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能源介质作业许可证

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能源介质作业许可证
单位：                                                              编号：
介质名称

危险特性

作业单位

监护人

作业地点

填写人

作业内容

作业人员姓名

作业时间
年  月  日  时  分至     年  月  日  时  分
相关作业票编号

序号
主要安全措施
确认人签名
1.
检查使用的工具

2.
切断介质载体设备上的电源，在电源开关上加挂“禁止启动”的安全标志，并加锁

3.
介质载体设备应经过置换、吹扫、蒸煮

4.
所有与介质载体设备有联系的阀门、管线加盲板隔离

5.
作业人员配备相应的防护用品

6.
作业人员对能源介质危险性的掌握

7.
清理现场的杂物，保持通道畅通

8.
作业现场夜间有充足照明

9.
作业监护措施：消防器材（   ）、救生绳（   ）、气防装备（   ）

10.
其他补充安全措施

11.

危险、有害因素识别：

作业现场负责人意见

签名： 
 车间负责人意见

签名： 
安全部门负责人意见

签名： 
厂领导审批意见

签名： 
完工验收时间：   年  月  日  时  分
验收人签名：

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