传染病学课程讲义教学内容.doc

传染病学课程讲义精品文档传染病学课程讲义收集于网络，如有侵权请联系管理员删除 01. 第一单元 传染病概论02. 第二单元 病毒感染03. 第三单元 细菌感染04. 第四单元 螺旋体病05. 第五单元 原虫感染06. 第六单元 蠕虫感染第一单元 传染病概论第一节 感染与免疫 一、感染的概念 （一)感染 感染是病原体对人体的一种寄生过程。 广义的传染病包括微生物和寄生虫感染所致的具有传染性的疾病。 感染性疾病是指由病原体(包括微生物与寄生虫)感染人体后所致的疾病。感染性疾病不一定具有传染性 二、感染过程的五种表现 感染过程最终结局：主要取决于病原体的致病力和机体的免疫功能，也和来自外界的干预。 (一)病原体被清除 非特异性免疫屏障，如胃酸所清除(如霍乱弧菌)、特异性被动免疫(来自母体或人工注射的抗体)所中和、或特异性主动免疫(通过预防接种或感染后获得的免疫)所清除。 (二)隐性感染 隐性感染又称亚临床感染，是指病原体侵入人体后，仅导致机体发生特异性免疫应答，而不引起或只引起轻微的组织损伤，因而在临床上不显出任何症状、体征，甚至亦无生化改变，只能通过免疫学检查才能发现的感染。隐性感染是最常见的类型。结局：大多数隐性感染都可使人体获得不同程度的特异性免疫，病原体被清除。少数人可转变为病原携带状态。体内持续存在病原体而不发生明显病理损害者，称为健康携带者。伤寒、菌痢、乙型肝炎等传染病都可有健康携带者。 【真题库】5下列五种感染过程中最常见的是A.病原体被清除B.隐性感染C.显性感染D.病原携带状态E.潜伏性感染答案：B【真题库】11李某，女性，患慢性乙型肝炎10年，血化验：HBsAg(+)、HBeAg(+)、抗-HBcIgG(+)。其12岁女儿体检时血清抗-HBs(+)，追问病史，无任何临床症状，未注射乙肝疫苗。李某女儿属于(2003)A.隐性感染B.潜伏性感染C.显性感染D.病毒携带状态E.垂直感染答案：A(2003)【真题库】17.病原体侵入人体后，临床上不显示出任何症状、体征，但可产生特异性免疫，被称为(2003)A.潜伏性感染B.病原体被清除C.隐性感染D.显性感染E.病原携带状态答案：C (2003)【真题库】8感染病原体后，仅引起机体发生特异性免疫应答而临床上不出现特异性的症状和体征，称为A.显性感染B.潜伏性感染C.隐性感染D.病原携带状态E.病原体被清除答案：C(三)显性感染 显性感染又称临床感染，是指病原体侵入人体后，不但引起机体发生特异性免疫应答，而且通过病原体本身的作用或机体的变态反应而导致组织损伤，引起病理改变和临床表现。五种过程中发生率最低。显性感染过程结束后病原体可被清除，而感染者获得稳固的免疫力，如伤寒。然而，有些传染病，如菌痢、流行性感冒等，病后感染者的免疫力并不稳固，容易再度受感染而发病。小部分显性感染者可转变为病原携带者。 2006-2-035在感染过程的5种结局中最不常见的表现是A.病原体被清除B.隐性感染、C.显性感染D.病原携带状态E潜伏性感染 (四)病原携带状态 按病原体的种类不同：分为带病毒者、带菌者与带虫者等发生于显性或隐性感染之后：恢复期携带者与健康携带者，发生于显性感染临床症状出现之前者称为潜伏期携带者。按其携带病原体持续时间在3个月以内或以上而分为急性与慢性携带者。所有病原携带者都有一个共同的特点，即不显出临床症状而能排出病原体。 (五)潜伏性感染 病原体感染人体后，由于机体免疫功能足以将病原体局限化而不引起显性感染，但又不足以将病原体清除时，病原体便可长期潜伏起来，等待机体免疫功能下降时，才引起显性感染称潜伏性感染。常见的潜伏性感染有单纯疱疹、带状疱疹、疟疾、结核病等。潜伏性感染期间，病原体一般不排出体外，这是与病原携带状态不同之处。潜伏性感染并不是在每种传染病中都存在。 第二节 传染病的流行过程 流行过程的三个基本条件 (一)传染源 传染源是指病原体已在体内生长繁殖并能将其排出体外的人和动物。 1患者 2隐性感染者 3病原携带者 4受感染的动物 (二)传播途径 病原体离并传染源后，到达另一个易感者的途径，称为传播途径。 1空气传播：通过呼吸道传播的传染病有麻疹、白喉、流行性脑脊髓膜炎等。 2食物传播：病原体污染食物，经消化道进人人体内。通过消化道传播的传染病有甲肝、戊肝等。 3接触传播 病原体经过与粘膜或皮肤接触而进人人体内。经接触传播的传染病有钩端螺旋体病、日本血吸虫病、钩虫病等。经性接触传播的传染病叫性病，如淋病、尖锐湿疣、梅毒等。 4虫媒传播 病原体感染虫媒后经其叮咬人体而进入人体内。经虫媒传播的传染病有疟疾、流行性乙型脑炎、登革热等。 5血液传播 人通过接受被病原体污染的血液或血制品治疗而被感染。可通过血液或血制品传播的传染病有艾滋病、梅毒、乙型肝炎、丙型肝炎等。 6母婴传播 病原体从母体血液内经胎盘感染宫内胎儿或于围生期感染胎儿。可通过母婴传播的传染病有乙型肝炎、艾滋病、疟疾、梅毒等。 (68题共用备选答案)(2002)A.消化道传播B.输血传播C.虫媒传播D.呼吸道传播E.直接接触传播【真题库】6戊型肝炎病毒(HEV)的主要传播途径是答案：A(2002)【真题库】7丙型肝炎病毒(HCV)的主要传播途径是答案：B(2002)【真题库】8乙型脑炎病毒的主要传播途径是答案：C(2002) (三)人群易感性（易感人群）对某一种传染病缺乏特异性免疫力的人称为易感者。【真题库】10构成传染病流行过程的三个基本条件是(2003)A.微生物，宿主，媒介B.传染源，传播途径，易感人群C.病原体，环境，宿主D.病原体数量，致病力，定位E.病原体，人体，他们所处的环境答案：B(2003)第三节 传染病的特征 传染病与其他疾病的主要区别，在于具有下列四个基本特征，但对这些基本特征不要孤立地而应综合地加以考虑。一、有病原体每一种传染病都是由特异的病原体所引起的二、有传染性 三、有流行病学特征在质的方面有外来性和地方性之分，在量的方面有散发性、流行和大流行之分。传染病发病率在时间上(季节分布)、空间上(地区分布)、不同人群(年龄、性别、职业)中的分布，也是流行病学特征。 四、有感染后免疫 第四节 传染病的诊断 实验室检查对传染病的诊断具有特殊意义，因为病原体的检出和分离培养可直接确定诊断，免疫学检查亦可提供重要的依据。对许多传染病来说，一般实验室检查对早期诊断也有很大帮助。 一、一般实验室检查 包括血液，大、小便常规检查和生化检查。在血液常规检查中，以白细胞计数和分类的用途最广。白细胞总数显著增多常见于化脓性细菌感染，如流行性脑脊髓膜炎、败血症和猩红热等。革兰阴性杆菌感染时白细胞总数往往升高不明显，甚至减少，如布氏杆菌病、伤寒及副伤寒等。病毒性感染时白细胞总数通常减少或正常，如流行性感冒、登革热和病毒性肝炎等。原虫感染时白细胞总数也常减少，如疟疾、黑热病等。蠕虫感染时嗜酸粒细胞通常增多，如钩虫、血吸虫、并殖吸虫感染等。嗜酸粒细胞减少则常见于伤寒、流行性脑脊髓膜炎等。 尿常规检查有助于钩端螺旋体病、流行性出血热等传染病的诊断。粪便常规检查有助于肠道蠕虫病和感染性腹泻的诊断 生化检查有助于病毒性肝炎、钩端螺旋体病、流行性出血热等的诊断。二、病原学检查(一)病原体的直接检出 许多传染病可通过显微镜或肉眼检出病原体而明确诊断(二)病原体分离 三、分子生物学检测四、免疫学检测 应用已知抗原或抗体检测血清中的相应抗体或抗原，是最常用的免疫学检查方法，若能进一步鉴定其抗体是属于IgG或IgM型，对近期感染或过去发生过的感染有鉴别诊断意义。免疫学检测还可用于判断受检者的免疫功能是否有所缺损。 (一)特异性抗体检测 (二)特异性抗原检测 (三)皮肤试验 用特异性抗原作皮内注射，通过皮肤反应了解受试者对该抗原的变态反应性，如PPD。 (四)免疫球蛋白检测 免疫状态 (五)T细胞亚群检测 用单克隆抗体检测T细胞亚群可了解各亚群的T细胞数和比例，常用于艾滋病的诊断。 五、内镜检查 六、影像检查 七、活体组织检查 第五节 传染病的预防 传染病三个基本环节，采取综合性措施的原则。 一、管理传染源 传染病报告制度是早期发现传染病的重要措施，必须严格遵守。根据中华人民共和国传染病防治法及其实施细则，将法定传染病分为三类。 甲类传染病是指：鼠疫、霍乱。 2006-2-034甲类传染病是指ASARS 狂犬病B黑热病 炭疽C高致病性禽流感 天花D. 鼠疫 霍乱E伤寒 流行性出血热 乙类传染病是指：传染性非典型肺炎、艾滋病、病毒性肝炎、脊髓灰质炎、人感染高致病性禽流感、麻疹、流行性出血热、狂犬病、流行性乙型脑炎、登革热、炭疽、细菌性和阿米巴性痢疾、肺结核、伤寒和副伤寒、流行性脑脊髓膜炎、百日咳、白喉、新生儿破伤风、猩红热、布鲁氏菌病、淋病、梅毒、钩端螺旋体病、血吸虫病、疟疾。 丙类传染病是指：流行性感冒、流行性腮腺炎、风疹、急性出血性结膜炎、麻风病、流行性和地方性斑疹伤寒、黑热病、包虫病、丝虫病，除霍乱、细菌性和阿米巴性痢疾、伤寒和副伤寒以外的感染性腹泻病。 对乙类传染病中传染性非典型肺炎、炭瘪中的肺炭疽和人感染高致病性禽流感，采取甲类传染病的预防、控制措施不了其他乙类传染病和突发原因不明的传染病需要采取甲类传染病的预防、控制措施的，由国务院卫生行政部门及时报经国务院批准后予以公布、实施。 二、切断传播途径 消毒是切断传播途径的重要措施。广义的消毒包括消灭传播媒介即杀虫措施在内，狭义的消毒是指消灭污染环境的病原体而言。 三、保护易感人群 保护易感人群的措施包括提高人群非特异性免疫力和特异性免疫力这两个方面。 (一)提高人群非特异性免疫力 通过，提高人民的生活水平和文化水平 (二)提高人群特异性免疫力 1主动免疫 起关键作用的还是通过主动进行疫(菌)苗预防接种，提高人群的特异性免疫力。 2被动免疫：接受注射抗毒素、丙种球蛋白或高滴度免疫球蛋白。被动免疫常用于急需进行免疫预防的人群，注射一次特异性免疫球蛋白一般只能保持特异性免疫力一个月左右。第二单元 病毒感染一、病毒性肝炎 （一）病原学引起病毒性肝炎的病毒有五种，即甲型肝炎病毒(HAV)、乙型肝炎病毒(HBV)、丙型肝炎病毒(HCV)、丁型肝炎病毒(HDV)及戊型肝炎病毒(HEV)。1、甲型肝炎病毒（HAV）：RNA病毒。HAV主要在肝细胞胞浆内复制，通过胆汁从粪便中排出。HAV只有一个血清型和一个抗原抗体系统。2、乙型肝炎病毒（HBV）DNA病毒。完整的病毒颗粒又称Dane颗粒。分为包膜与核心两部分。包膜上的蛋白质即乙肝病毒表面抗原(HBsAg）。核心部分含有乙肝病毒核心抗原(HBcAg)、乙肝病毒e抗原(HBeAg)、病毒DNA及DNA多聚酶(DNAp)。 【真题库】9Dane颗粒是A.丁型肝炎病毒B.乙型肝炎病毒C.甲型肝炎病毒D.戊型肝炎病毒E.丙型肝炎病毒答案：B HBV有三个主要抗原抗体系统，即表面抗原与抗体系统、核心抗原与抗体系统、e抗原与抗体系统。 (1)表面抗原与表面抗体系统：该系统包括表面抗原(HBsAg)与表面抗体(抗一HBs）、前Sl抗原与前S1抗体、前S2抗原与前S2抗体。HbsAg本身无传染性，但是HBV存在的间接指标，故HBsAg也是传染性的一个标志。 HBsAg转阴后一段时间，在疾病的恢复期，抗一HBs开始出现，在6一12个月内，逐步上升至高峰，至10年内转阴，是一种保护性抗体。 【真题库】2HBV感染后产生的保护性抗体是A.抗-HBsB.抗HBcIgMC.抗HBcIgGD.抗HBeE.抗前S答案：A(2)核心抗原与核心抗体系统：核心抗原(HBcAg)主要存在于受感染的肝细胞核内，血中无游离的HBcAg，血液中HBV颗粒经处理后才可检测到HBcAg，是病毒复制的标记。而核心抗体(抗一HBc)出现于HBsAg出现后35周，当抗一HBs尚未出现，HBsAg已消失，血中只检出抗一HBc，此阶段称为窗口期。低滴度IgG型抗一HBc是过去感染的标志：高滴度提示HBV有活动性复制。 (3)e抗原与e抗体系统：HBeAg一般仅见于HBsAg阳性血清，出现时间稍晚于HBsAg而消失较早，它与HBV DNA和DNAp密切相关，是HBV活动性复制和有传染性的重要标记。在急性自限性乙型肝炎时，e抗体(抗一HBe)在HBeAg阴转后出现，表示HBV复制减少,传染性减低，一般持续l-2年。抗一HBe长期存在时提示HBV DNA已和宿主DNA整合。 【真题库】3下列乙肝病毒标记物中反映HBV有活动性复制和传染性的是A.表面抗原(HBsAg)B.表面抗体(抗-HBs)C.e抗原(HBeAg)D.e抗体(抗-HBe)E.核心抗体(抗-HBc) 答案：C (4)HBV DNA位于HBV核心部位，与HBeAg几乎同时出现子血液中，称为游离型HBVDNA，是HBV感染最直接、特异和灵敏的指标。在慢性HBV感染时可整合到肝细胞基因组中，称整合型HBV DNA 【真题库】4下列肝炎病毒基因组归类于DNA病毒的是A.甲型肝炎B.乙型肝炎C.丙型肝炎D.丁型肝炎E.戊型肝炎答案：B【真题库】5在乙型肝炎患者血清中，不能检测到的乙肝病毒标记物是(2002)A.HBsAgB.抗-HBsC.HBeAgD.HBcAgE.抗-HBc 答案：D(2002) 2006-2-039血清中常规检测不到的HBV标志物是 AHBsAg BHBeAg C. HBcAg D抗-HBe E抗-HBc3、丙型肝炎病毒（HCV） RNA。HCV的抗原抗体系统：由于HCV在血中浓度低，一直未能在血中检出HCV抗原(HCVAg)。抗一HCV并非保护性抗体，相反，它的检出说明血液有传染性。 用套式RTPCR法可直接从血清和肝组织中检出HCV RNA，表明血液中有HCV存在，是有传染性的直接证据。抗病毒治疗后如HCV阴转，则是治疗有效的证据。4.丁型肝炎病毒（HDV）HDV是一种缺陷病毒，必须有HBV的存在才能复制，基因组为RNA。一个抗原抗体系统。 5、戊型肝炎病毒(HEV)：基因组为RNA。抗一HEVIgM和IgG在血清中基本上同步出现，IgM消失较早，IgG于912月后达低水平。 (二）流行病学 1、传染源 (1)甲型肝炎：急性甲型肝炎患者是其传染源。甲型肝炎患者在起病前2周和起病后1周从粪便中排出HAV。临床上黄疸前期传染性最强。 (2)乙型肝炎：乙型肝炎传染源包括急性、慢性乙型肝炎患者及无症状病毒携带者。 传染性的大小与病毒复制指标(HBeAg、HBV DNA、DNAp)是否阳性有关。 (3)丙型肝炎：急性丙型肝炎患者于起病前12日即有传染性，直至HCV RNA转阴。急性丙肝患者中50以上转为慢性。故慢性丙肝患者是主要传染源。 HCV携带者也是重要传染源。 (4)戊型肝炎：急性戊型肝炎患者为其传染源，患者发病前9日至发病后8日均可在粪便中检出HEV。2、传播途径(1)甲型肝炎：粪-口途径为主要传播途径。 (2)乙型肝炎：体液传播（包括血液）乙型肝炎的主要传播途径。生活中的密切接触是次要的传播途径。性接触是体液传播的另一种方式，HBV可通过唾液、阴道分泌物排出，故性接触也是HBV的重要传播途径。 母婴传播，包括经胎盘、分娩、哺乳、喂养等方式引起的HBV感染，约占我国婴幼儿HBV感染的13。 (3)丙型肝炎：与乙肝类似（4)戊型肝炎:粪-口传播也是戊型肝炎主要传播途径。 3、人群易感性 (1)甲型肝炎：在甲型肝炎流行地区，成年人大多数通过隐性感染而获得抗一HAV-IgG；6个月以下的婴儿可从母体被动获得免疫，故甲型肝炎的发病集中于幼儿。甲型肝炎病后可获得稳固的免疫力，一般认为可维持终身。 (2)乙型肝炎：随着年龄增长，通过隐性感染可获得免疫，至30岁以后，我国有接近半数的人可检出抗一HBs，故HBV感染多发生于婴幼儿少年。 (3)丙型肝炎：普遍易感，抗一HCV为非保护性抗体。 (4)戊型肝炎：普遍易感。儿童感染HEV后，多表现为隐性感染。成人则多表现为显性感染。提示病后免疫不持久，但第二次发病未见报道。 【真题库】6儿童感染戊肝病毒后，常表现为(2003)A.显性感染B.潜伏性感染C.隐性感染D.病毒携带者E.病毒清除答案：C(2003)（三）临床表现1、病毒性肝炎的临床分型 急性肝炎，包括急性黄疸型肝炎、无黄疸型肝炎慢性肝炎，包括慢性迁延性肝炎、慢性活动性肝炎重型肝炎，包括急性重型肝炎、亚急性重型肝炎及慢性重型肝炎、淤胆型肝炎。2、各型肝炎的临床表现 平均：甲、戊、丙、乙：30、40、50、70（辅助记忆：前两为急性） 急性黄疸型肝炎 急性黄疸型肝炎临床表现可分为3期，总病程约24个月。 (1)黄疸前期：甲型肝炎与戊型肝炎发病较急，常伴全身症状（发热、全身乏力）、消化道症状（食欲不振、厌油、恶心、呕吐、腹痛、腹泻）、尿色逐渐加深。乙型肝炎与丙型肝炎发病较慢，常无发热。一般57日。 注意甲肝黄疸前期传染性最强。 【真题库】7甲型肝炎病程中，传染性最强的阶段是(2003)A.潜伏期B.黄疸前期C.黄疸期D.恢复期E.慢性期答案：B(2003) (2)黄疸期：自觉症状好转，但尿色继续加深，出现黄疸，约于2周内达高峰。可有肝大（部分有脾大）、有触痛，肝功能出现异常。本期持续26周。 (3)恢复期：黄疸逐渐消退，症状减轻以至消失，肝脾回缩，肝功能逐渐恢复正常。本期平均1个月。 急性无黄疸型肝炎 是一种轻型肝炎，由于无黄疸而不易被发现，但发生率远远高于黄疸型。慢性肝炎 慢性肝炎仅见于乙、丙、丁3型肝炎。 (1)慢性迁延性肝炎：急性肝炎迁延半年以上，但总的趋势是逐渐好转；只有少数转为慢性活动性肝炎。 (2)慢性活动性肝炎：病程超过半年，各项症状明显，慢性肝炎表现（肝肿大，质地中等以上，伴肝掌、蜘蛛痣、毛细血管扩张或肝病面容。进行性脾肿大，肝功能持续异常，并可伴有肝外器官损害等特征）。 重型肝炎 本型约为全部病例的0205，但病死率甚高，5型肝炎均可发展为重型肝炎。(1)急性重型肝炎：亦称暴发性肝炎。起病与急性黄疸型肝炎相似，但起病l0日以内肝衰表现（黄疸迅速加深、肝迅速缩小、有出血、中毒性鼓肠、腹水迅速增多、有肝臭），急性肾功能不全（肝肾综合征)和不同程度的肝性脑病。病程不超过3周。 (2)亚急性重型肝炎：亦称亚急性肝坏死。急性黄疸型肝炎起病10日以上出现上述症状者，属此型。(3)慢性重型肝炎：亦称慢性肝炎亚急性肝坏死。（慢活肝或肝硬化基础上） (4)淤胆型肝炎：亦称毛细胆管炎型肝炎，主要表现为较长时间(24个月或更长)的肝内梗阻性黄疸，表现为皮肤瘙痒、粪便颜色变浅、肝肿大和梗阻性黄疸的化验结果。（四）诊断 1、各型肝炎的临床诊断(1)急性肝炎：起病急，相关表现，如过去无肝炎病史者，应首先考虑为甲型或戊型肝炎的诊断。而起病较慢，相关表现，排除其他原因引起的肝损害，病程在6个月以内者，临床可拟诊为急性乙型或丙型肝炎。血清胆红素水平超过171mmolL，即诊断为急性黄疸型肝炎，少于171mmolL则为急性无黄疸型肝炎。 (2)慢性肝炎：前提乙型或丙型肝炎病程超过半年 慢性迁延型肝炎：病情较轻，伴轻度肝功损害或血清转氨酶升高，不具备慢性活动性肝炎条件者，可诊断。 慢性活动性肝炎：症状明显，符合上述慢性肝炎表现可诊断。(3)重型肝炎：急性黄疸型肝炎：起病10日内迅速出现重型肝炎表现者，可诊断为急性重型肝炎。病程10日以上出现上述表现者可诊断为亚急性重型肝炎。 在慢性活动性肝炎或肝硬化基础上出现重型肝炎表现者，可诊断为慢性重型肝炎。2006-1-091女，40岁，既往健康。5天前无明确诱因出现发热、恶心、食欲不振伴尿黄，明显乏力。实验室检查：ALT 740 uL，TBil 58molL。该患者诊断应考虑为A淤胆型肝炎B急性黄疸型肝炎C. 急性重型肝炎D亚急性重型肝炎E. 急性无黄疸型肝炎答案：B 2、病原学诊断 临床表现 (1)甲型肝炎：（急性）血清中检出抗一HAV （IgM，或急性期抗一HAV IgG阴性，恢复期转阳者）；或粪便中分离出HAV者，均可诊断为甲型肝炎。(2)乙型肝炎：血清中HBsAg、HBeAg、HBV DNA或抗一HBc IgM当中有一项阳性时，可确诊为乙型肝炎。 (3)丙型肝炎：而同时抗一HCv抗体或HCV RNA阳性时，可诊断为丙型肝炎。 (4)丁型肝炎：血清中HBsAg阳性，而同时血清HDAg、抗一HDV IgM或抗一HDV IgG其中一项阳性，均可确诊为丁型肝炎。 注意：乙丙丁肝炎中不具备临床表现，仅血清标记物阳性时符合诊断标准，可诊断为无症状携带者。 (5)戊型肝炎：（急性）血清抗一HEV lgM、抗一HEVIgG阳性，或从粪便中检出HEV颗粒者，均可诊断为戊型肝炎。 【真题库】110岁男孩，近8天来食欲不振，恶心、呕吐、乏力、尿色黄来院就诊。病前两周曾注射丙种球蛋白一支。检查：巩膜黄染，肝肋下3 cm、脾未触及，化验：ALT 500 U，胆红素855 mol/L，抗HAV-IgM(+)，抗HAV-IgG(+)，HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)，应诊断为A.急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者B.急性乙型肝炎，既往感染过甲型肝炎C.急性甲型肝炎、乙型肝炎D.被动获得甲肝抗体，急性甲型肝炎，乙肝病毒携带者E.被动获得甲肝抗体，急性乙型肝炎答案：C解析：抗HAV-IgM(+)仅在急性感染时出现，而HBsAg(+)，HBeAg(+)，抗HBc-IgM(+)也提示同时感染了乙型肝炎。故选C。 【真题库】10男性，44岁，发现HBsAg阳性9年，ALT时有增高（慢性肝炎基础）。近3周来食欲下降，尿黄，明显乏力，齿龈出血，近2周尿少。查体：神清，扑翼样震颤(+)，化验：ALT 176 UL，TBIL 432 molL，PT 38秒(对照13秒)，该患者应诊断为(2004)A.病毒性肝炎乙型慢性重型B.病毒性肝炎乙型亚急性重型C.病毒性肝炎乙型慢性重度D.乙肝后肝硬化E.病毒性肝炎乙型慢性中度答案：A(2004)解析：患者在慢性肝炎的基础上出现急性的重度肝炎的症状为病毒性肝炎乙型慢性重型。【真题库】12.男，20岁，在一次体检中发现HBsAg阳性，当时无自觉症状及体征，肝功能正常（携带者）。次年5月，因突然乏力、恶心、厌食、尿黄而入院。化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 molL，抗-HAVIgM(+)（甲肝）。该患者的诊断可能为（2001）A.乙型肝炎，慢性迁延型，既往感染过甲型肝炎B.乙型肝炎，慢性活动型，既往感染过甲型肝炎C.急性甲型黄疸型肝炎，乙型肝炎病毒携带者D.急性乙型肝炎，合并甲型肝炎E.急性黄疸型肝炎，甲、乙型肝炎病毒混合感染答案：C（2001）解析: 在一次体检中发现HBsAg阳性表明乙型肝炎病毒携带者；突然乏力、恶心、厌食、尿黄，化验：ALT 500 U,血清总胆红素85 molL，抗-HAVIgM(+)提示为急性甲型黄疸型肝炎。(五）鉴别诊断主要与其他原因引起的黄疸相鉴别。 1溶血性黄疸有诱因 2肝外梗阻性黄疸 （六）治疗 1、慢性肝炎的抗病毒治疗 慢性乙肝：干扰素，核苷类似物拉米头定慢性乙型肝炎的干扰素治疗指征：（了解）HBV有活动性复制；肝炎处于活动期；HBV DNA血浓度低；抗一HBc IgM阳性。慢性丙型肝炎：干扰素、利巴韦林治疗指征（了解）为：HCV活动性复制；肝炎处于活动期；HCVRNA血浓度低， 2、重型肝炎肝性脑病的防治(1)氨中毒的防治： (2)恢复正常神经递质： (3)维持氨基酸平衡： (4)防治脑水肿： (七）预防 1控制传染源 (1)患者隔离： (2)携带者的管理：无症状HBV和HCV携带者应定期检查各项病原学标记物，包括HBeAg、HBV DNA、抗一HCV、HCV RNA等（病毒复制标志）。阳性者应禁止从事托幼和饮服工作。 (3)切断传播途径： (4)保护易感人群：主动免疫：疫苗。乙型肝炎：凡新生儿(尤其母亲HBsAg阳性者)出生后24小时内都应立即注射基因重组乙型肝炎疫苗。被动免疫：对HBeAg阳性孕妇的新生儿可采用加大疫苗剂量或加用高效价HBVIgG(HBIG)；HBIG也适用于已暴露于HBV的易感者。【真题库】11.某护士在给一位乙型肝炎病毒(HBV)携带者注射时，不慎被病人用过的针头刺伤手指。为预防乙型肝炎病毒感染，应首先采取的措施是（2001）A.注射抗生素B.注射丙种球蛋白C.注射乙型肝炎疫苗D.注射HBIGE.注射-干扰素答案:D（2001） 二、流行性出血热（一）病原学 汉坦病毒属，为RNA病毒。根据血清学检查。（二）流行病学 1、宿主动物：主要是啮齿动物类，如黑线姬鼠、大林姬鼠、褐家鼠等。人不是主要传染源。 2.传播途径要有5种，即呼吸道传播、消化道传播、接触传播、母婴传播及虫媒传播。（全部种类） 3人群易感性普遍易感。 4.流行特征有明显的季节性（与传播的鼠类有关）（三）发病机制1. 休克的发生机理本病病程的3-7日常出现低血压休克称为原发性休克。主要是血管通透性增加，血浆外渗于疏松组织，使血容量下降。此外由于血浆外渗（失血浆性）使血液浓缩，血液粘稠度升高和DIC的发生，血液循环淤滞，进一步降低有效血容量。 少尿期以后发生的休克称为继发性休克，主要是大出血、继发感染和多尿期水与电解质补充不足，导致有效血容量降低。【真题库】3.流行性出血热早期休克的原因是（2001）A.过敏性B.失血浆性C.出血性D.感染性E.心源性答案：B（2001） 2、出血：发生机制1）血管壁的损伤，2）凝血受损：血小板减少和功能障碍，肝素类物质增加和DIC所致的凝血机制异常是主要原因。 3、急性肾衰竭发生机制：主要由于肾血流不足，肾小球和肾小管基底膜的免疫损伤，肾间质水肿和出血，肾小球微血栓形成和缺血性坏死。肾素、血管紧张素的激活，以及肾小管管腔被蛋白、管型所阻塞等原因所致。 (四)临床表现 潜伏期一般为7一14天。典型病例病程中有发热期、低血休克期、少尿期、多尿期和恢复期5期经过。 1.发热期 除发热外，主要表现为全身中毒症状、毛细血管损伤和肾损害。 起病急骤，发热常在3940C之间，病程为37天。一般体温越高，热程越长，则病情越重。 全身中毒症状表现为全身酸痛：头痛、腰痛和眼眶痛一般称为“三痛”。多数患者出现胃肠症状。部分患者出现神经症状，多为重型患者。毛细血管损害主要表现为充血、出血和渗出水肿征。皮肤充血主要见于颜面、颈、胸部等部位潮红（三红），重者呈酒醉貌。 肾损害主要表现为蛋白尿和尿镜检发现管型等。 2.低血压休克期 一般发生于病程的46天。多数患者发热末期或热退同时出现血压下降。轻型患者可不发生低血压或休克。本期持续一般l3天。 3、少尿期 继低血压休克期而出现，亦可与低血压休克期重叠或由发热期直接进入此期。少尿或无尿。少尿期一般发生在病程的58天，一般2一5天。主要表现为急性肾功能损害（尿毒症） 4、多尿期：一般出现在病程的914天，尿量逐渐增多，逐渐好转。如治疗不当可发生继发性休克，亦可发生电解质紊乱。 5、恢复期：多尿期后，尿量逐渐恢复为2000ml以下，症状、体征基本消失，一般尚需l3个月才能完全恢复。 【真题库】1女，19岁，农民，12月在水利工地上突起发热，伴头痛，眼眶痛，腰痛。病程第四日就诊时热已退，血压偏低，球结膜水肿，出血，胸背部见条索点状瘀点（出血）。前一日24小时尿量340ml，该病例最可能的诊断是A.败血症B.血小板减少性紫癜C.流行性出血热D.钩体病E.急性肾小球肾炎答案：C解析：患者有发热、三痛，热退后出现低血压，出血点，是典型的流行性出血热。故选C （五）诊断 1血常规：WBC增高，病处为中性粒增高，后为淋巴细胞增高，并出现较多的异型淋巴细胞。血小板减少。 2尿常规检测 尿蛋白，第4一6病日尿蛋白常为+，对明确诊断有意义。尿沉渣中可发现大的融合细胞，此细胞中能检出出血热病毒抗原。 3免疫学检查 特异性抗体检测，包括血清IgM和IgG抗体。 【真题库】2某患者，于1月3日起发病，三天来发热，恶心、呕吐，食欲减退，头痛，四肢酸痛，腰痛。体检：危重病容，球结膜充血，无水肿，咽充血，腋下可见点状抓痕样出血点，肝脾未及。血常规检查：WBC 12109L，N 72，L 28，可见异型淋巴细胞。尿常规：尿蛋白(+)，RBC 25个HP，该患者首先考虑的诊断为 A.钩端螺旋体病B.败血症C.流行性出血热D.流行性脑脊髓膜炎E.结核性脑膜炎答案：C解析：患者有发热、三痛，出血点，血中可见异型淋巴细胞及肾损害，是典型的流行性出血热。(六)治疗 本病治疗以综合疗法为主，早期应用抗病毒治疗，中晚期针对病理生理进行对症治疗。“三早一就”仍为本病治疗原则，即早期发现、早期休息、早期治疗和就近治疗。治疗一要注意防治休克、肾功能衰竭和出血。 1发热期治疗原则控制感染，减轻外渗，改善中毒症状和预防DIC。 2低血压休克期治疗原则 积极补充血容量，注意酸中毒的纠正和改善微循环功能，包括血管活性药物及肾上腺皮质激素的应用。 3少尿期治疗原则 “稳、促、导、透”，即稳定机体内环境，促进利尿，导泻和透析治疗。 4多尿期治疗原则移行期和多尿早期的治疗同少尿期。多尿后期主要是维持水和电解质平衡，防治继发感染。 5恢复期治疗原则 补充营养，逐步恢复工作。定期复查。【真题库】4.男，28岁，突起寒颤，高热，恶心，呕吐、腰痛已5天。体检：重病容，眼睑浮肿，球结膜及胸部皮肤充血，腋下见少许点状出血点，血压7050 mmHg，怀疑流行性出血热。本例必须首先考虑的治疗措施是（2001）A.慎用升压药B.补充血容量C.纠正酸中毒D.小剂量肝素抗DICE.选用抗病毒治疗答案：B（2001）解析：流行性出血热低血压休克期治疗原则为积极补充血容量，注意纠正酸中毒和改善微循环功能。 (133134题共用题干) 男，23岁，农民，11月份因发热、头痈、呕吐3天入院。体检：面颈部潮红，双腋下少许出血点。尿常规：蛋白(+)，红细胞3-10个HP。血常规：WBC 230109L，异型淋巴细胞10，PLT 48109L。传染病学；2006-1-133该患者的诊断可能为 A流行性脑脊髓膜炎 B斑疹伤寒 C流行性出血热 D钩端螺旋体病 E败血症传染病学；2006-1-134该患者住院二天后，热退但症状明显加重，出血点增加，四肢厥冷，脉搏细弱，BP8060mmHg，此时对该患者的治疗原则是以 A扩容为主 B应用血管活性药 C应用抗生素为主D纠正酸中毒为主E应用止血药物为主(七)预防 1疫情监测（鼠和易感人群）。 2防鼠灭鼠。 3做好食品卫生和个人卫生。 4疫苗注射三、艾滋病（一）病原学 人免疫缺陷病毒(HIV)是本病的病原体。HIV主要感染CD4+T淋巴细胞（通过gp120与CD4结合），也能感染其他多种细胞。2006-2-038HIV造成机体免疫功能损害主要侵犯的细胞是 ACD4+T淋巴细 BCD8+T淋巴细胞 CB淋巴细胞 DNK细胞 E浆细胞（二）流行病学1、传染源：病人和无症状病毒携带者是本病的传染源，特别是后者。病毒主要存在于血液、精子、子宫和阴道分泌物中，其他体液亦含病毒，均具有