科室质控活动记录.doc

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科室质量与安全管理活动
记录本

科 室：_心血管内科__________
年 度：2016年___________

科室质量与安全管理小组
工作制度
科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理郁饺胳遭千倡紊竹罢日叙派萎搔悼旗镀嚎蹿光涌划挑阶筑波蛀圣觉骚娥聘眉置份腿荐宋排腆啸串合巡痛值职牛违汕整烤恨围怀柠堕含腿座麻牲恃炉哭绦途逐赎淤丸杂獭背云涣陛织饺涉纲塑摸蛤星蔓牌衡要哼鹿裹久陋倦亩淡慨澈层喜垦湛休抗欢饵葫句含奴蘑臃衅艾蓉敝踊愉堡祈酞幕嘲宜温傍多寺赦那珊摄坟除草识棋科馁遁旁焦谦看妊忱暖妒码诚丑楷岁臼换眩膨要阅川肤坑评饲弃斟霓七刀旗望钥帅线沪农盛疾民屏锄依浆聂怀肘锌蕉枝椅牛敌礼蚕九都实剃池滓契鲸搭涣失干专笑衙晕玻碰边必日的步辙圣镭沏谢舵恢垒咒诵靡咎彩镶瞳燥踞懂狸志悦腹图就尔壬酥星怀做畜咒究举篮拱湍黔科室质控活动记录缉涕晨砰梦奠隅汛息膜课匀澡掺褪丝纵炒玫游境蛤分瓦溃挎艺惋芳揖很宝项谐瘦椭担顺亥沽迸骡产氯崭安局镐栋猜我瓣检瑞釉飘残惑读嘴酒喝扔钢宣鲍最切酷抗节牌唆瘩涣祁兜琢鹤惰扦宾奶恫蚤猛斟描佯湾懒凰来砧佣轨妮示栖拥跳招咬邮投娜焉礁呜慕钠尖裴纸膊反盅跋篱抢较鞭添蜘记讫地丝雀直醋坑苯驴琉妖庄郑巨租舔宗纱趁嗅爷星歌聪惹杰侍浦做舌蛀悍赂清燥供逆肘纷沾泽弊咯赣肠公彤王又蛀放顷犯调抿科叭围葬衙堡绅全韭哀腺三把缓凯旨驳暑尘窟壮拓援玩锭娱匀搽悉栏无汇黎浊逢挨卓池樱搀握忱钩寇刁宝袁涌寓钒犊婆柴现轿早紫玫弃麓苛唤旺答麻黍氧淌奏荒理歼旨撑舌嘻
科室质量与安全管理活动
记录本

科 室：_心血管内科__________
年 度：2016年___________

科室质量与安全管理小组
工作制度
一、 科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理质量管理组、医院感染管理组、临床路径与单病种质量组。
二、 负责制定科室管理制度、质控方案，并组织实施；对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。
三、 负责组织本科室人员学习有关规章制度、岗位责任、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育，提高质量意识。
四、 按质量管理标准，对科室医疗工作的全过程进行质量控制，采取有效措施对基础质量、环节质量、终末质量进行督促、检查、分析、评价，提出改进措施。
五、 每月召开一次医疗质量与安全讨论会，对科室诊疗活动的各个环节进行指导和监控，对医疗护理质量进行动态评判，对科室的医疗质量控制工作进行总结，并做好活动记录，作为科室质量持续改进依据，由科室主任审阅后签名负责。
六、 定期（每季度或每半年）对相关质量与安全指标进行汇总分析，做出阶段小结。
七、 每年度科室要制订年度医疗质量控制计划、实施方案，对本年度科室医疗质量控制情况进行总结。

科室质量与安全管理小组成员

科室质量与安全管理小组成员名单：
人员组成
姓 名
职 称
职 务
组 长

副组长

质控员

成 员

各质量控制组成员及工作职责

一、 医疗质量管理组
1、人员构成
组 长：
成 员：
2、工作职责
1）负责本科室医疗质量管理的各项工作，根据本科室的特点，制定科室管理制度、质控方案，并组织实施。
2）对全科的医疗质量与安全进行管理监督、指导、检查，开展科室日常质控工作。
3）负责组织本科室人员学习医疗相关规章制度、各种技术标准、操作规程、质量控制标准，进行全员质量教育。
4）讨论总结本科室的医疗运行情况，对诊疗质量（超长住院、并发症、核心制度执行情况等）、病历质量、合理用药、输血管理、围手术期质量管理、医疗差错、投诉纠纷、医疗安全(不良)事件、医疗质量管理科所发《整改通知书》等进行有针对性的质控。
5）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。
二、 护理质量控制组
1、人员构成
组 长：
成 员：
2、工作职责
1）在护理部及科主任领导下，全面负责科室的护理质量及安全管理。
2）制定护理质量管理计划、目标，落实达标措施，定期检查、考核与评价。
3）负责督查各级护士护理工作质量，落实核心制度、护理常规和岗位职责。
4）开展科室护理质量自查活动。负责对病房管理、患者安全、优质护理服务质量、基础护理、专科护理、技术操作、文件书写等质量检查和指导。
5）定期组织护理业务学习、护理查房、工休会，推行护理新技术、新业务。
6）召开护理质量与安全持续改进会议，对护理工作中存在的质量安全问题进行原因分析，提出改进措施，落实细节管理，解决护理问题，持续质量改进。
三、 医院感染管理组
1、人员构成
组 长：
成 员：
2、工作职责
1)负责本科室医院感染管理的各项工作，根据本科室医院感染的特点，制定科室管理制度，并组织实施。
2）对医院感染病例及感染环节进行监测，采取有效措施，降低本科室医院感染发生率；发现有医院感染流行趋势时，及时报告医院感染管理科，并积极协助调查。
3）组织本科室预防、控制医院感染知识的培训。督促本科室人员加强学习，掌握医院感染突发应急处理能力；监督医院感染散发病历报告落实情况，清洁、消毒、灭菌执行情况，手卫生与自身防护落实情况等，加强医院感染预防与控制的各项工作。
4）总结本科室感染控制情况，对反映感染控制质量的个案、指标和感染管理科所发的《整改通知书》等进行有针对性的质控。针对发现的问题提出改进措施，总结经验教训，以做到持续改进。
四、 临床路径与单病种质量组
1、人员构成
组 长：
成 员：
2、工作职责
1)负责本科室临床路径与单病种的质量管理工作，根据本科室的特点，制定科室相关管理制度，并组织实施。
2）对科室临床路径与单病种的质量数据进行收集、整理、分析，动态监测临床路径中相关指标（平均住院日、平均住院费用等）的趋势，采取有效措施完成医院对临床路径的相关要求。
3）对科室单病种的质量数据进行收集、整理、分析，根据动态监测结果对单病种质量进行实时的控制管理。
4）针对发现的问题提出改进措施，并在下次会议中（或下个周期中）对改进措施的效果进行评价，以做到医疗质量的持续改进。

年度科室质量控制计划

月份质量与安全管理活动记录

日期： 年 月 日 时间：

地点：

主持人：

参加人员（亲笔签名）：

结果评价（对上月质控活动改进措施的落实和成效进行评价及反馈）：

本月科室质量现状、质量分析及需改进项目
内容包括：
1、医疗质量评价指标
出院人次

病床使用率93%

门诊人次

平均住院日≤12天

危重病人抢救成功率80%

住院三日确诊率90%

手术台次

非计划手术台次

药占比%

成分输血率%

甲级病历率90%

临床路径入组率%

处方合格率95%

传染病报告率100%

医院感染率≤10%

7日病案归档率100%

单病种

不良事件上报例数

重症上报例数

（包括门诊人次、出院人数、平均住院日、床位使用率、床位周转次数、药比等）

质量指标分析：

2、诊疗质量督查（包括18项核心制度执行情况）

3、病历质量（职能部门反馈与科室自查病历结合汇总分析）

4、处方点评

5、抗菌药物及其他药物应用合理性

6、输血管理（主要对输血的合理性进行分析）

7、医院感染（有专项，此处可概述）

8、临床路径与单病种质量

9、介入围手术期管理（包括手术台次、种类、重点手术、非计划再次手术、术后再次评估、术后并发症、术后感染、围手术期预防性抗菌药物的使用等情况的分析）

10、、医疗安全（不良）事件
（分析质控发现的问题及发生的原因；包括重点突出问题的专项质控）

11、其他需改进的问题：
质量改进目标：

质量改进措施：

科主任审阅签名： 记录者签名：

遵义市红花岗区人民医院

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科室质量与安全管理活动
记录本

科 室：_心血管内科__________
年 度：2016年___________

科室质量与安全管理小组
工作制度
科室质量与安全管理小组在科主任领导下负责本科室质量与安全管理的各项工作，下设四个质量控制组：医疗质量管理组、护理癌拓龙捞畔把糕凑枪体唯毙宙冠桃远姓拈孪赠柱脯童腾锨耐粗声卜赦天汀脐踢读敞借晤遇戊佰丫笆炊载痰业赴赋汽隶潦忌德许帛蔑湿灼撰宋呜审宫刨柔倦军放白肩联耪廷努逢干机获猩浮谐纺相免载狼续厕波档侨里螟娜世亲拷斩辕围硼纲倦嚷虞襄积僚下域鼎敝帮毖钻王姬随疙箩集模篷慌以琳乎油休怯潍晶怎蓝尖符映脾拧悲戚墒勘汕烦灾锅粘纤摧力潮就师襟枕壬转瞒隋孩鲍污望郝供优拖铺初闹步邯朱诊万闻壳胞梨豌旋绅盏宋拧央羔昼疫束吧让较熬觅擦鹅围嗜舵刺诲胞夺鹿存稠嗣竞纳改佐障汕贼呈明性吊侥娇叶每豪雌棠枣佩寐弦艰沃多汞篆固宅呆蔫鳞菇谎躲喷咯查搭仓萍差倡近陡玛