感控防保科门诊考核标准..doc

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2015 年 3 月 18 日

考 核 内 容
分值
急诊
门诊手术室
换药室
肛肠科
眼科
不孕不育
口腔
耳鼻喉
皮肤科
妇科门诊
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门诊传染病、医院感染管理考核评分标准
2015 年 3 月 18 日

考 核 内 容
分值
急诊
门诊手术室
换药室
肛肠科
眼科
不孕不育
口腔
耳鼻喉
皮肤科
妇科门诊
医院感染管理（60分）

一、诊室管理（7分）

1、建立预检分诊制度，发现传染病人和疑似传染病人到指定的隔离诊室诊治。
2

2、各诊室保持环境清洁、整齐，开窗通风，建立健全日常清洁、消毒制度。
1

3、发热门诊、肠道门诊应做到用物固定，消毒防护用品齐备。
2

4、各诊室有流动水洗手设备，或备有手消毒设施。手卫生依从性高。
2

-2

二、诊疗用品清洁、消毒、灭菌（4分）

1、体温计一人一用一消毒，用75%酒精浸泡30分钟后干燥保存备用。
1

2、血压计袖带、听诊器保持清洁，定期清洗，如有明显污染时及时消毒处理。
1

3、复用压舌板清洗后高压灭菌。
1

4、诊疗传染病或疑似传染病人用过的物品应达到高水平的消毒。
1

三、治疗室、换药室、注射室医院感染管理（45分）

1、布局合理，洁污分区明确，标志明显。
2

2、室内清洁整齐，冰箱及储柜中无私人物品
2

3、有流动水洗手设施，洗手液。医务人员手卫生依从性高（计算耗量）。
2

-2

4、每日进行空气消毒，并有记录。
2

-2

5、抹布用后用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，洗净晾干备用。使用时用500mg/L的含氯消毒剂擦拭消毒。
2

6、地面每日湿式清扫2次，遇污染时先用1000mg/L的含氯消毒液倒在污染地面30分钟后再用拖布拖净，然后用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，洗净悬挂晾干备用。
2

7、进行无菌技术操作时，衣帽整洁，操作前洗手戴口罩，执行无菌技术操作规程。
3

8、无菌物品必须一人一用一灭菌。
2

9、一次性无菌物品放入无菌专柜，不得与其它物品混放，使用前检查小包装有无破损、失效、产品有无不洁净等。
3

10、使用一次性物品时，若发生热原反应、感染或其它异常情况时，立即停止使用，及时留取样本送检，详细记录，报告感控科和药剂科，不得自行作退、换货处理。
4

11、无菌物品按灭菌日期依次排放无菌柜内，无菌包包布清洁无破损，包外有化学指示胶带，无过期物品。
4

-4

12、无菌容器中的物品，一经打开不得超过24小时；消毒液一经打开不得超过7天。无菌物品和消毒液打开时必须注明开启时间。
4

13、酒精、碘酒、碘伏密闭保存，用后加盖，一周更换2次，每周容器更换灭菌2次。
3

14、抽出的药液、开启的静脉输入用的无菌液体必须注明开启时间，超过2小时不得使用，启封抽吸的各种溶媒超过24小时不得使用，溶媒瓶上不得插针头与外界相通。
3

15、无菌持物钳干燥保存，每4小时更换一次，湿保存一周更换2次消毒液，同时高压灭菌消毒。
2

16、止血带一人一用一消毒。用500mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟，洗净晾干备用。
2

17、各种治疗、护理、换药操作应按清洁伤口、感染伤口、隔离伤口依次进行。特殊伤口（炭疽、气性坏疽、破伤风）等就地严格隔离，处置后进行终末消毒，不得进入换药室。感染性废物放入双层黄色塑料袋中。器械就地用2000mg/L的含氯消毒液浸泡30分钟后清水冲净后，再用同样浓度、时间消毒一次，密闭运送供应室清洗灭菌。
3

五、医院感染监测（4分）

1、院感监测资料齐全，监测结果超标有原因分析及整改措施。
2

2、按规定对使用中的消毒液进行浓度监测，有记录。
1

3、每月对空气、物表、医护人员手进行监测。
1

医疗废物管理（10分）

1、医疗废物分类收集，标志清楚。
3

-3

2、感染性废物装入黄色塑料袋3/4有效封口。
2

3、损伤性废物装入防渗透耐刺的利器盒中，不得取出。
2

4、医疗废物按流程交接，登记项目齐全，交接记录保存三年。
3

传染病及食源性疾病管理（25分）

1、严格执行传染病防治法，按规定时限上报传染病及食源性疾病病例。无传染病及食源性疾病漏报、瞒报或迟报，传染病、食源性疾病及突发公共卫生事件报告率达100%。
15

2、准确无误地填写传染病及食源性疾病病例报告卡，字迹清楚，无漏项及逻辑错误。
2

3、结核病能按上级卫生部门要求转诊。
3

4、积极参加传染病相关法律法规、及规章和技术操作规范的培训和突发公共卫生事件的应急演练，随机抽查医务人员对传染病相关知识及公共卫生事件应急掌握情况，一人不合格扣1分。
2

5、严格执行传染病预检分诊制度，遵守操作规程。
3

职业防护（5分）

1、严格执行职业防护制度，遵守操作规程。
3

2、发生职业暴露，能严格按针刺伤后标准处理规程进行上报和处理。
2

总 分

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2015 年 3 月 18 日

考 核 内 容
分值
急诊
门诊手术室
换药室
肛肠科
眼科
不孕不育
口腔
耳鼻喉
皮肤科
妇科门诊
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