附表格式新版.doc

附表格式
附表1　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　

2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购
（采购文号：ZSHCCG-2023）

供应商资格证明文献封面

（供应商主体册）

文献编号：第 册 共 册

供应商序号:

（加盖供应商公章）

申报产品类别：

申报产品数:　 　

年 月 日

附表2

供应商基本情况

供应商(盖章):
供应商序号:
供应商所在地:
供应商联系电话:
供应商传真:
供应商通信地址:
供应商邮政编码:
供应商网址:
供应商电子信箱:
供应商开户名称:
供应商开户银行:
供应商开户账号:
供应商所授权的代表人(签字):
代表人联系电话:

附表3

2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购
质量及货源保证书（国产产品用）
（采购文号：ZSHCCG-2023）

致：广东海虹药通电子商务有限公司中山分公司
作为生产（产品名称） （可另设附表）的公司(公司名称): ，我单位批准上述产品参与2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购项目。
根据《2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购文献(采购文号：ZSHCCG-2023)》的规定，我单位直接参与本次集中采购，一旦成交并依法签订购销协议后，我单位保证：上述产品的生产标准达成产品执行标准；在交易采购期内，保证向采购人及时提供充足的货源。如有违反，依法承担违约责任。
我单位保证出具的质量及货源保证书真实、合法，并愿承担一切法律责任。
本保证书有效期限为： 年 月 日至本次采购周期结束。

生产公司经办人

居民身份证复印件粘贴处
生产公司名称(盖章)：

生产公司经办人（签字）：
日 期： 年 月 日

（请在骑缝处加盖生产公司公章）

附表4

2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购
质量及货源保证书（进口产品用）
（采购文号：ZSHCCG-2023）

致：广东海虹药通电子商务有限公司中山分公司
作为生产（产品名称） （可另设附表）的公司(生产公司名称) 代理商(代理商名称) ，我公司批准上述产品参与2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购项目。
根据《2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购文献(采购文号：ZSHCCG-2023)》的规定，我公司直接参与本次集中采购，一旦成交并依法签订购销协议后，我公司保证：上述产品的生产标准达成产品执行标准；在交易采购期内，保证向采购人及时提供充足的货源。如有违反，依法承担违约责任。
我公司保证出具的质量及货源保证书真实、合法，并愿承担一切法律责任。
本保证书有效期限为： 年 月 日至本次采购周期结束。

注：本保证书中“代理商”指进口产品的国内总代理商或国内一级代理商。

代理商经办人

居民身份证复印件粘贴处

生产公司名称：

代理商名称（盖章）：

代理商经办人(签字)：
日 期： 年 月 日
（请在骑缝处加盖代理商公章）
附表5

产品资格证明文献封面

文献编号：第 册 共 册

供应商序号:

（加盖供应商公章）

生产厂家:

申报产品
1、
2、
3、
4、

供应商应根据所申报产品的厂家，每一厂家报送一册《产品册》

年 月 日

附表6

配送公司资格证明文献封面

文献编号：第 册 共 册

供应商序号：

（加盖供应商公章）

配送公司：

（加盖配送商公章）

年 月 日

附表7

配送公司基本情况

配送公司名称（盖章）：
配送公司所在地：
配送公司联系电话：
配送公司传真：
配送公司通信地址：
配送公司邮政编码：
配送公司网址：
配送公司电子信箱：
配送公司开户名称：
配送公司开户银行：
配送公司开户账号：
配送公司所授权的代表人名称：
代表人联系电话：

附表8

2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购
配送承诺书（供应商自行配送的）
（采购文号：ZSHCCG-2023）

我单位 （公司名称）是合法注册的 （医用耗材或检查试剂）生产/经营公司。现在此承诺：凡我单位参与本次医用耗材及检查试剂集中采购所申报的产品承担配送工作。一旦成交，由我单位自行承担对本次集中采购采购人的配送和结算工作。
我方保证成交后，严格按照《2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购文献》及采购人的规定，及时供货并提供全面、完善的服务。
本承诺书有效期限为：__________年___月___日至本次采购周期结束。
成交确认协议规定的采购期限与本承诺书的有效期限应一致。若成交确认协议规定的采购期限延期，本承诺期限自动顺延到采购期限届满。
特此承诺。

供应商名称（盖章）：
联系电话：
法定代表人（签字）： 　　
日期： 　　　 年 　　　　　 月 　　　　　　 日

附表9

2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购
配送承诺书（供应商委托其它经营公司配送的）
(采购文号：ZSHCCG-2023)

我单位 (公司名称)是合法注册的 （医用耗材或检查试剂）经营公司。现在此承诺对 (供应商名称)在本次集中采购所申报的产品承担配送工作。我单位与该生产公司具体的产品配送事宜，由双方另行订立协议拟定，与采购单位无关。
我方保证成交后，严格按照《2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购文献》及采购人的规定，及时供货并提供全面、完善的服务。
本承诺书有效期限为：__________年___月___日至本次采购周期结束。
成交确认协议规定的采购期限与本承诺书的有效期限应一致。若交易协议规定的采购期限延期，本承诺期限自动顺延到采购期限届满。
特此承诺。

配送公司名称(盖章): 　
联系电话： 　　
配送商法定代表人(签字): 　　 　　
日期： 　　　 年 　　　　　 月 　　　　　　 日

附表10

2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购
申报承诺函

致：广东海虹药通电子商务有限公司中山分公司
在审阅了所有集中采购文献后，我方决定按照《2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购文献》（采购文号：ZSHCCG-2023）的规定参与申报。我方保证所有的申报产品来源合法，同时已对网上的申报信息进行审核无误，保证所提供的所有报价和其它证明文献的真实性、合法性，并愿补偿经办机构因上述报价和其它证明文献的瑕疵所蒙受的所有经济损失。
假如我方申报产品成交，将按照采购人的规定准时配送或委托配送单位配送成交产品，保证产品购销协议的履行。
我方批准本申报承诺函在提交申报文献截止日起90日内有效，并对我方具有约束力。
我方承诺：我方同本项目的经办机构没有产权关系，不会为达成此项目同采购人进行任何不合法联系，不会在竞争性申报过程中有任何违法违规行为和成交后采用不合法手段进行非法临床促销活动，提供各种回扣或其它商业贿赂。
我方完全可以理解申报产品也许由于种种因素不能成交。
在正式协议准备好和签字前，本申报承诺函（涉及申报承诺函附件）及贵方的成交告知书将构成约束我们双方的协议。

供应商（盖章）：
法定代表人（签字）： 　　　　　　　　　
日期： 　 年 　　 月 　　　 日

附表11

申报承诺函附件：配送时间及随着服务承诺表
（采购文号：ZSHCCG-2023）

供应商序号： 供应商名称（盖章）：
供应商对所申报产品的配送时间等事项做出以下承诺
一、配送时间表：
采购文献规定的配送时间
供应商选择（在括号内打“∨”）
急救用产品按医疗机构规定及时送达，一般产品48小时内送达。(保证合理的运送及贮存方式)
承 诺（ ）
不承诺（ ）

二、供应商随着服务承诺

承诺内容
供应商选择（在括号内打“∨”）
无条件破损退换
承 诺（ ）
不承诺（ ）
近效期退换
承 诺（ ）
不承诺（ ）
定期随访
承 诺（ ）
不承诺（ ）
提供相应技术服务和学术支持
承 诺（ ）
不承诺（ ）
注意：
1、上述承诺将作为申报产品的评审要素予以考虑，供应商必须谨慎选择或填写。若有涂改，应由供应商盖章或被授权人签字确认。一旦提交即发生法律效力，成交后，必须在采购期的履约过程中严格遵守。
2、供应商在申报承诺函附件中列明的事项中未做出选择或只做出部份选择，视为供应商不承诺。
附表12

2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购法定代表人
申报授权委托书

本授权书声明： 注册于 （公司地址）的
公司（公司名称） （法定代表人姓名、职务）代表本公司授权 （被授权人的姓名、职务）为本公司的合法代理人，负责在2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购活动中提交申报文献、领取申报登录密码、确认申报相关信息、参与竞价、签订医用耗材及检查试剂成交确认协议及执行和完毕协议、售后服务等工作，并以本公司名义解决一切与之有关的事务。
本公司认可，被授权人的签字与本公司公章具有相同的法律效力。

本授权书于 年 月 日签字生效，特此声明。
法定代表人签字（盖章）：
代理人（被授权人）签字（盖章）：
代理人（被授权人）联系方式：
见证人签字（盖章）：
见证人职务：
见证人单位名称：
见证人地址：

被授权人
居民身份证复印件粘贴处

法定代表人（授权人）
居民身份证复印件粘贴处

（请在骑缝处加盖供应商公章）
附表13

2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购
入网信息确认函
（采购文号：ZSHCCG-2023）

鉴于我单位已通过了2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购供应商主体资格和申报产品的资格审查，根据《2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购文献》的规定，为保证入网医用耗材信息登录准确无误，现对已在注册登录的医用耗材及检查试剂信息予以确认（见附件），经审核确认无误。并在此重申，我单位的入网信息确认函与供应商资格证明文献同为我单位申报文献的组成部分。
本确认函一式两份，我单位及广东海虹药通电子商务有限公司中山分公司各持一份。

供 应 商（签章）：
供 应 商 序 号：
被授权人（签字）：
日期： 年 月 日

附表14

2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购
招标代理服务费承诺函
　　　（采购文号：ZSHCCG-2023）

根据《2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购文献》及广东海虹药通电子商务有限公司中山分公司在http:// 上公告的约定，一旦我公司产品成交，我公司批准按《广东省物价局关于下达医用耗材招标代理服务收费暂行标准的告知》（粤价[2023]105号）文献和《关于进一步明确介入和骨科植入物类医用耗材招标收费目录和计费方法的告知》(粤价函[2023]76号)文献规定的标准和集中采购文献的规定，代表供应商向经办机构交纳成交产品的招标代理服务费。
我公司承诺：本供应商（或配送商）在申报及本次集中采购周期内，不会发生违约行为。本承诺函自报价解密之日起至本次集中采购交易期满有效。

供应商（或配送商）（盖章）：
联系电话：
被授权人（签字）：
日期： 年 月 日注：
1、本承诺函与申报承诺函一起递交。
2、如成交品种由供应商直接配送，则由供应商填写；如指定配送商配送，则由配送公司填写。

附表15
2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购
杜绝商业贿赂承诺书
（采购文号：ZSHCCG-2023）

作为设在 （供应商所在地）的 （供应商名称）携我公司被授权人 （被授权人姓名）在此郑重承诺：
在参与2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购项目（采购文号：ZSHCCG-2023）招标及采购周期内，我公司不会为达成此项目有任何违法违规行为，涉及但不限于：
（1）提供回扣或其他商业贿赂行为；
（2）以向采购人、招标代理机构或者相关专家行贿的手段牟取成交；
（3）对集中采购导致严重不良影响的恶意报价行为或者其他行为；
（4）其他违反法律法规的行为。
如我公司实行了上述行为，我公司乐意承担因此带来的一切法律后果，涉及取消成交候选资格，在两年内被拒绝参与中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购项目，涉及犯罪的移交有关司法部门等。

供 应 商（签章）：
供 应 商 序 号：
被授权人（签字）：
日期： 年 月 日

注：
1、本承诺书应为原件，请供应商做好备份。
2、本承诺书内容不得擅自修改，应与申报承诺函一起递交，并加盖公司公章。

附表16
2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购
密码领取委托函
（采购文号：ZSHCCG-2023）

致：广东海虹药通电子商务有限公司中山分公司
我单位 （生产/经营公司名称）现委托本单位员工 （被授权人的姓名、职务、身份证号码）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　领取2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购网上操作的用户名与密码。鉴于密码的重要性，我单位承诺因密码泄漏、修改或操作失误导致的后果，我单位自愿负所有责任。
本委托书于 年 月 日签字生效，特此声明。

附：被授权领取人身份证复印件（领取时需核对身份证原件）

被授权人
居民身份证复印件粘贴处

（加盖单位骑缝公章）
供 应 商（签章）：
供 应 商 序 号：
被授权人（签字）：
日期： 年 月 日

附表17
2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购
密码遗失重新领取函
（采购文号：ZSHCCG-2023）

致：广东海虹药通电子商务有限公司中山分公司
我单位 （生产/经营公司名称）曾委托本单位员工领取过2023年度中山市医疗机构医用耗材及检查试剂集中采购网上操作的用户名与密码，但由于密码泄露或遗失，为安全起见，现申请自动修改用户名和密码并特委托本单位职工 （被授权人的姓名、职务、身份证号码）　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　重新领取网上操作的用户名与新的密码。我单位承诺因密码泄漏、修改或操作失误导致的后果，我单位愿负所有责任。
本委托书于 年 月 日签字生效，特此声明。

附：被授权领取人身份证复印件（领取时需核对身份证原件）

被授权人
居民身份证复印件粘贴处

（加盖单位骑缝公章）
供 应 商（签章）：
供 应 商 序 号：
被授权人（签字）：
日期： 年 月 日