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精准扶贫情况调查表

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互助县五十镇班彦村 片区贫困户基本情况调查表
序号01：
户主姓名

家庭地址

联系电话

农户属性(单选）： 1.扶贫户 2.低保户3.扶贫低保户 4.五保户
贫困原因： 1.因灾 2.因病 3.因残 4.因学 5.缺技术 6.缺劳力 7.缺口粮 8.其他（具体说明）：
一、家庭成员情况

姓名
性别
年龄
与户主关系
身体健康状况
文化程度
备注
1

2

3

4

5

6

二、贫困状况
（一） 住 房 状 况
砖木（㎡）

（二） 播 种 面 积
耕地（亩）
旱(山)地

砖混（㎡）

水(浇)地

土木（㎡）

林果 (亩）

其他（㎡）

牧草地 (亩）

合计（㎡）

其他 (亩)

（三）种植作物
小麦 亩、青稞 亩、大豆 亩、土豆 亩、油菜 亩、其他 亩。
（四）生产(交通)工具
拖拉机 辆、摩托车 辆、架子车 辆、其他 。
（五）牲畜情况
牛 头，羊 头，马 头，鸡 只，鸭 只，其他 。
（六）家电用具
电视机 台、洗衣机 台、冰箱 台、其他 。
(七）经济来源
务农收入(元)
养殖　

务工收入(元)
建筑

政府补贴(元)

运输

种植

临工

其他

脱贫诉求：

签名： 日期：
扶贫设想：

签名： 日期：
扶贫联系人： 联系电话：

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