第三章-外科疾病护理--第三节-心胸外科资料资料讲解.doc

第三节 心胸外科
一、胸部损伤肋骨骨折患者的护理
【知识要点】
1. 熟悉疼痛的评估与护理。
2. 掌握多发肋骨骨折的急救与护理。
3. 掌握胸腔闭式引流管的观察与护理。
【案例分析】
患者，男性，18岁，因“车祸致胸痛胸闷3小时”，拟“胸外伤，肋骨骨折”收治入院，患者主诉胸闷胸痛剧烈，气短伴濒死感，查体：T 37.9℃，P 92次/分，R 22次/分，BP 95/60mmHg，轻度发绀，出现反常呼吸，X线示左侧第5~8肋骨骨折，气管，纵膈略向右偏，肺压缩70％，医生遂行胸腔闭式引流术，留置胸腔闭式引流管一根接引流瓶，可见气体逸出并伴有少量血性液体引出。

【选择题】
1．肋骨骨折多发生于：（ C ）
A．第1~5肋 B．第2~7肋 C．第4~7肋 D．第7~12肋
2．胸腔闭式引流瓶水封瓶页面应低于引流管胸腔出口平面：（ C ）
A．40cm B．50cm C．60cm D．70cm
3．反常呼吸时，患者应选择何种紧急体位？（ B ）
A．半卧位 B．患侧卧位 C．健侧卧位 D．平卧位
4．气胸患者行胸腔闭式引流术的正确置管位置是：（ A ）
A．锁骨中线第二肋间 B．锁骨中线第四肋间
C．腋中线第二肋间 D．腋中线第四肋间
5．以下哪种情况常提示胸腔内活动性出血？（ D ）
A．咳嗽时可见气体逸出
B．咳嗽时可见水柱波动
C．引流管内见暗血性条索状引流液
D．引流管内见鲜红色滚珠样持续引出＞200ml/h
6．更换胸引流瓶的错误方法是：（ B ）
A．更换时注意保持装置的密闭性
B．更换时单钳夹闭胸引管
C．更换时严格无菌操作，防止感染
D．更换后注意观察引流管的水柱波动
7．胸腔闭式引流管安放位置正确的是：（ ACD ）
A．排气管可置于锁骨中线第2肋间
B．排液管可置于腋前线第6~7肋间
C．排液管可置于腋中线第6~7肋间
D．排液管可置于腋后线第6~7肋间
E．脓腔常选在胸腔最低处
8．常用的疼痛评估工具有：（ ABCD ）
A．数字式疼痛评定法 B．文字描述式评定法
C．视觉模拟评定法 D．面部表情测量图
E．阅读和回顾病史
【简述题】
9．何谓反常呼吸？其急救与护理的主要措施有哪些？
答：反常呼吸是指相邻多处多根肋骨骨折后，尤其前侧局部胸壁可因失去完整的肋骨支撑而软化，出现反常呼吸，即吸气时，软化的胸壁内陷，不随其余胸壁向外扩张，呼吸时则相反，软化区向外鼓出小范围胸壁软化时，用厚敷料压盖软化区，再用多头带包扎胸廓，范围大的胸壁软化，采用体外牵引固定或手术内固定，现场急救可用厚棉垫或手掌施压于胸壁软化区，或采用患侧向下卧位，利用身体的重力压迫胸壁软化部位，同时密切观察循环和呼吸变化，给予吸氧，鼓励病人咳嗽和排痰，必要时行气管插管或人工辅助呼吸气管切开。
10．该患者的胸腔闭式引流管的护理要点是什么？
答：（1）妥善固定。
（2）保持引流系统密封和无菌。
（3）保持引流通畅：观察引流管有无受压、扭曲或堵塞、漏气等情况，定时挤压引流管。
（4）观察与记录：① 观察水封瓶内气体排出情况。② 观察引流液量、颜色、性状。③ 水柱波动情况。
（5）体位与活动：① 通常采用半卧位。② 病情允许可指导病人进行床上或床边活动。③ 搬动病人前，用两把止血钳双重夹住胸腔引流管。④ 鼓励病人深呼吸与咳嗽、咳痰。
（6）拔管后观察：拔管后24小时内，应注意病人的呼吸情况，局部有无渗液、出血、漏气、皮下气肿等情况。
11．疼痛评估的内容与方法
答：（1）评估内容：① 疼痛部位；② 疼痛时间；③ 疼痛性质；④ 疼痛程度；⑤ 疼痛的表达方式；⑥ 影响疼痛的因素；⑦ 疼痛对病人的影响有无伴随症状。
（2）评估方法：① 询问病史，听取病人主诉；② 观察和体格检查；③ 阅读和回顾既往病史；④ 使用疼痛评估工具，评定疼痛的程度。
【思考题】
12．该患者改变体位时主诉疼痛，你计划采取哪些护理措施帮助他？
答：① 评估患者疼痛的部位、程度、时间和性质。② 向患者介绍有关闭式引流的知识，使之了解置管的重要性，并能很好的配合。③ 遵医嘱给予胸带包扎固定。④ 协助患者更换卧位、下床活动、咳嗽排痰时轻提引流管，防止牵拉导致疼痛。⑤ 保持引流通畅，及时提供拔管指征，以尽早拔管。⑥ 遵医嘱使用镇痛剂或在排痰前给予止痛药物。

二、肺癌手术患者的护理
【知识要点】
1．了解肺癌患者术前、术后呼吸功能锻炼的要点。
2．熟悉肺癌患者术后早期深静脉血栓的预防方法。
3．掌握肺癌患者术后功能锻炼的方法与目标。
4．掌握肺癌患者术后的护理要点。
【案例分析】
患者，男性，70岁，因咳嗽伴消瘦乏力月余，痰中带血就诊。当地医院CT示：左上肺占位。纤支镜检查取组织活检。病理示：鳞癌。院门诊以“左上肺癌”收治入院。查体：T：36.6℃，P：78次/分，R：18次/分，BP110/61mmHg。患者活动自如、对答清晰，患者自述病程中有体重下降，有40年吸烟史，平均20支/天。但无胸痛、发热及声音嘶哑。入院后，完善肺肿瘤相关术前检查，排出禁忌症。一周后，在全麻下行左上肺叶切除术+淋巴结清扫。
【选择题】
1.在接待患者过程中，获悉患者有吸烟习惯，你首先指导患者进行：（ B ）
A.戒酒 B.戒烟 C.忌油炸食物 D.忌腌制食物
2.下列哪项不是肺癌的主要转移途径：（ D ）
A.直接转移 B.淋巴转移 C.血行转移 D.种植
3.支气管胸膜瘘一般发生在术后：（ C ）
A.3～4天 B.5～6天　　　　　　C.7～10天　　　　D.10～12天
4.全肺切除患者的禁忌体位是：（ D ）
A.平卧位 B.半卧位 C.1/4侧卧位 D.健侧卧位
5.检查结果显示患者有轻度贫血，你建议患者采取下列哪种饮食：（ABCD）
A.蛋类、乳类 B.鱼虾类及肉类 C.蔬菜及水果 D.动物肝脏
【简述题】
6.开胸患者手术前护理措施有哪些？
答：① 呼吸道管理：建议患者立即戒烟；对患者进行深呼吸及腹式呼吸训练；通过示范及训练，患者掌握有效咳嗽及排痰的方法。② 体能训练：建议患者快速步行或爬楼梯训练(有人陪同)，以增强心肺功能。③ 心理护理：通过沟通，将患者的心理状态调整至接受手术的最佳状态。④ 饮食护理：建议患者增加营养，增加蛋类、鱼虾类、肉类及蔬菜、水果的摄入量，增加进食次数。
7.患者术后第3天，诉切口疼痛，你将如何应对？
答：① 首选：按疼痛评估脸谱或数字尺，确定疼痛程度。② 检查伤口敷料、胸腔引流管及胸带的情况。③ 分析情况，向患者解释原因。④ 指导患者放松情绪。⑤ 按疼痛分级，使用止痛药物。⑥ 评估止痛效果。
【思考题】
8.患者术后第2天，由ICU返回病区，患者行左上肺叶切除+淋巴结清扫+胸腔粘连松解术，术中出血相对较多，相应的护理措施有哪些？
答：① 妥善安置患者，取半卧位。② 吸氧，心电监护，密切观察生命体征进行记录，进行动态分析。③ 加强胸腔引流管你的观察，因胸腔粘连松解术后，渗血相对于非胸腔粘连患者多，注意渗血颜色变化。④ 呼吸道护理：加强气道湿化，鼓励咳嗽排痰，注意咳嗽时的力度，防止引起渗血量增加。⑤ 指导床上活动，进行踝泵运动，预防下肢深静脉血栓。⑥ 予半流质饮食，少量多次。⑦ 适时进行疼痛评估，恰当应用止痛措施。⑧ 注意出入量平衡。
9.对于该患者，应如何进行深静脉血栓的预防与教育？
答：① 指导患者戒烟。② 在术前宣教过程中，向患者灌输早期活动的重要性，即麻醉清醒后，主动进行踝泵运动。③ 术前一日进行深静脉置管，减少静脉损伤。⑥ 少量多次饮水，降低血液黏稠度。
10.患者出院前，请你给出出院指导意见。
答：① 饮食：日常饮食即可满足营养需求，但要求食物新鲜，三餐间增加餐点。② 戒烟酒。③ 呼吸功能锻炼：散步，每次30分钟，每天2次；吹气球，每次5分钟，每日3次；缩唇呼吸，以鼻吸气，缩唇缓慢呼气，每天2次，每次10分钟。④ 术侧肢体功能锻炼：术侧肢体每天做爬墙运动，每天3次，每次8～10分钟。⑤ 休息：夜间保证8～10小时睡眠，午间1～2小时睡眠，避免重体力劳动。⑥ 复查：术后一月返院复查，如有剧烈咳嗽、胸痛、高热、气喘等随时就诊。⑦ 若年轻患者，术前有正常性生活者，术后体力恢复后，提倡性生活。
三、食管癌手术患者的护理
【知识要点】
1.了解不良饮食习惯在食管癌发病中的作用。
2.了解食管癌的典型临床表现。
3.熟悉食管癌患者的饮食护理要点。
4.掌握食管癌手术后的护理要点。
【案例分析】
患者，男性，51岁，因进食有梗阻感且伴有进食时胸骨后疼痛。外院病理示：食管鳞癌。门诊以“食管癌“收治入院。护理查体：T36.5℃，P82次/分，R17次/分，BP128/75mmHg。患者活动自如、对答清晰，病程中，患者无恶心呕吐、腹痛腹泻、体重下降。患者自述喜食滚烫食物及进食速度快。入院后，完善相关术前检查，排除禁忌证。一周后，在全麻下行食管癌根治+淋巴结清扫术。
【选择题】
1. 食管没有下列哪项组织结构？（ D ）
A.黏膜层 B.黏膜下层 C.肌层 D.浆膜层
2.食管有几个生理狭窄：（ C ）
A.1 B.2 C.3 D.4
3.食管癌的典型临床表现是：（ C ）
A.咽下食物哽噎感 B.胸骨后针刺样疼痛
C.进行性吞咽困难 D.食管内异物感
4.你在接待并对患者进行饮食指导过程中，你建议患者采取的饮食有：（ B ）
A.普食 B.半流 C.流质 D.禁食
5.从健康的角度出发，你建议患者避免的不良习惯有：（ABCD）
A.进食速度过快 B.进食过烫食物 C.刺激性食物 D.粗糙食物
6.患者手术后的胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面：（ C ）
A.40cm B.50cm C.60cm D.70cm
【简述题】
7.胸腔闭式引流的护理要点有哪些?
答：① 正确连接引流装置，保持密闭，妥善固定，转运病人时，双钳夹管，防止滑脱；下床活动时，引流瓶低于膝关节水平。② 取半卧位，鼓励咳嗽、排痰。③ 胸腔闭式引流水封瓶液面应低于引流管胸腔出口平面60cm。④ 观察引流液的量、性状、水柱波动范围，并准确记录。⑤ 术后24～72小时，引流液明显减少且颜色变淡，24小时引流量<50ml，X线胸片示肺膨胀良好，患者无呼吸困难即可拔管。
8.简述肠内营养支持护理要点。
答：① 妥善固定营养管并有明显的标记，及时更换固定胶贴。② 落实查对制度，正确输注营养液。③ 取半卧位，减少误吸的风险。④ 输注前后及中途每隔4小时，用温开水进行脉冲式冲管，冲液量视营养管的通畅程度而定，至少40ml。⑤ 输注速度：第1天30ml/h，如无不适，以每天10ml/h的速度递增，最大速度125ml/h。⑥ 输注过程中，观察患者有无腹痛、腹胀、腹泻等。如无不适，减慢输注速度或停止灌注。⑦ 让患者知晓营养管的作用及重要性，主动维护营养管。
9.简述食管癌术后饮食护理要点。
答：① 患者入院后，指导患者进食半流质饮食，避免油炸及大块硬性食物，进食时细嚼慢咽。② 术后禁食5～7天。③ 术后7～10天进流质。进食时，指导患者集中思想，小口进食，开始量50～100ml，逐步增加进食量。④ 术后10～30天进半流，开始量100～150ml，每天6～8次，无不适后，逐步增加进食量。⑤ 30天后进软食，逐步过渡到普通饮食。⑥ 进食后指导患者，取坐位或高半卧位30分钟。
【思考题】
10.患者术后第2天，将有ICU返回病室，你将采取哪些护理措施？
答：①接到病人返回病室的通知后，立即进行床边准备（床单元、氧气、监护仪、营养泵等）。②与监护示护士共同安置并安慰患者，吸氧，监护，查看引流管、导管、皮肤，进行物品与药品交接。③监测并记录患者的生命体征。④气道管理：气道湿化并协助咳嗽排痰，排痰间隔根据患者的痰量情况而定。⑤ 引流管及导管护理：观察并记录引流液的量、性状，观察导管的在位及通畅情况。⑥ 协助进行个人卫生处置及活动。⑦ 相关知识宣教及心理护理。
11.患者术后第7天出现高热，39.2℃，对症处理后体温下降。同时患者伴有轻度胸闷、呼吸困难，吸氧后改善。你认为患者可能发生了哪种并发症？针对该并发症应如何护理？
答：（1）改患者可能发生了食管癌术后最严重的并发症：吻合口瘘。术后第9天，GI证实：吻合口瘘。
（2）吻合口瘘护理：①由于吻合口瘘的发生，患者的心理肯定会发生变化，及时的心理疏导尤为重要；指导患者即刻开始禁食，介绍治疗方法。② 协助医生在DSA下置入经鼻经瘘口引流管，妥善固定并标记。③ 建立并维持瘘口引流管的压力，观察并记录引流液的量、性状。④ 监测患者的体温，观察胸闷、气急的情况。⑤ 正确实施口腔护理、压疮预防和护理、专科对症护理、安全护理等护理措施。保持患者清洁、舒适。⑥ 根据医嘱正确实施治疗，用药，并观察患者的治疗效果。⑦ 确保肠内营养支持治疗安全、有效。
12.你所在病区为了对患者及家属进行食管癌方面知识宣教，需要做一块展板，你将从哪几方面进行宣传？
答：（1）食管癌发病原因：① 亚硝胺及真菌亚硝胺类化合物具有高度致癌性；真菌能将硝酸盐还原亚硝酸盐，促进二级胺的形成。② 遗传因素：人群的易感性与遗传和环境条件有关。③ 营养不良及微量元素缺乏：在人群高发地区调查发现，大多数居民缺乏动物蛋白及维生素与微量元素。④ 饮食习惯：患者与进食粗糙食物，进食过热、过快有关，长期吸烟与饮酒的人群其发病率明显高于非吸烟与饮酒者。⑤ 其他因素：食管的炎症及慢性损伤。
（2）病理：食管癌大多为鳞状上皮癌，占95％以上，腺癌甚为少见，偶可见未分化小细胞癌。食管癌以中段为多，其次为下段及上段。
（3）临床表现：早期症状不明显，偶有进食哽噎、停滞或异物感，胸骨后闷胀或疼痛；中晚期出现进行性吞咽困难。
（4）扩散及转移：食管壁内扩散：食管黏膜及黏膜下层有丰富的淋巴管相互交通，癌细胞可沿淋巴管向上下扩散。直接扩散：肿瘤直接向四周扩散，穿透肌层及外膜，侵及邻近组织及器官。淋巴转移:是最主要的转移突进。血运转移：较少见，主要向肺、肾、肋骨、脊柱等转移。
（5）治疗：手术治疗、放射治疗及药物治疗。
（6）预防：改变饮食习惯：进食细嚼慢咽，避免进食过热、过快，适当改善营养。进食新鲜事物，避免食用霉变食物。戒烟酒。定期健康检查。

四、先天性心脏病手术患儿的护理
【知识要点】
1． 掌握先心病患儿术前准备的特殊性。
2． 掌握先心病患儿肺部体疗的方法。
3． 熟悉艾森曼格综合征的临床意义。
4． 熟悉体外循环术后护理要点。
【案例分析】
患儿，3岁，近一年多，哭甚时出现青紫，查体：心前区隆起，胸骨左缘第3~4肋间可闻及IV级收缩期杂音，可触及震颤。X线检查示：左右心室及左房增大，肺血管影增多，肺动脉段凸出。
【选择题】
1. 此患儿最可能的诊断是（B）
A. 房间隔缺损 B.室间隔缺损 C.肺动脉狭窄 D.动脉导管未闭 E.法洛四联症
2.此患儿如决定手术必须做的检查是：（D）
A.心电图 B.磁共振成像 C.心功能检查 D.心导管检查 E.超声心动图
3.此患儿如出现了永久性青紫，说明：（B）
A.动脉系统淤血 B.形成艾森曼格综合征 C.合并了肺水肿 D.静脉系统淤血 E.合并了心力衰竭
4.患儿缺氧发作时，应采取的体位是：（D）
A.俯卧位 B.平卧位 C.半坐卧位 D.膝胸卧位 E.侧卧位
5.护理青紫型先心病患儿，要保证入量，防止脱水，其目的是：（D）
A.防止心力衰竭 B.防止肾衰竭 C.防止休克 D.防止血栓栓塞 E.防止便秘
6.复杂的先心病法洛四联症常见畸形包括？（BCDE）
A.房间隔缺损 B.肺动脉狭窄 C.主动脉骑跨 D.右心室肥厚 E.室间隔缺损
7.体外循环所用的人工心肺机包括哪些部位？（ABCD）
A.血泵 B.氧合器 C.变温器 D.过滤器 E.气管插管
8.体外循环术后常见并发症有：（ABCDE）
A.出血 B.急性呼吸衰竭 C.急性肾衰竭 D.脑部并发症 E.低心排综合征
【简述题】
9.该患儿术前护理措施有哪些？
答：（1）监测生命体征、上下肢血压。
（2）调整患儿一般情况，改善低氧血症、酸中毒和肝肾功能。
（3）充足营养，母乳喂养，少量多餐。
（4）注意多给患儿饮水，稀释血液，以免形成血栓。
（5）避免患儿剧烈哭闹，导致缺氧。
（6）术前吸氧3L/min，每天3次，每次30分钟，改善缺氧状况。
（7）术前常规准备：术前行抗生素皮试，术晨遵医嘱带入术中用药。协助完善相关术前检查心电图、B超、出凝血实验等。术晨更换清洁病员服。术晨建立静脉通道，如为接台手术，则需遵医嘱补液。术晨与手术室人员进行患者、药物核对后，送入手术室。
10.作为该患儿的责任护士，你怎样为该患儿提供肺部体疗护理？
答：开始肺部体疗前，给予适当的鼓励，使孩子保持轻松的心情。一般白天需要2~3小时进行一次，每次10~15分钟，患儿睡眠期间间隔时间可适当延长。如果有引流瓶等，需要将管道固定好，避免牵拉脱出。如果孩子可以坐起，需准备枕头支撑身体。拍背方法：术后孩子可以侧卧或取坐姿，拍背时手要微微蜷起，形成中空状，两侧交替进行，拍击力量不宜过大，由上而下、从外向内、依次进行。由于患儿的背和肺下部更容易产生痰液积聚，所以重点要拍这些部位。不要直接叩击伤口部位，不要叩击脊柱。体位引流：根据肺炎或者肺不张的部位来选择不通的体位。痰液粘稠时还可以通过雾化吸入来稀释痰液。
11.简述体外循环术后的处理原则。
答：保持血流动力学稳定。维持血容量平衡，改善心功能。加强呼吸系统的护理，维持有效呼吸。及时纠正水、电解质和酸碱平衡失调。遵医嘱应用抗菌药预防感染。
思考题
12.试述艾森曼格综合征的观察和临床意义。
答：艾森曼格综合征常表现为轻至中等程度青紫，于劳累后加重，逐渐出现杵状指，常伴气急、乏力、头晕等症状，以后可出现右心衰竭症状，心浊音界增大，心前区明显搏动。本征已无矫治的可能，有条件者可行心肺联合移植。

五、心脏疾病瓣膜置换术患者的护理
【知识要点】
1. 掌握强心苷中毒的观察与护理
2. 掌握抗凝治疗的护理
3. 掌握低心排综合征的观察
4. 熟悉术后高浓度补钾的安全护理
5. 熟悉瓣膜置换术后健康教育
案例分析
患者，女性，64岁，因“反复活动后胸闷气喘3年，加重3月”拟“风湿性心脏病”收治入院，UCG示“二尖瓣关闭不全（重度），主动脉瓣关闭不全（中—重度），三尖瓣关闭不全（轻度）”，遂择期在“全麻体外循环下双瓣置换术”，术后十日出院。术后用药地高辛0.25mg po.qd，华法林1.875mg po.qn。一周前，患者出现恶心呕吐、腹部不适。近三日心慌不适，心电图示室早二联律，查生化血钾5.9mmol/L，再次入院。
【选择题】
1. 二尖瓣关闭不全最早期的症状是（A）
A.劳力性呼吸困难 B.夜间阵发性呼吸困难
C.端坐呼吸 D.咯血
2.联合瓣膜病变通常以 为主：（A）
A.二尖瓣病变 B.三尖瓣病变
C.主动脉瓣病变 D.肺动脉瓣病变
3.瓣膜置换术后，血浆凝血酶原时间通常控制在正常值得：（B）
A.0.5~1倍 B.1.5~2倍 C.2.5~3倍 D.3.5~4倍
4.风湿性心脏病最具诊断价值的检查是：（D）
A.心电图 B.胸片 C.血沉 D.抗“O” E.心脏听诊
5.需要终身抗凝的心脏手术是：（D）
A.房缺修补术 B.室缺修补术 C.冠脉搭桥术 D.机械瓣置换术 E.生物瓣置换术
6.下列关于低心排综合征的叙述中，正确的是：（A）
A.体外循环术后，由于心脏排血量显著减少，以致重要脏器灌注不足而引起的休克症候群
B.由于急性心脏病变引起心排血量显著、急剧地降低，导致组织器官灌注不足和急性淤血的综合征
C.由于心排血量突然骤减、中断或严重低血压而引起一时性脑缺血、缺氧
D.由于各种原因引起短时间内大量出血及体液丢失，使有效循环血量降低所致
7.室早二联律的心电图特征有：（ABCDE）
A.其前无P波 B.T波与主波方向相反
C.QRS波时限>0.12秒 D.早搏后有一完全代偿间期
E.提前出现的成对的宽大畸形的QRS波群
8.瓣膜置换术后的护理措施中，正确的有：（ABCD）
A.教会患者深呼吸和有效咳嗽 B.指导患者少食多餐，控制水分摄入
C.服用强心苷患者要教会其自数脉搏 D.服用华法林期间注意有无出血倾向
E.指导患者严格卧床休息，减少活动量
【简述题】
9.该患者最可能发生了何种反应？其观察要点和预防措施有哪些？
答：（1）该患者最可能出现了洋地黄中毒。
（2）常见洋地黄中毒临床表现：胃肠道反应：一般较轻，常见纳差、恶心、呕吐、腹泻、腹痛。心律失常：服用洋地黄过程中，心律突然转变，时诊断洋地黄中毒的重要依据。洋地黄中毒的特征性心律失常有：多源性室性过早搏动呈二联律、室上性心动过速伴房室传导阻滞。神经系统表现：可有头痛、失眠、忧郁、眩晕，甚至甚至错乱。视觉改变：可出现黄视或绿视以及复视。
若出现中毒反应，应立即停用洋地黄，补充钾盐，停用排钾利尿药，纠正心律失常。
10.瓣膜置换术后抗凝治疗的护理措施是什么？
答：给药剂量要准确、定时，每天尽可能在同一时间服药；如果漏服，应在当天尽快补上，而不应在第二天服用双倍剂量的抗凝药来补偿。定期复查PT及INR来调整抗凝药的使用剂量。严密观察有无皮肤出血点、紫癜、瘀斑、牙龈出血、鼻出血、咯血、血尿、黑便、月经量增多等出血倾向。如果出现出血倾向应立即检查PT及INR，根据检验结果减少华法林用量，或应用维生素K治疗。嘱患者不可自行停药，服药时要检查药物有无潮解、发霉、变质，以及每片药的剂量、名称。必须注意抗凝药与其他药物之间的相互作用，观察抗凝效果及不良反应。
11.简述瓣膜置换术后健康宣教的内容。
答：饮食：富营养易消化饮食，少量多餐，指导患者养成规律排便习惯。活动与休息：逐渐增加活动量，术后一年内避免剧烈运动和重体力劳动。自我保健：注意防寒保暖，防止感冒。服用强心苷药物要自数心率，服用华法林定期查PT，调整药量。加强锻炼，定期复查。
【思考题】
12.简述瓣膜置换术后高浓度补钾的注意事项。
答：多数心脏瓣膜置换术患者由于长期心衰，使用洋地黄、利尿剂、体内钾丢失多；又由于长期肝淤血、腹水、水肿、消化道摄入少，导致低血钾。术前虽然口服或静脉给钾，但体内钾总含量仍然较低。有报道称心衰患者体内钾总含量比正常人低34%，心脏瓣膜置换术后患者的低血钾，要求补钾量较大，由于要限制每日补液量及输液速度，常规的补钾浓度难以达到及时纠正低血钾的目的。通过微量泵施行高浓度（10%浓度）低速度的补钾，克服了以上矛盾。
高浓度补钾的注意事项：①肾功能好，尿量》30ml/h，钾低时可增加浓度及速度，每小时入1-2g钾是安全的，但速度不宜过慢（＜20mmol/h﹚，且必须在心电监测下进行。②必须十分清醒警惕高血钾的危险，及时复查血清钾，正常后应减量或停止。③应采用静脉穿刺插管，中心静脉输入，严防药液外漏。④护士必须严密观察此通道是否堵塞，走速是否正常，防止意外发生。⑤微量输液泵静脉给钾通道严禁推注其他药液，以免瞬间高钾进入发生危险。

六、冠状动脉搭桥手术患者的护理
【知识要点】
1. 掌握搭桥手术取血管肢体的护理。
2. 掌握使用血管活性药物的护理。
3. 掌握心包填塞的观察与护理。
4. 熟悉心律失常的观察与护理。
5. 熟悉冠脉搭桥术后健康宣教。
6. 了解IABP的护理。
【案例分析】
患者，男性，59岁，因“冠心病，多支病变”拟行“冠脉搭桥术+IABP植入术”入院，术前晚，患者主诉难以入睡，担心手术与预后。查体：P100次/分，BP145/95mmHg，遵医嘱予地西泮5mg口服后入睡，术后第3天，硝酸甘油以0.3ug/（kg·min）静脉泵入，保留心包、纵膈引管在位，14小时未见引流液，患者突发胸闷气促，面色苍白，查体脉搏细弱，可触及奇脉，P120次/分，BP90/75 mmHg，颈静脉怒张，肋下三指可触及肝脏，立即汇报医生，即刻送手术室行开胸探查术。

【选择题】
1. 冠脉搭桥术后14小时，拔除气管插管，拔出后多长时间可进水和流质：（B）
A.1小时B.2小时C.3小时D.4小时
2.患者术前晚最主要的护理问题是：（C）
A.潜在并发症：心动过速 B.低效性呼吸型态C.焦虑D.皮肤完整性受损
3.血管活性药使用的护理措施，错误的是：（C）
A.使用血管活性药需要微量输液泵给药B.根据血压心率的变化，及时调整血管活性药的滴速C.血管活性药尽量从周围静脉输入D.一、不与其他输液输血在同一通路
4.主动脉球囊反搏（IABP）的正确定义是：（A）
A.以左心辅助功能主的机械性循环装置，是利用IABP球囊在心脏舒张期充气，增加主动脉舒张压
B.以左心辅助功能主的机械性循环装置，是利用IABP球囊在心脏收缩期充气，增加主动脉收缩压
C.以右心辅助功能主的机械性循环装置，是利用IABP球囊在心脏舒张期充气，增加肺动脉舒张压
D.以右心辅助功能主的机械性循环装置，是利用IABP球囊在心脏收缩期充气，增加肺动脉收缩压
5.身心疾病的治疗与护理都需要采用心身统一的观点及注重个体与环境的协调，常见的心身疾病有：（ABCD）
A.冠心病B.原发性高血压C.消化性溃疡D.支气管哮喘E.风湿性心脏病
6. 冠脉搭桥术常用的自体血管有：（ABC）
A.桡动脉B.大隐静脉C.乳内动脉D.锁骨下静脉E.小隐静脉
7. 冠脉搭桥术前，做好呼吸道的护理措施有：（ABCD）
A.有吸烟史者劝其戒烟B.训练病人做深呼吸和腹式呼吸C.指导病人有效咳嗽和排痰方法
D.痰液黏稠者行雾化吸入E.术前常规使用抗生素
8. 冠脉搭桥术后正确的护理措施有：(ABCDE)
A.密切观察心率、心律的变化B.保持血氧饱和度93%以上，制定肺部锻炼计划C.做好引流管的护理D.观察尿量及尿色，准确记录尿量E.给予高蛋白、高维生素、高纤维素饮食
【简述题】
9.作为管床护士，你计划采取哪些护理措施来解决患者术前晚的主要护理问题？
答：①鼓励患者说出恐惧、焦虑的内心感受。②促进其与手术成功的病人交流，增加对手术治疗的信心。③引导病人熟悉环境，介绍手术相关情况，以减轻手术相关的焦虑。④鼓励家属参与帮助缓解患者压力。⑤必要时给予术前安定，保证患者良好睡眠。
10.大隐静脉作为常用的旁路供材，常见的护理措施有哪些？
答：①术前避免损伤和炎症反应。②禁忌下肢静脉穿刺。③尽量延长弹性绷带的包扎时间。④知道患者下肢抬高，促进回流。⑤活动下肢，以加强交通支的建立。
11.该患者可能突发了心脏术后哪种严重并发症？该并发症的观察要点是什么？
答：⑴患者可能发生了心包填塞。
⑵观察要点：①引流量较多，且引流管内有条索状血块挤出，或原先持续较多的引流突然停止或明显减少。②病人血压下降，脉压差减小，心率加快。③中心静脉压明显升高，颈静脉怒张。④尿量减少（＜30ml/h）。⑤病人可在出现不典型上述症状时突然出现心脏骤停。⑥X线检查可显示纵膈增宽，心影增大。B超提示心包积液。
⑶处理方法：①保持心包纵膈引流通畅。②疑有心包填塞时可行床旁胸片或B超检查。③一旦出现心包填塞应立即通知医生行心包穿刺或开胸进行血块清除，并重新放置心包引流管。
【思考题】
12.简述冠脉搭桥术后常见心律失常的护理措施。
答：①密切注意观察心率和心律的变化，正确识别各种心律失常，发现异常及时处理。控制心率在60~80次/分，血压在90~120/60~80mmhg，并根据患者的病情调整正性肌力和扩血管药物。②做好呼吸道护理，是预防低氧血症、保证心肌供氧、减少肺部感染和心律失常的重要措施。③详细记录出入量，维持水、电解质平衡，减少心律失常的诱发因素。④遵医嘱合理用药，发生室性心律失常首选利多卡因，房颤发作时给予毛花甙C（西地兰）静脉注射等，根据心率调整药物速度，随时观察药物的不良反应。⑤做好基础护理，避免因疼痛、失眠、便秘、情绪不佳等各种原因致机体应激反应，诱发心律失常

七、纵膈肿瘤（胸腺瘤）手术患者的护理
【知识要点】
1. 了解纵隔肿瘤（胸腺瘤）的用药护理要点。
2. 了解纵隔肿瘤（胸腺瘤）的临床表现及护理观察重点。
3. 掌握纵隔肿瘤（胸腺瘤）手术后的护理重点。
【案例分析】
患者，男性，69岁，因“双眼睑上抬物理伴复视一年半”，门诊以“胸腺瘤伴重症肌无力眼肌型”收入院。护理查体：T 36.3℃、P78次/分、R16次/分、BP168/106mmhg。患者自述：有高血压史15年，自行服用降压药，同时服用溴吡斯的明60mg，tid。患者双睑下垂明显。入院后，肌电图诱发电位检查：明确重症肌无力，无手术禁忌证。入院后因血压控制不良及肌无力症状加重，经调控上述症状改善，2周后，在全麻VATS下行胸腺瘤切除。

【选择题】
1. 下列说法中，正确的是：（C）
A. 肌无力危象是由于与抗胆碱酯酶药物过量所致
B. 胆碱能危象是由于抗胆碱酯酶药物剂量不足所致
C. 注射依酚氯铵（腾喜龙）后如症状减轻者为肌无力危象
D. 出现呼吸肌无力时，应用抗胆碱酯酶药物无效。
2. 可能与胸腺瘤并发的疾病多大30多种疾病，最常见的是：（A）
A.重症肌无力 B.单纯红熊抱再生障碍性贫血
C.低丙种球蛋白血症 D.胸腺外恶性肿瘤
3.护理该患者时，你应特别关注患者的：（A）
A.呼吸 B.吞咽 C.排泄 D.肌力

【简述题】
4.该类患者因麻醉、手术、出血等诱发MG危象，MG危象多发生于术后24~72小时。因此除严密观察生命体体征外，特别做好哪“五查”？
答：神经肌力状态的稳定性；肠鸣音状态；心率变化；唾液和呼吸道分泌物；汗腺分泌。

【思考题】
5.患者术后第一天由ICU回房，护理重点应有哪些？
答：①生命体征监测、吸氧。②重点关注：呼吸是否平稳、有力；吞咽是否正常；握力及四肢肌力是否正常。③继续使用抗胆碱酯酶药物，关注药物疗效及副作用。④管路护理：引流管在位、通畅有效、功能良好。⑤咳嗽排痰，方法得当，患者噢诶和。⑥关注患者心理状态。⑦避免使用影响神经肌肉接头传递、抑制呼吸的药物，如链霉素、卡那霉素、庆大霉素、吗啡、哌替啶（杜冷丁）、地西泮、苯巴比妥（鲁米那）等。⑧饮食指导：营养合理、得当。
6.患者即将出院，请进行针对性的颊囊指导。
答：①保证足够的睡眠，夜间6~8小时，午间1~2小时。②抗胆碱酯酶药应按时按量服用，不可随意更改，外出时不应忘记带药。③注意保暖，预防上呼吸道感染。④合理营养，增加蛋白质、维生素等的摄入，食物新鲜，少量多餐，易消化。⑤进行力所能及的身体锻炼，增强体质，锻炼时，以不感觉疲劳为指标。⑥保持乐观的情绪，多与家人朋友沟通交流。