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目录
1、水泥取样
2、砂取样
3、碎石取样
4、混凝土速凝剂取样
5、混凝土用水取样
6、喷射混凝土试块取样
7、混凝土试块取样
8、砂浆试块取样
9、砖、砌块取样
10、防水材料取样
11、锚杆取样
12、混凝土用钢筋取样
13、锚索取样
14、锚固剂取样

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
水泥
取样地点

取样部位
水泥堆放地不同部位共20个采样点
取样数量
12kg
取样日期

见证记录:
年 月 日在工地仓库同一编号的水泥（20袋）中采集样品20个，共计12kg，装袋封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
砂
取样地点
工地料场
取样部位
砂子堆放地上、中、下不同部位
取样数量
40kg
取样日期

见证记录:
年 月 日在工地料场砂子堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品8份，每份样品为5kg，共采集样品40kg搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
碎石
取样地点
工地料场
取样部位
碎石堆放地分上、中、下不同部位取样
取样数量
80kg
取样日期

见证记录:
年 月 日在工地料场碎石堆放地分上、中、下不同部位抽取等量样品8份，每份样品为10kg，共采集样品80kg搅合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
混凝土速凝剂
取样地点
工地仓库
取样部位
速凝剂堆放地分上、中、下及四周取样
取样数量
4000g
取样日期

见证记录:
年 月 日在工地仓库速凝剂堆放地分上、中、下及四周不同部位16个点抽取等量样品16份，每份样品为250g，共采集样品4000g混合均匀，装样封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
混凝土用水
取样地点
井底水仓
取样部位
水仓抽取
取样数量
5kg
取样日期

见证记录:
年 月 日在西区水源地抽取样品，取样5kg，装瓶封口送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
喷射混凝土试块
取样地点
西区辅助运送巷
取样部位
巷道200~250m段
取样数量
一组三块
取样日期

见证记录:
年 月 日在西区辅助运送巷200~250m段喷浆成巷过程中随意抽取，向模具内喷浆制成试块（共一组三块，规格100×100×100mm），在井下同等条件下标准养护28天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
混凝土试块
取样地点
西区辅助运送巷
取样部位
50~100m段
取样数量
一组三块
取样日期

见证记录:
年 月 日在西区辅助运送巷50~10m段地坪及水沟工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（共一组三块，规格150×150×150mm），在井下同等条件下标准养护28天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
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填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
砂浆
取样地点
回风巷风桥工程
取样部位
风桥砌墙
取样数量
一组3块
取样日期

见证记录:
年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从拌好的成品料中随意抽取，在模具内制成试块（抗压实验：一组三块；抗折实验:一组六块；规格150×150×600mm；抗渗实验：每组6块，规格顶直径175mm，底直径185mm，高150mm），在井下同等条件下标准养护28天后，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
砖、砌块
取样地点
回风巷风桥
取样部位
工地料场
取样数量
砖15块、砌块5块
取样日期

见证记录:
年 月 日在回风巷风桥工程施工过程中，从工地堆料场砖（或砌块）堆放地四周及上、下、中不同部位抽取砖块15块（代表批量3.5~15万块）（或砌块5块，代表批量10万块），封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

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填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
防水材料
取样地点
工地仓库
取样部位

取样数量
1000mm
取样日期

见证记录:
年 月 日在3#楼工程施工过程中，从工地仓库卷材堆放地不同部位随机抽取样品 卷（规定：总量大于1000卷时取5卷，总量500~1000卷时取4卷，总量100~500卷时取3卷，总量小于100卷时取2卷），去掉300mm端头后取样封扎，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
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填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
锚杆
取样地点

取样部位
随机取样
取样数量
3套
取样日期

见证记录:
年 月 日在回风巷工程施工过程中，在工地仓库锚杆堆放地从上、中、下不同部位抽取锚杆3根及随机抽取部件进行配套，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
混凝土用钢筋
取样地点

取样部位
随机取样
取样数量
2根
取样日期

见证记录:
年 月 日在3#楼施工过程中，在工地钢筋材料堆放地随机抽取样品2根，按规定切取样品（规定：试样长度，试样直径在6.5~20mm时，抗拉200~400mm；弯曲250mm。试样直径大于22~32mm时，抗拉350~450mm；弯曲300mm；盘圆钢筋去掉1m以上的端头后截取），扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
锚索
取样地点

取样部位
随机取样
取样数量
2根
取样日期

见证记录:
年 月 日在西回风巷施工过程中，在工地锚索料堆放地随机抽取样品2根，按规定切取1m样品，扎捆封样，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称
锚固剂
取样地点
工地仓库
取样部位
随机抽样
取样数量
3根
取样日期

见证记录:
年 月 日在工地仓库锚固剂堆放地分上、中、下不同部位抽箱取样3根，装袋封口，送至山西安信建设工程检测有限公司进行检查。

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称

取样地点

取样部位

取样数量

取样日期

见证记录:

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注

见证取样登记表
SMJZ/QA.04、7.1—26
工程名称： 编号：
样品名称

取样地点

取样部位

取样数量

取样日期

见证记录:

取样人签字、印章：
见证人签字、印章：
填制日期：
备注