生活质量调查表(QLQ-c30)教学教材.doc

生活质量调查表(QLQ-c30)

精品资料
生活质量调查表
编号

我们很希望了解您的健康情况和生活质量，请回答以下问题圈出最适合您的答案。这些问题没有“正确”或“错误”的答案。您所提供的资料将绝对保密。

没有 稍有 相当 非常
1、 当您做一些费力的工作，如搬运重的购物袋或行 1 2 3 4
李箱，是否感到困难?
2、 长途步行您是否感到困难? 1 2 3 4
3、 在屋外短途散步，您是否感到困难? 1 2 3 4
4、 您是否在日间的大部分时间卧床或坐在椅子上? 1 2 3 4
5、 您是否需要别人协助吃饭、穿衣、洗澡或上厕所? 1 2 3 4
(在过去的一周内)
6、 您的工作或日常活动是否受到限制? 1 2 3 4
7、 您是否觉得您喜欢的或其他的闲暇活动受到限制? 1 2 3 4
8、 您有过气促吗? 1 2 3 4
9、 您有疼痛吗 ? 1 2 3 4
10、 您曾需要休息吗? 1 2 3 4
11、 您难以睡眠吗? 1 2 3 4
12、 您曾感到虚弱吗? 1 2 3 4
13、 您曾感到缺乏食欲吗? 1 2 3 4
14、 您曾感到恶心吗? 1 2 3 4
15、 您曾呕吐过吗? 1 2 3 4
16、 您曾有便秘吗? 1 2 3 4
17、 您曾有腹泻吗? 1 2 3 4
18、 您感到疲乏吗? 1 2 3 4
19、 疼痛妨碍了您的日常活动吗? 1 2 3 4
20、 您难以集中精力做事吗，如看报纸或电视? 1 2 3 4
21、 您曾感到紧张吗? 1 2 3 4
22、 您有担心吗? 1 2 3 4
23、 您感到易怒吗? 1 2 3 4
24、 您感到压抑吗? 1 2 3 4
25、 您感到记事困难吗? 1 2 3 4
26、 您的身体状况或治疗妨碍了您的家庭生活吗? 1 2 3 4
27、 您的身体状况或治疗妨碍了您的社交活动吗? 1 2 3 4
28、 您的身体状况或治疗导致您的经济困难吗? 1 2 3 4
(以下问题，请在1～7间圈出最适合您的号码)
29． 您怎样评价您过去一周内的总体健康情况?
1 2 3 4 5 6 7
很差 极好
30． 您怎样评价您过去一周内的总体生活质量?
1 2 3 4 5 6 7
很差 极好
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