据合同通用条款第 款的规定，特下达合同工程开工令,请在接到本合同工程开工令后　 天内开工，工期自 　年 　月 　日起计算。
总监理工程师： 年 月 日
批准开工的合同段

里程桩号

主要工程内容

合同完工时间

承包人签收
年 月 日 签字：
公路
A11 试验工程施工方案报审表
施工单位： 合同号：
监理单位: 编 号:
致(总监理工程师) ：
现上报 工程(桩号 ）的试验工程施工方案（详见说明和图表），请予审查和批准.
附件：试验工程施工方案及主要工艺说明和图表。
承包人: 年 月 日
驻地办专业监理工程师意见：
签字: 年 月 日
驻地监理工程师意见：
签字： 年 月 日
总监办专业监理工程师意见：
签字： 年 月 日
总监理工程师意见：
签字： 年 月 日
公路
A12 试验工程施工总结报审表
施工单位: 合同号:
监理单位： 编 号：
致(总监理工程师） :
现上报 工程(桩号 ）的试验工程施工总结（详见报告和图表）,请予审查和批准。
附件:试验工程施工总结及主要工艺说明和图表。
承包人： 年 月 日
驻地办专业监理工程师意见:
签字： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
签字： 年 月 日
总监办专业监理工程师意见：
签字： 年 月 日
总监理工程师意见：
签字: 年 月 日
公路
A13 外购构、配件或设备报审表
施工单位： 合同号：
监理单位: 编 号：
致（专业监理工程师） :
下列构、配件或设备已按合同规定进场，请你查验签证,准予使用.
承包人： 年 月 日
序号
构、配件或设备名称
规格型号
数量
进场日期
质量状况
拟用何处

专业监理工程师意见：
签字 ： 年 月 日
公路
A14 总体进度计划报审表
施工单位： 合同号:
监理单位： 编 号：
致（业主） :
现上报 工程总体进度计划，请予审查和批准.
附件：总体进度计划

承包人: 年 月 日

驻地监理工程师审核意见：
签字： 年 月 日

总监理工程师审查意见：
签字： 年 月 日

业主审批意见：
签字: 年 月 日

公路
A15 月进度计划报审表
施工单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
致（驻地监理工程师) ：
现上报 工程月进度计划,请予审查和批准。
附件：月进度计划

承包人： 年 月 日

专业监理工程师审查意见:
签字： 年 月 日

驻地监理工程师审批意见:
签字: 年 月 日

嵩明县2013年建制村公路路面硬化工程 公路
A16 分项（分部)工程开工申请批复表
施工单位：湖南创高建设有限公司 合同号： SM1合同段
监理单位：云南展旭公路工程咨询有限公司 编 号:
致（驻地监理工程师） 邹宏 ：
根据合同要求，我们已经做好下列工程开工前的准备工作,现申请该分项（分部）工程正式开工，请予批准。
承包人: 年 月 日
上一步工作检验结果（如果有）：

申请开工工程项目： 路基土石方工程
计划开工日期：2013年9月23日
计划完成日期:2013年9月29日
此项工程负责人姓名：牛东阳
附件：1、进场施工机械设备报验单； 2、进场工程原材料报验单； 3、人员配备报验单； 4、施工测量放样报验单； 5、施工方案及主要工艺报审表; 6、工程分包申请批复单（如有）; 7、相关试验资料。
专业监理工程师意见:
签字: 年 月 日
驻地监理工程师意见：
签字： 年 月 日
公路
A16.1 进场施工机械设备报验单
施工单位： 合同号：
监理单位： 编 号：
分项（分部）工程名称

施工里程桩号

致（专业监理工程师） ：
根据合同要求，以下施工机械设备已经进场且试运行正常，请予查验，并准予使用。
承包人: 年 月 日
序号
设备名称
型号
单位
数量
进场日期
技术状况

专业监理工程师意见：
签字： 年 月 日
公路
A16。2 进场工程原材料报验单
施工单位： 合同号:
监理单位： 编 号：
分项（分部）
工程名称

施工里程
桩号

致（试验专业监理工程师) ：
下列建筑材料经自检试验，符合技术规范要求，报请验证，并准予进场使用。
附件: 1、材料出厂合格证书;
2、材料试验报告。
承包人: 年 月 日
材料名称

材料产地

采用标准试验编号

试验结果

用途（用在何工程或部位）

本批材料数量

试验专业监理工程师意见：
签字: 年 月 日
公路
A16.3 人员配备报验单
施工单位： 合同号:
监理单位： 编 号：
分项（分部）工程名称

施工里程桩号

致(专业监理工程师） ：
下列人员(包括项目负责人、技术负责人及质量、安全、环保等施工管理、自检人员及主要操作人员）已按工程需要配备相关人员,请予以审查，并准予批准。
承包人： 年 月 日
序号
姓名
性别
职务
工作岗位
备注

专业监理工程师意见:
签字： 年 月 日

公路
A16。4 施工测量放样报验单
施工单位: 合同号：
监理单位： 编 号：
分项(分部）
工程名称

放样部位
(桩号）

致（测量专业监理工程师) ：
我单位根据合同要求,已完成本项工程的施工放线,请给予检验审批。
附件：1、施工设计图纸复印件;
2、实测地面纵、横断面图；
3、施工放线资料、测量记录、计算表等。
项目技术负责人： 年 月 日
测量专业监理工程师意见:
签字: 年 月 日

公路
A16。5 施工方案及主要工艺报审表
施工单位： 合同号：
监理单位: 编 号：
致（驻地监理工程师） :
现上报下列工程的施工方案及主要工艺，请给予审批.
附件：施工方案及主要工艺(包括组织设计、施工方案及主要工艺、技术控制措施、质量控制措施、安全生产保证措施、环境保护与水土保持措施等)。
项目技术负责人： 年 月 日
分项（分部）工程名称

施工桩号

计划开工日期

计划完工日期

施工方案及主要工艺简要说明：

专业监理工程师意见：
签字： 年 月 日
驻地监理工程师意见：
签字: 年 月 日
公路
A17 工序检验申请批复单
施工单位： 合同号：
监理单位: 编 号:
下列作业已完成,施工请予检验.
所属分部工程名称

分项工程名称

工程地点及桩号

具体部位

检验内容

要求到场检验时间
年 月 日 时
承包人递交日期、时间
和签字
年 月 日 时 签字：
监理工程师收件日期、时间和签字
年 月 日 时 签字：
监理员、专业监理工程师评述和签字
质量证明附件
监理员意见：
签字: 年 月 日

专业监理工程师意见：
签字： 年 月 日
承包人收到日期及签字：
年 月 日
签字：
公路
A18 分项工程中间交工申请单
施工单位： 合同号:
监理单位： 编 号：
致（驻地监理工程师） :
下列分项工程业已完工，施工自检合格,质量保证资料齐全，具备中间交工验收条件，申请进行中间交工验收。
承包人: 年 月 日
序 号
分项工程名称
里程桩号
所属分部工程名称

要求到现场检验日期：
年 月 日
承包人递交日期、签字：
年 月 日 签字：
监理工程师收到日期、签字：
年 月 日 签字:
公路
A19 中间交工证书
施工单位: 合同号：
监理单位: 编 号：
监理机构

中间交工内容（桩号、项目划分、工程项目、工程数量）
分项工程名称

桩号

工程数量
子目号
子目名称
单 位
设计数量
变更数量
竣工数量

施工单位签字

申请日期

监理接收人

接收日期

监理机构对施工单位中间交工申请的评述意见及其结论

监理机构
负责人签字

日期

施工单位签字

日期

A20 分部工程质量检验评定表
分部工程名称： 所属单位工程:
所属建设项目: 工程部位：(桩号、墩台号、孔号)
施工单位: 监理单位:
施工单位
分 项 工 程
备 注
工 程 名 称
质 量 评 定
实得分
权 值
加权得分
等 级

合 计

质量等级

加权平均分

评定意见

检验负责人: 计算： 复核： 年 月 日
A21 单位工程质量检验评定表