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麻醉科医疗质量与安全管理考核细则

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麻醉科 月医疗质量与安全管理考核细则 （100分）
项目
分值
考评内容
评分方法
扣分及理由
实得分
一、依法行医
5分
5
认真执行《执业医师法》及相关规定，依法执业。
发生违法执业事件（如：非注册医师独立当班、无证人员单独操作），该项不得分。

二、核心制度
30分
4
疑难、危重病例讨论，评估患者麻醉的风险性。
疑难、危重病例讨论每月至少一例次，不讨论不得分；讨论格式缺陷一项扣0.2分。

3
会诊制度，急会诊时间为10分钟。会诊记录符合要求。
不能及时会诊发现一例次扣相应科室0.5分；会诊记录过于简单发现一例次扣0.5分。

3
交班制度，交班除常规项目外应包括：是否有危机值，是否有不良事件。
交班记录过简单发现一例次扣0.2分；漏交病人一例次扣0.2分；漏项或缺双签字每一例次扣0.2分。

3
危重患者抢救制度，危重患者抢救应由主治医以上人员主持，认真贯彻多学科综合治疗的抢救制度，有病危通知，病程有抢救记录。
抢救过程有缺陷，缺相关科室会诊1例扣0.2分、缺病危通知、无病程记录1例各扣0.2分。

3
查对制度。
查看手术安全核查表，未核查每1例扣1分。

4
三级医师查房制度，各级医师术中应经常巡视手术间，遇到特殊情况及时处理。
术中有上级医师应经常巡视手术间，发现问题及时处理，无上级医师巡视，每发现一例扣1分。

3
死亡病例讨论制度，应在患者死亡一周内由科主任或副主任医师（至少主治医师资质）人员主持讨论，并记录于科室死亡病历讨论登记本中。
死亡病例讨论（除肿瘤患者外）必须通知医务处参加，死亡病例未讨论1例扣1分。讨论格式缺陷一项扣0.2分。

4
临床输血管理制度。
查当月全部输血病历（包括输血相关法律法规、输血申请、用血适应症合格率、成分输血比例、输血不良反应处理等）

3
麻醉分级管理制度。
查阅住院病历①未按麻醉医师分级管理执行的每例次扣0.5分。

三、医疗质量
30分
10
择期手术病人术前麻醉医师有探视，对患者进行评估，初步制定麻醉方案（要求病程上有术前麻醉记录和/或医嘱）；签订麻醉同意书；麻醉记录规范；术后72小时内有随访记录。
随机抽查各科择期手术术后病历，术前麻醉医师无探视，无患者评估，每份扣1分；无麻醉同意书，每份扣1分，麻醉记录单不合格者每份扣1分；术后72小时内无随访，每份扣1分。

8
有麻醉复苏室患者转入、转出标准与流程，转出的患者有评价标准（全身麻醉患者Ｓｔｅｗａｒｄ评分），评价结果记录在病历中。
无醉复苏室患者转出评价，每例扣1分。

4
危重病人抢救成功率达90%
每下降1%扣0.2分。

8
科室医疗质量控制小组每月活动一次，并有书面记录。
查质量控制小组活动记录，无记录不得分，记录不完善，缺项的每项扣0.2分。

四、医疗安全
25分
2
完成医院指令性任务比例100%
医院下达指令性任务无故不完成每次扣1分。

6
认真执行“危急值”报告制度。
未登记一次扣0.5分，登记不全扣0.5分，医师未处理和记录扣0.5分。

6
医疗质量安全不良事件 （≥20件/100张开放床/年）
平均每月至少上报医疗安全不良事件1件，每下降1件减2分，每增加1件加1分。

6
手术安全核查与手术（麻醉）风险评估执行率100%。
未行手术安全核查与手术（风险）评估1例，扣0.5分。

5
无发生定性为医疗事故事件
发生定性为医疗事故赔偿事件该项不得分。

五、其它
10分
3
科室业务学习（规章制度、法律法规、操作规范、临床诊疗指南）
每半月学习一次；记录本仅有记录，医师未真正学习的每次扣1分。

3
三基考核
每月一次，医师未真正被考核的本项不得分；有培训资料、签到表、试卷、成绩缺项漏项每项扣0.5分。

1
外请专家会诊登记、审批手续是否齐全。
报外请专家人数及会诊或手术人数，发现漏报外请会诊，该项不得分。

2
危重病人报告
危重病人及时上报，发现每漏报1例扣0.2分，扣完该项分数为止。

1
备血1600ml以上医务处审批
发现每漏报1例扣0.5分，扣完该项分数为止。

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