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皮肤与软组织感染管理指南精品文档皮肤与软组织感染管理指南2018年12月14日在线发表世界急诊外科杂志世界急诊外科协会与欧洲外科感染协会联合发布皮肤与软组织感染（SSTI）包括涉及皮肤和潜在的皮下组织、筋膜或肌肉的各种病理状况，范围从简单的浅表感染到严重的坏死性感染。成功管理严重SSTI患者需要及时识别、适当的抗生素治疗、及时的外科清创或引流，并在需要时进行复苏。SSTI应该如何分类？术语“皮肤与软组织感染”包含了具有广泛异质性的临床病症。在对患者进行皮肤与软组织感染分类时，我们建议应始终独立评估感染的坏死或非坏死特征、解剖范围、感染特征（化脓性或非化脓性）以及患者的临床状况（1C）。已经使用各种分类系统来描述SSTI，包括诸如解剖位置、致病病原体、进展速度、感染深度及临床表现的严重性等方面。1998年，美国食品和药物管理局（FDA）将SSTI分为两大类，即单纯性和复杂性，用于评估新型抗菌药物治疗的临床试验。单纯性SSTI包括表面感染，如蜂窝织炎，单纯脓肿、脓疱病及疖，这些需要抗生素或手术切开以引流脓肿。相比之下，复杂性SSTI包括深部软组织感染，如坏死性感染，感染性溃疡，感染性烧伤及严重脓肿，需要较大外科手术干预进行引流和清创4。目前仍有采用术语“复杂”和“单纯性”，在Napolitano5报道研究中对SSTI是较为有用的。除非经过不当治疗，一般单纯性SSTI发生威胁生命的或威胁肢体的感染的风险较低。在单纯性SSTI的患者中，脓疱病、丹毒可以根据最可能的病原体及当地的病原体流行病学特征进行经验性抗生素治疗，轻度蜂窝织炎可进行引流和清创，皮肤脓肿可进行简单的手术引流。复杂性SSTI发生危及生命的感染的风险较高。对于复杂性SSTI的患者，最重要的是启动适当和充分的广谱初始经验性抗生素治疗，并考虑是否需要进行外科手术干预以进行引流和/或清创。2003年，Eron等人6根据局部和全身体征的严重程度以及门诊患者中存在或不存在合并症的情况对SSTI进行分类，以指导临床评估、治疗及入院决策。在这个分类系统中，SSTI被分为四类： 第1类：患有SSTI的患者，但没有全身毒性或合并症的症状或体征 第2类：患者要么全身性条件差但伴有稳定的合并症，要么全身条件好，但患有合并症（如糖尿病，肥胖症）可能会使感染消退复杂化或延迟消退 第3类：患者表现出中毒症状和不适（发热、心动过速、呼吸急促和/或低血压） 第4类：患者患有脓毒症和危及生命的感染，例如坏死性筋膜炎SSTI也可以根据所涉及的解剖组织层进行分类7。浅表感染如丹毒、脓疱病、毛囊炎，疖及痈仅位于表皮和真皮层，而蜂窝组织炎位于真皮和皮下组织。深部感染延伸至真皮下方，可能涉及皮下组织、筋膜平面或肌筋膜室，表现为复杂的脓肿、筋膜炎或肌肉坏死。复杂性SSTI可分为非坏死性感染与坏死性感染。坏死性感染最常见于肌肉筋膜层，但也可能涉及皮肤、皮下及肌肉层，并需要迅速、积极的外科清创。2014年，美国传染病学会（IDSA）更新了皮肤和软组织感染诊断和治疗的实践指南8。该指南将感染按有无化脓分为化脓性和非化脓性，按严重程度分为轻度、中度、重度，按有无组织坏死分为坏死性与非坏死性。最近，美国FDA已经引入了急性细菌性皮肤和皮肤结构感染（ABSSSI）的新定义，以便更准确地定义复杂性软组织感染，以进行注册试验。ABSSSI包括蜂窝织炎/丹毒、伤口感染及大面积皮肤脓肿。据此，ABSSSI被定义为具有75平方厘米的皮肤细菌感染（由发红、水肿、或硬结的面积对病变大小进行测算）9。2015年，WSES发布了SSTI管理指南10，新定义提出了将SSTI分为三大类：手术部位感染（SSI），非坏死性SSTI及坏死性SSTI。SSI分为两个亚组：切口与器官和器官/腔隙感染。切口SSI进一步分为浅表（皮肤和皮下组织）和深层感染（软组织深部肌肉和筋膜）。器官和器官/腔隙感染并非真正的软组织感染。非坏死性SSTI包括丹毒、脓疱病、毛囊炎、单纯性脓肿及复杂脓肿可单独用抗生素或进行引流治疗。坏死性SSTI（蜂窝织炎、筋膜炎、肌炎、富尼埃坏疽）需要外科手术干预，包括除抗生素治疗外的坏死组织的引流和清创。一些作者和组织已经提出了基于诸如解剖位置、进展速度、范围深度及临床表现或严重性等变量的SSTI分类方案。每种方法在辅助临床管理和为制定新的治疗药物提供指导方面都具有关键的不足之处。共识的结论是，在对患者进行皮肤与软组织感染分类时，应始终独立评估感染的坏死或非坏死特征、解剖范围、感染特征（化脓性或非化脓性）以及患者的临床状况。预防SSI的新内容是什么？SSI预防的原则是什么？最近全球预防SSI指南可以支持医护人员制定或加强感染预防和控制计划，重点是手术安全性以及抗菌药物耐药性行动计划。我们建议所有医护人员在其临床实践中采用这些基于证据的建议（1C）。SSI是外科患者中最常见的卫生感染。显然，通过减少SSI的发生来提高患者安全性是很重要的。防止SSI是全球优先事项。细菌对抗生素的耐药性越来越强，使得SSI预防现在变得更加重要。SSI是发病率、病死率、住院时间以及全球总体直接和非直接成本支出方面的主要临床问题。尽管预防知识取得了进展，但SSI仍然是医院中最常见的不良事件之一。SSI预防很复杂，需要在手术前、手术中及手术后整合一系列措施。WHO11，12和CDC13最近都公布了用于预防手术部位感染的指导方针。2016年WHO预防手术部位感染的全球准则11，12以系统评价为证据为基础，在改进实践方面提供了额外的有用信息。该指南包括13项术前建议及16项预防手术期间和术后感染的建议。它们包括简单的预防措施，例如确保患者在手术前洗澡或淋浴，手术团队清洁双手的适当方式，指导何时使用预防性抗生素，切口前使用哪种消毒剂，以及使用哪种缝合线。重要的是，指南建议仅在手术前和手术期间使用预防性抗生素以预防感染，手术后不应使用抗生素，正如通常所做的那样。对于术后手术部位感染率较高或植入异物的手术操作，应进行抗生素预防。应在切口前120分钟内进行抗生素预防。然而，第一剂抗生素的使用取决于其药理学特征。潜在的患者因素也可能影响药物处置，例如，营养不良、肥胖、恶病质及伴有蛋白质丢失的肾脏疾病，可能通过在正常或增强的肾功能的状况下抗生素消除作用加强而导致抗生素暴露不足。对于超过 2-4小时的手术（通常持续时间超过抗生素的两个半衰期），术中应使用额外的抗生素剂量。没有证据支持使用术后抗生素预防。在对外科患者管理的所有阶段，所有医护人员都应采用这些指南中概述的关键循证建议。切口SSI的最佳治疗方法是什么？什么时候需要抗生素？切口SSI需要迅速和广泛地打开手术切口。我们建议对切口SSI进行抗生素治疗，其中包括任何符合全身炎症反应综合征标准或器官衰竭的迹象，如低血压、少尿、精神警觉性降低或免疫功能低下患者（1C）。SSI通常根据CDC标准进行分类14。SSI分为浅表切口感染、深层切口感染及器官腔隙感染。浅表切口感染是最常见的SSI类型。深层切口和器官/腔隙是最常导致并发症的SSI类型。器官腔隙感染不是真正的软组织感染。切口SSI是几个因素的结果15。所有的手术伤口都会被细菌污染，但只有少数人实际上会产生临床感染。当细菌开始复制并粘附到伤口部位时发生定值。如果宿主的免疫反应不足以消除或克服细菌的影响时就会发生感染16。大多数患者不会发生感染，因为宿主防御能够有效地消除手术部位的定值细菌。然而，在一些患者中，宿主防御无法保护他们免受SSI的侵害。众所周知，手术创伤会增加炎症反应和反调节机制。这种调节机制可以减少术后免疫反应，促进SSIs。从感染中分离的病原体可有不同，主要取决于外科手术的类型。在清洁污染或污染的外科手术操作中，手术切除器官的正常内源性需氧和厌氧病原体是最常见的分离病原体。在清洁的手术操作中，因没有涉及胃肠道、妇科及呼吸道，外源环境或患者的皮肤菌群中的金黄色葡萄球菌是感染的常见原因。然而，在一些特定的身体部位，例如腹股沟皮肤也可以被肠道菌群定植。此外，在该解剖部位上进行的诸如髋关节假体或血管旁路的手术最终可能被革兰氏阴性细菌感染。Sganga等人17最近报道的耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（MRSA）引起的SSI相关风险因素包括长期在保健机构住院、在过去30天内住院治疗、Charlson评分 5分，慢性阻塞性肺疾病、胸科手术、-内酰胺类抗生素治疗（尤其是头孢菌素类）、前30天内使用碳青霉烯类和/或喹诺酮类药物、年龄75岁或以上、住院时间16天、以及假体植入术。SSI的一个重要决定因素是宿主防御的完整性。重要的宿主因素包括以下18：年龄、营养不良状况、糖尿病、吸烟、肥胖、微生物定植、住院时间或既往住院、休克和低氧血症以及低体温。通常情况下会使用敷料覆盖手术伤口。敷料充当物理屏障以保护伤口免受外部环境的污染，直到伤口对微生物不可通过。术后集束化治疗建议初始手术敷料在手术后至少保留48小时而不受干扰，除非发生渗漏。但是，目前没有关于外科敷料类型的具体建议或指南19。切口手术部位感染的诊断基于临床判断。症状可能包括切口部位的局部红斑、硬结、温暖及疼痛，可能发生伤口流脓和伤口裂开，大多数患者伴有感染的全身症状，如发热和白细胞增多症。关于伤口中存在的微生物种类的信息可用于确定抗生素选择和预测对治疗的反应。如果临床怀疑有感染，应对切口SSI进行取样。缺乏SSI诊断微生物学的标准化对监测手术部位感染的全球流行病学提出了挑战。抗生素耐药性的出现使得SSI的管理变得困难。此外，迅速出现的医院病原体和多药耐药性问题需要定期审查隔离模式及其敏感性。切口SSI的充分治疗应始终包括： 手术切开引流脓肿 如果存在坏死组织，予以清创术 适当的伤口护理 当存在败血症时，复苏以改善灌注 必要时给予适当的经验性抗生素治疗 当抗菌谱获得时予以降阶梯治疗切口SSI应予引流、冲洗，并在必要时打开和清创。如果怀疑筋膜破坏，应进行引流。经皮引流、伤口冲洗及负压辅助伤口处理是有效的选择，可减少伤口感染的开放式管理的需求。在需要开放式管理的情况下，一旦感染清除，伤口就可以关闭。已经打开的浅表切口SSI通常可以在没有抗生素的情况下进行治疗。在切口SSI患者存在任何全身性炎症反应标准或器官衰竭的迹象，如低血压，少尿，精神警觉性降低或免疫功能低下，应开始经验性广谱抗生素治疗，应覆盖革兰氏阳性球菌和/或预期菌群。最终的抗生素治疗以患者的临床反应为指导，还包括革兰氏染色、伤口培养和抗菌谱的结果。浅表感染（脓疱病、丹毒、蜂窝织炎，浅表脓肿）的适当治疗方法是什么？我们建议脓疱病，丹毒及蜂窝织炎应使用针对革兰氏阳性菌的抗生素对进行治疗（1C）。对于有CA-MRSA风险或对一线治疗无反应的患者，建议经验性治疗社区获得性MRSA（CA-MRSA）（1C）。切开和引流是简单脓肿或疮的主要治疗方法，我们建议不要将抗生素用于此种情况（1C）。表面感染如表面播散感染与表皮和真皮内的炎症，这可以单独使用抗生素治疗，又如界限清楚的脓肿可以通过单独引流进行治疗。体格检查通常会发现红斑、触痛及硬结。大多数表面SSTI由革兰氏阳性细菌引起，特别是链球菌和金黄色葡萄球菌。表面感染的三种常见表现包括脓疱病、丹毒及蜂窝织炎。三者通过针对革兰氏阳性细菌的抗生素疗法进行管理。脓疱病是表皮表层的高度传染性细菌感染。脓疱病主要影响儿童，它是全世界儿童中最常见的SSTI之一20。其特征在于几乎常常由-溶血性链球菌属和/或金黄色葡萄球菌引起的离散性化脓性病变。此外，特别值得关注的是CA-MRSA已成为脓疱病的病原体之一21，22，23。丹毒是一种发红、柔软、疼痛的斑块，边界清晰，通常由链球菌引起，通常是酿脓葡萄球菌（Staphylococcus pyogenes）。金黄色葡萄球菌很少引起丹毒24。大多数面部感染归因于A族链球菌（GAS），下肢感染很多是由非GAS引起的。金黄色葡萄球菌特别是MRSA在其中 的作用仍然存在争议25。蜂窝织炎是真皮和皮下组织的急性细菌感染，最常见的是影响下肢，尽管它可以影响其他部位。它可引起局部炎症迹象，如温暖、红斑、疼痛、淋巴管炎，以及经常发热和白细胞计数增加26。正如前一段所述，蜂窝织炎与丹毒、SSI及大面积脓肿最近被列为ABSSSI。在一项大型欧洲多中心研究中，Garau等人27分析了2010年12月至2011年1月间被诊断为复杂性SSTI住院的患者人群，报告蜂窝织炎是最常见的诊断，占总数的59.1。链球菌引起弥漫性、迅速扩散的感染，葡萄球菌性蜂窝织炎通常更局部化。治疗应立即开始，使用能有效对抗典型革兰氏阳性病原体的抗菌药物，特别是抗链球菌的药物。如果蜂窝织炎非常早期且轻微并且不存明显的合并症，那么口服-内酰胺可能在CA-MRSA非流行的地区是足够的。其他可选择的药物是大环内酯类和林可酰胺类，然而，病菌对红霉素和克林霉素的抗药性正在增加。氟喹诺酮类药物已被批准用于治疗大多数无并发症的蜂窝织炎，但不足以治疗MRSA感染。对于更严重的感染，肠外途径是首选。如果怀疑MRSA（包括医院获得性MRSAHA-MRSA和CA-MRSA），糖肽类和较新型的抗微生物剂是最好的选择25，28，29。对于单纯的浅表性脓肿或疖，切开和引流是主要的治疗方法，不需要使用抗生素。单纯性脓肿的硬结和红斑应仅限于脓肿的确定部位，不应超出其边界。另外，简单的脓肿不会延伸到更深的组织中或具有多接种延伸。皮肤脓肿通常由相关部位的正常区域皮肤菌群的细菌引起30。复杂性脓肿（肛周和直肠周围，以及静注药物注射部位脓肿）的适当治疗是什么？复杂性皮肤和皮下脓肿通常被很好地限制并且对切口和引流具有反应。如果存在感染的全身症状、免疫功能低下、感染源控制不完全或在患有明显蜂窝织炎的脓肿的情况，我们建议使用抗生素治疗（1C）。我们推荐经验性广谱抗生素治疗，覆盖革兰氏阳性，革兰氏阴性及厌氧菌（1C）。复杂脓肿的常见来源部位可以是会阴或肛周、直肠周围、或静注药物注射部位产生的脓肿。复杂的皮肤和皮下脓肿通常被很好地限制并且通过辅助抗生素疗法对切口和引流具有反应。肛周和直肠周围脓肿最常来自阻塞的肛门隐窝，所产生的脓液聚集在皮下组织，括约肌间平面或更远（坐骨直肠间隙或骨盆直肠腔隙），其中形成各种类型的肛门直肠脓肿。一旦确诊，肛门直肠脓肿应及时手术引流。不引流的肛门直肠脓肿可继续扩展到邻近间隙，并进展为全身性感染。肛门直肠脓肿在男性中比女性更常发生。大多数患者的年龄介于20至60岁之间，两性的平均年龄均为40岁31。肛门直肠脓肿的诊断通常基于患者的病史和体格检查。肛门直肠脓肿最常见的症状是疼痛。因此，它必须与肛门疼痛的其他原因区别开来，包括肛裂、血栓形成的痔疮、肛提肌痉挛、性传播疾病、直肠炎及癌症等。低位脓肿（括约肌间、肛门周围及肛门直肠）通常表现为肿胀、蜂窝织炎及压痛，但很少有全身症状。高位脓肿（粘膜下，提肛肌）可能几乎没有局部症状，但有明显的全身症状。更深的脓肿，例如在提肛肌间隙或坐骨直肠内腔隙中形成的脓肿，也可能表现为会阴、腰背或臀部疼痛。手术治疗脓肿的目的是迅速引流脓肿，确定瘘道，并进行一期瘘管切开术以防止复发或放置引流装置以备后续考虑。大的脓肿应该用多个反向切口引流，而不是一个长切口，这会产生畸形并延迟伤口愈合。复杂的脓肿可能涉及多种病原体，并且通常是多种微生物的。尽管大多数情况下可以通过切开和引流进行管理，药物注射部位产生的脓肿需要特殊考虑32，33，34，35。微生物主要有两种来源：注射吸毒者本身（他们的口咽、皮肤或粪便）和环境。当使用者准备或注射药物，使用共用针头或重新使用注射用具时，可能会发生污染。注射药物的制造和处理可能远非卫生标准36。持续的全身性感染迹象需要评估是否存在心内膜炎。应通过X线检查排除异物，如断针，并应进行多普勒超声检查以确定是否存在血管并发症37。应始终排除病毒（HIV，HCV，HBV）急性或慢性感染。对患有这些感染的患者应使用对有氧和厌氧生物有效的广谱抗生素。根据临床情况，可能需要覆盖革兰氏阳性，革兰氏阴性及厌氧病原体的广谱药物。鉴于MRSA在某些地区的发生率很高，如果怀疑这种病原体应该经验性覆盖，但治疗专门由CA-MRSA引起的SSTI尚无随机研究 1。在受损皮肤（烧伤、动物和人咬伤以及压力性溃疡）中发生感染的适当治疗方法是什么？伤口的冲洗和坏死组织的清创是预防感染的最重要因素，并且可以显著降低有创伤口感染的发生率。通常不建议使用抗生素预防（1C）。对于有全身感染迹象，免疫状态受损，严重合并症，相关严重蜂窝织炎，严重和深伤口的患者，需要使用对有氧和厌氧生物有效的广谱抗生素（1C）。在受损皮肤中发生感染的情况很多，包括咬伤（动物和人咬伤）、烧伤及压力性溃疡。如果管理不当，这些感染可能会发展成更复杂的软组织感染。软组织感染是动物和人咬伤最常见的并发症。感染的风险取决于咬的类型，损伤部位，从咬伤到就诊所经过的时间，宿主因素和伤口处理情况38，39，40。一般来说，10-20的咬伤被感染，包括了30-50的猫咬伤，5-25的狗咬伤和20-25的人咬伤41。这些伤口中的主要病原体是动物的正常口腔菌群的一部分，以及人类皮肤生物和偶尔的机会致病菌（例如金黄色葡萄球菌和GAS）。链球菌可以从50的人咬伤中分离出来，金黄色葡萄球菌从40中分离出来，而侵蚀艾肯菌（革兰氏阴性兼性厌氧杆菌）从30中分离出来。人咬伤可以传播HBV、HCV及HIV，并且在每种情况下都应考虑暴露后预防25。临床上一致认为，根据损伤的原因，性质，位置和患者特征，患者可分为低风险组和高风险组，但目前没有基于证据的指南。伤口的深度冲洗用于去除异物和病原体。不推荐在压力下冲洗，因为它可能导致细菌不受控制地扩散到更深的组织层中。手术治疗的基础是去除坏死组织和减轻病原体的负担。不推荐使用抗生素进行普遍预防。Medeiros等42的综合荟萃分析中，除了手上的咬伤外，没有证据表明预防性抗生素可降低感染发生率。尽管证据状况不佳，但大多数专家建议对于风险较高的人、有体内植入物（如人工心脏瓣膜），如为新鲜、深处的伤口，以及伤口发生在某些关键身体部位（手，脚，关节，面部，生殖器附近）进行3至5天的早期抗生素治疗感染43，44，45。如果患者在咬伤后出现24小时或更长时间并且没有感染的临床症状，则不应给予抗生素46。严重的烧伤可能导致感染性并发症。烧伤创面感染是损伤后急性期发生的最重要和潜在的严重并发症之一。通过早期切除焦痂精确控制伤口可以显著降低侵袭性烧伤创面感染的发生率。烧伤后对这种屏障的损害会破坏先天免疫系统并增加对细菌感染的易感性。虽然烧伤创面在热损伤后立即无菌，但这些伤口可能被微生物定植。如果患者的宿主防御和治疗措施（例如切除坏死组织和伤口药物）不足，则微生物可以定值活组织，并且可能发生烧伤伤口感染。烧伤伤口感染通常是多种微生物。它们可以立即被来自患者内源性皮肤菌群或外部环境的革兰氏阳性细菌定植。然而，它们也可以通过革兰氏阴性细菌快速定植，通常在烧伤后一周内。细菌培养可以帮助选择合适的抗生素，特别是在细菌耐药性的情况下，但必须考虑烧伤患者的改变了的药代动力学参数，并相应调整剂量以使抗生素效力最大化47。压疮是局部软组织在骨突起和外表面之间长时间压迫时发展而成的组织坏死。损伤可能相对较小，或者可能导致更深层组织的大量破坏。大多数压疮发生在与坐骨，骶骨和大转子相邻的区域。压力性溃疡是一个常见的问题，特别是对于患有慢性合并症的体弱老年患者25。当感染发生时，它通常是多微生物的并且包括需氧菌（金黄色葡萄球菌，肠球菌属，奇异变形杆菌，大肠杆菌，假单胞菌属）和厌氧菌25。可能需要结合手术和抗生素干预来控制感染的褥疮溃疡。去除坏死组织需要手术清创。对于患有严重压疮感染的患者，包括传播蜂窝织炎的患者或有全身感染迹象的患者，应使用抗生素治疗。由于此类感染通常是多种微生物，因此治疗方案应针对革兰氏阳性和革兰氏阴性兼性生物以及厌氧微生物。在许多压疮的情况下，正确的伤口护理管理可以在很大程度上防止这些感染的发生。在cSSTI中何时给予MRSA抗生素？我们建议根据当地流行病学（侵袭性医院分离株中MRSA超过20或社区MRSA高流行区域）、MRSA的特定危险因素、临床条件使用针对MRSA的抗生素，以作为切开和引流的辅助治疗（1C）。涉及健康皮肤的大多数SSTI是由有氧革兰氏阳性球菌、特别是金黄色葡萄球菌和链球菌引起的。金黄色葡萄球菌和GAS菌株可产生多种毒素，这些毒素可增强其毒力并影响软组织并允许真皮侵入。由于多药耐药病原体的流行，越来越多的SSTIs管理变得更加复杂。各大洲之间的金黄色葡萄球菌对甲氧西林（或苯唑西林）的耐药率差异很大，北美的比例最高（35.9），其次是拉丁美洲（29.4）和欧洲（22.8）48。虽然MRSA通常在医院和其他医疗机构接触期间获得，但最近社区中出现的MRSA感染增加（CA-MRSA）49。CA-MRSA菌株在遗传上和表型上与HA-MRSA不同。CA-MRSA感染正变得越来越普遍。它们可能具有快速和破坏性的过程并且可能产生致病的Panton-Valentine杀白细胞毒素（PVL），其破坏白细胞并且是重要的毒力因子50。它们可能对更广泛的抗葡萄球菌抗生素敏感（一些抗-内酰胺类抗生素）。下面列出了CA-MRSA风险增加的人群49： 2岁以下的儿童 运动员（主要是接触运动参与者） 注射吸毒者 同性恋男性 军事人员 惩教设施，住宅或庇护所的囚犯 兽医，宠物主人和养猪户 患有流感后疾病和/或重症肺炎的患者 并发SSTI的患者 定值史或最近感染CA-MRSA史 过去一年有抗生素使用，特别是喹诺酮类或大环内酯类MRSA对这些菌株的感染治疗提出了重要且持久的挑战。通常通过获得编码青霉素结合蛋白（PBP2a）的非天然基因赋予抗性，对-内酰胺的亲和力显著降低。即使在通常抑制浓度的抗生素存在下，这种抗性也允许细胞壁生物合成（-内酰胺的靶标）继续进行。PBP2a由mecA基因编码，其携带在不同的移动遗传元件（SCCmec）上。这些遗传元件含有两个必需组分：mec基因复合物和ccr基因复合物（其含有位点特异性重组酶基因）。SCCmec基于存在的mec和ccr基因复合物的结构和组合，将元件分为八种类型（I-VIII）。这些元素在其他抗微生物抗性基因的基础上也有所不同。I，IV，V，VI和VII型通常不携带其他抗性基因。II，III和VIII型可含有一种或多种其他抗性基因，例如ermA（红霉素），aadD（妥布霉素）和tetK（四环素）。这些类型还用于帮助区分CA-MRSA和HA-MRSA菌株。大多数HA-MRSA菌株携带SCCmecI，II，III，VI和VIII型;而大多数CA-MRSA菌株携带IV型，其中一些携带V型和VII型51。如果怀疑MRSA（HA和CA-MRSA），糖肽和其他抗菌药物选择是可用的药剂。此外，还可以使用新的选择，例如dalbavancin和tedizolid。什么口服抗生素可用于治疗MRSA皮肤和软组织感染（SSTIs）？哪些静脉注射抗生素可用于治疗MRSA皮肤和软组织感染？对于SSTI患者口服抗生素覆盖MRSA，我们建议使用以下药物：利奈唑胺（1A），甲氧苄氨嘧啶-磺胺甲基异恶唑（TMP-SMX）（1B），四环素（强力霉素或米诺环素）（1B）或tedizolid （1A）。对于SSTI患者静脉注射（IV）抗生素覆盖MRSA，我们建议使用以下药物：达托霉素（10 mg / kg /剂量IV每日一次）（1A），IV利奈唑胺（1A），IV ceftaroline（1A） ，IVdalbavancin（1A），IV万古霉素（1A），IV替加环素（1A）或IV替达唑胺（1A）。建议进行7到14天的治疗，但应根据患者的临床反应进行个体化（1A）。当达到临床稳定性标准时，应IV转至口服（1C）。对于CA-MRSA，推荐的口服药物是克林霉素52，四环素，TMP-SMX，利奈唑胺，tedizolid，偶尔还有氟喹诺酮类药物，尽管现在克林霉素耐药性很常见。几个观察性研究和一个小的随机试验53，54表明，TMP-SMX，强力霉素，米诺环素可有效地用于此类感染。如果口服治疗需要覆盖链球菌和MRSA，则选择包括单独的克林霉素，或TMP-SMX或多西环素与-内酰胺（例如青霉素，头孢氨苄或阿莫西林）的组合。糖肽类多年来一直是用于复杂革兰氏阳性感染的微生物制剂。幸运的是，葡萄球菌对糖肽类的耐药依然罕见，尽管糖肽最低抑菌浓度（MIC）的增加可以影响这些抗生素的疗效55，56。对糖肽类的抗性增加促进了对抗革兰氏阳性细菌新药物的开发，特别是对于常建议进行积极抗菌管理的严重软组织感染，例如利奈唑胺和达托霉素。利奈唑胺被认为是复杂皮肤和软组织感染（cSSTIs）的首选药物。它具有早期静脉转口服的优点，口服制剂具有非常高的生物利用度和优异的组织穿透性57。2010年，一项开放性研究比较口服或静脉注射利奈唑胺与静脉注射万古霉素治疗由MRSA引起的cSSTI 58。接受利奈唑胺治疗的患者住院时间和静脉治疗时间明显短于接受万古霉素治疗的患者。两种药物都耐受良好。不良事件与每种药物的既定安全性相似58。最近，Cochrane荟萃分析包括比较利奈唑胺和万古霉素治疗SSTIs的所有随机对照试验59。利奈唑胺与成人明显更好的临床（风险比RR = 1.09,95CI，1.03-1.16）和微生物治愈率相关（RR = 1.08; 95CI，1.01-1.16）。对于由MRSA引起的感染，利奈唑胺的临床疗效显著高于万古霉素（RR = 1.09; 95CI，1.03-1.17），并且微生物治愈率更高（RR = 1.17; 95CI，1.04-1.32）。口服利奈唑胺的门诊治疗每日费用低于静脉注射万古霉素。虽然使用利奈唑胺的住院治疗费用高于每天接受万古霉素治疗的患者，但利奈唑胺的住院时间中位数缩短了3天。达托霉素已被证实对革兰氏阳性复杂的SSTI患者有效，包括由金黄色葡萄球菌对甲氧西林耐药的患者60。达托霉素已显示在皮肤和软组织中达到非常好的浓度。2010年，一项荟萃分析比较了达托霉素与其他抗菌药物治疗SSTI的有效性和毒性。分析中包括四项研究（三项是RCT），对比的是万古霉素和半合成青霉素。三项研究报告了cSSTI患者。达托霉素组织穿透支持其用于治疗cSSTIs，并且已被证明不弱于万古霉素和半合成青霉素61。头孢洛林是一种广谱头孢菌素，具有抗金黄色葡萄球菌和MRSA的体外活性，两者都与cSSTI有关。已经发现头孢洛林当与万古霉素加氨曲南用于治疗cSSTI相比可有效地cSSTI治疗62，63，64。Ceftaroline fosamil也具有良好的耐受性，其安全性与头孢菌素类中的其他抗生素一致。最近，新药被批准用于ABSSSI，并且具有抗MRSA，尤其是达巴万星和tedizolid。Tedizolid，是一种新型恶唑烷酮类药物，具有抗革兰氏阳性菌活性，包括MRSA。这种药物是有希望的，因为它可以每日口服或静脉内形式给药65，66。达巴万星是覆盖MRSA的第二代脂糖肽类，可以使用周期更长，为每周一次67，68。推荐用于MRSA感染的抗生素口服选择： 米诺环素100mg q12h 甲氧苄啶和磺胺甲恶唑160/800 mg q12h 强力霉素100mg q12h 克林霉素300-600 mg q8h（高耐药率） 利奈唑胺600mg q12h Tedizolid 200 mg q24 h静脉选择： 万古霉素15mg / kg IV q12h 替考拉宁LD 12mg / kg IV q12h，3剂，然后6mg / kg q12h 替加环素100mg IV首剂，然后50mg IV q12h 利奈唑胺600mg q12h 达托霉素4-6mg / kg q24h Ceftaroline 600mg q12h 达巴万星1000mg，1周后500mg或一剂1500mg Tedizolid 200 mg q24h关于使用静脉注射剂或口服药物的决定一直存在争议。目前，口服治疗建议用于轻度感染，静脉注射治疗严重感染。中度感染可通过口服途径或一至两次静脉内剂量治疗，然后转为口服治疗。对于能够耐受口服治疗且已记录临床改善的严重感染患者，目标应该是尽快过渡到口服。有证据表明这种方法也会对住院时间产生积极影响69。什么是坏死性感染？坏死性软组织感染（NSTI）是危及生命的侵袭性软组织感染，具有坏死组分，涉及软组织间隔室的任何或所有层，从浅表真皮和皮下组织到更深的筋膜和肌肉。后者最常被称为“坏死性筋膜炎”70。在对患有软组织感染的患者进行分类时，应始终具体到感染的坏死或非坏死特征（1C）。延迟诊断和延迟治疗这些感染会增加死亡风险。由于其具有侵袭性，NSTI应始终与非坏死性感染区分开来。在过去几年中发布了几个定义，所有这些定义都令人困惑。NSTI的定义是在软组织的任何层（皮肤，皮下组织，浅筋膜，深筋膜或肌肉）中存在播散感染，这与所涉及层的坏死的存在有关。因此需要外科清创术。所有NSTI都符合这一定义，并且在临床表现和诊断中具有共同特征，最重要的是，根据定义，所有这些感染都需要手术清创。7，8，10。如何将坏死性感染进行分类？NSTI患者应分为以下几类： 高危风险伴预后不佳 轻/中度风险伴预后不佳用于坏死性感染患者严重程度评估的评分可能在急诊室或重症监护室（ICU）外使用，并且可能需要早期识别患者，需要手术治疗和围手术期重症监护管理（1C）。已经提出了几种NSTI分类;但是，没有一个被普遍接受。坏死性感染已根据其解剖位置（如Fournier坏疽）和感染深度进行描述：皮肤和皮下（坏死性蜂窝织炎），筋膜（坏死性筋膜炎）和肌肉（坏死性肌炎）。NSTI也可分为由引发感染的细菌病原体及其典型临床特征所定义的三种类型：1型 - 多微生物，2型 - 单微生物致病性-溶血性链球菌或CA-MRSA，以及3型 - 单微生物继发于各种致病杆菌。然而，解决这些术语问题需要国际传染病医生、外科医生及重症监护医生之间达成共识，并且可能，这些不同的分类方法在临床上没有用。尽管已经描述了NSTI的许多特定变体，但是对于所有形式，诊断，抗微生物治疗和外科手术干预的初始方法是相似的，并且识别需要立即积极管理的那些感染比确定特定变体更重要。延迟诊断和/或治疗NSTI与预后不良相关，可导致多器官衰竭。NSTI的早期预后评估对于评估严重程度和决定治疗的积极性至关重要。坏死性感染仍然是患者患病的重要来源，并且通常与不良的临床预后相关。任何提高全球坏死性感染护理质量的过程都应该集中在基于体检结果的简单诊断标准和对需要及时重症监护的患者的识别。基于严重性评估的患者分类可以识别需要手术和重症监护的病例，这可能是ICU和ICU外的重要工具。2004年首次发表的坏死性筋膜炎实验室风险指标（LRINEC）评分71基于常规参数，并提供了早期识别NSTI的方法。得分为8或更高时，NSTI的风险为75。最近发表了一篇关于2004年至2014年英语文献的系统评价，以确定报告使用LRINEC评分和坏死性筋膜炎发病率的文章72。应用纳入标准后，纳入了16项研究，共846名患者。作者得出结论，LRINEC评分是坏死性筋膜炎患者诊断和手术治疗的有用临床决定因素，LRINEC评分与坏死性筋膜炎的真实诊断之间存在统计学上的正相关关系。最近发表了第二篇荟萃分析，其中包括报告LRINEC评分诊断准确性的英语语言研究73。二十三项研究（n= 5982）包括在内。LRINEC6的敏感性为68.2，特异性为84.8，而LRINEC8的敏感性为40.8，特异性为94.9。作者得出结论，由于灵敏度较差，LRINEC不应用于排除NSTI。在这种侵袭性感染的情况下，行性搞、低成本的方法快速识别需要重症监护的患者至关重要的74。预警系统评分利用生理的、易于测量的参数，评估的是生理参数，例如收缩压，脉搏率，呼吸频率，体温，氧饱和度及意识水平。这些指标简单、无创，并且在床边易于重复测量。sepsis-3的定义75表明患有这三个临床变量中至少两个的患者可能容易出现脓毒症典型的不良结果：（1）低血压（收缩压100mmHg），（2）高呼吸频率（22次呼吸/分钟），或（3）意识改变（GCS15）（快速SOFA qSOFA）。它应该用于院外、急诊手术或一般医院病房，对于qSOFA阳性的患者，应查器官功能障碍。qSOFA评分不应被视为定义脓毒症的诊断标准。相反，它应该被视为对可能感染不良的患者的警示。在患有坏死性感染的患者中，它可能有助于作为患者严重程度评估的警示。是否采用多学科方法治疗坏死性感染？NSTI的管理应该是多学科团队的。根据管理的时间轴，它可涉及各种专科。应特别注意这些患者的长期管理（1C）。NSTI是医生遇到的更困难的疾病过程之一。降低NSTI病死率的最关键因素是早期识别和紧急手术清创。对坏死性感染患者的初始治疗应反复需要外科医生，重症监护医师和传染病专家之间的协调。治疗包括与广谱抗菌治疗和血流动力学支持相关的根治性清创术。此外，需要彻底清除的坏死组织的程度(虽然需要挽救患者的生命)常常因伤口护理、功能保存、重建及美容方面的考虑经常会产生独特和困难的挑战。这些问题需要时间和多学科的方法。在长期住院、多次换药和外科手术后，NSTI的幸存者面临数月的持续物理治疗，以尽可能恢复功能独立，康复治疗是重要组成部分76。坏死性感染的病理生理是什么？由于炎症过程的快速进展，常建议早期治疗坏死性感染（1C）。细菌可以通过两种方式侵入软组织。最常见的方法是通过打破皮肤屏障。在产气荚膜梭菌孢子污染的情况下，厌氧环境（由血液供应受损导致组织缺氧引起）对于梭菌属菌株的成熟和增殖是必要的77。第二种方法是细菌由血液扩散到组织中;然而，这是一种罕见的情况。局部和全身表现与特定的病理生理机制有关，取决于所涉及细菌的毒素和酶。细菌增殖并释放毒素，导致局部组织损伤并损害炎症反应。一些毒素会产生较大的小静脉和小动脉的血栓形成，随后所有组织层的缺血性坏死，从真皮到深部肌肉77。全身表现还与毒素介导的病理生理机制有关，包括发热，低血压，心动过速