新农合门诊按人头支付改革对村医处方行为的效果评价研究备课讲稿.docx

此文档收集于网络，如有侵权请联系网站删除原创性声明州州l阳1111111111111111111111111111111Y2597624此文档仅供学习和交流本人郑重声明:所呈交的学位论文，是本人在导师的指导下，独立进行研究所取得的成果。除文中己经注明引用的内容 外，本论文不包含任何其他个人或集体己经发表或撰写过的科研 成果。对本文的研究做出重要贡献的个人和集体，均己在文中以 明确方式标明。本人完全意识到本声明的法律责任由本人承担。论文作者签名 :1单日期:1叫午、主1 平Y、关于学位论文使用授权的声明本人完全了解山东大学有关保留、使用学位论文的规定，同 意学校保留或向国家有关部门或机构送交论文的复印件和电子 版，允许论文被查阅和借阅:本人授权山东大学可以将本学位论 文的全部或部分内容编入有关数据库进行检索，可以采用影印、 缩印或其他复制手段保存论文和汇编本学位论文。(保密论文在解密后应遵守此规定)F吁芒T飞论文作者协忡导师叫:JL斗日期:他5，比山东大学硕士学位论文目录中文摘要。lABSTRACT4前言81研究背景一82文献综述103研究意义和研究目标14资料来源与方法161研究设计162资料来源193资料分析204技术路线255质量控制26结果分析271基本情况272项目实施与监测393知识技能测试得分变化414处方行为变化43讨论s21支付制度干预设计和实施的讨论522农村地区处方管理及用药行为现状543支付方式与医疗质量564实施支付改革所需的配套政策575基本药物制度对本研究的影响58结论与政策建议60创新与不足63附录。64参考文献69致谢。77攻读学位期间发表的学术论文78CoNTENTChineseAbstract 1English Abstract 4Chapter 1 Introduction 8 1Background 82Literature review1()3The aim and research significance14 Chapter 2 Data and methods 16 1Study design 16：!Data source 193Data analysis methods204Technical route255Quality contr01 ：16 Chapter 3 Results and Analysis27 1Basic information272Introduction ofproject implementation393Change ofknowledge and skill test scores414Change ofprescribing behavior ofvillage doctors43Chapter 4 Discussion52 1Discussion ofpayment system design and implementation 52 2Situation ofvillage prescfiption management and rational drug use 543The relationship of payment methods and medical quality564Discussion ofrelated supporting policies575Discussion ofEssential Drug Policy58Chapter 5 Conclusion and policy implications60 Innovative and inadequate points63 Appendix 64Reference 69 Acknowledgement 77 List ofpublished papers78山东大学硕士学位论文新农合门诊按人头支付改革对村医处方行为的效果评价研究生：卢颖 导师：孟庆跃教授中文摘要研究背景新农合实施十年来稳步发展，成效显著，对提高农村居民医疗服务可及性、 公平性和风险保障发挥了积极作用。传统按服务项目付费容易导致诱导需求和道 德损害，造成医疗费用增长和资源浪费，而医疗费用的持续增长将严重制约新农 合制度的可持续发展。鉴于此，2011年卫生部等3部门关于做好2012年新型 农村合作医疗工作的通知提出要加快推进新农合支付方式改革，通过改变支付 方式实现对医疗服务行为的激励约束作用。支付方式改革目标有三个，即改善医疗质量、控制医疗成本、确保病人获得适宜有效的医疗护理。这些目标能否最终 实现，取决于改革的支付方式能否改变医疗服务提供者的行为，医生行为是支付 方式与医疗成本、质量、适宜性之间的中间变量，也是最关键的影响变量。处方 行为不仅是医生最重要的医疗行为和卫生服务质量的体现，而且与医疗费用的变 化密切相关。因此，在新医改的背景下研究新农合支付方式改革对医生处方行为 的影响作用有着重要的现实意义。研究目的本研究总目标是在新农合制度框架下，结合支付方式改革实证研究，分析按 人头支付改革方案对村医处方行为的影响，为完善新农合门诊支付系统，评价新 农合支付方式改革效果，促进新农合的可持续发展提供政策依据。具体目标包括： 1)了解新农合支付方式改革现状及其现存问题，分析支付方式改革对医生行为的影响；2)在新农合制度框架下设计和试点实施门诊按人头支付改革方案；3)评价按人头支付改革对村医处方行为的影响并提出政策建议。资料来源与方法本研究资料来源于欧盟“亚洲健康公平和疾病风险保障”项目，该项目选择山东省临沂市莒南县和济宁市梁山县作为项目干预县，干预时间为2011年7 月1日至2012年6月30日，干预内容为新农合门诊统筹基金按人头支付，并和 质量考核挂钩。以济南市平阴县作为对照县。项目分别于2011年5月和2012年7月在三县进行基线调查和跟踪调查，主要收集机构数据、卫生人员数据和处方 数据等资料。采用非随机对照试验设计，通过比较试验组和对照组干预前后处方 行为指标的变化来反映村医处方行为的变化特点。首先，对样本地区20102012 年度村卫生室处方进行横断面研究，横向比较试点县与非试点县村卫生室处方；然后，对试点县201 1年度和2012年度数据进行前后比较分析，纵向分析干预实 施前后各项指标变化特点；进一步做倍差法分析，控制非干预因素对指标变化的 影响，以此评价按人头支付改革对村医处方行为的实际效果。干预效果评价指标 为处方书写合格率、单张处方药品种数5种的比例、联用抗菌药物比例、激素使用比例和输液使用比例。统计分析方法包括描述性统计、卡方检验、方差分析 和Logistic回归分析。研究结果(1)知识技能测试得分：干预后莒南县和梁山县村医的知识技能测试得分 由基线时的5202分、4976分提高到6746和6458分。(2)处方书写合格率：干预使得莒南县和梁山县村医处方书写合格率分别提高了116倍和387倍，总体提高了122倍。(3)单张处方药品种类数超过5种的比例：干预使得莒南县村医处方5种 以上药品的概率降低了83，梁山县村医处方5种以上药品的概率降低了68， 总体下降78。(4)联用抗菌药的比例：干预使得莒南县村医联用抗菌药的概率降低了66，梁山县村医联用抗菌药的概率降低了37，总体下降57。 (5)激素处方比例：干预使得莒南县村医使用激素处方的概率降低了39，梁山县村医使用激素处方的概率变化不显著，总体下降41。 (6)输液处方比例：干预使得莒南县村医使用输液处方的概率下降5，梁山县村医使用输液处方的概率降低了27，总体下降26。结论经过干预，试验组大多数乡镇卫生院不断加强对所辖村卫生室的监管，总体2山东大学硕士学位论文扣分值逐步降低，说明考核使得基层医疗机构对卫生服务质量更加重视；试验县 村医知识技能测试得分有所提高，但提高幅度不大，村医整体的专业知识能力仍 处于较低水平；所测量的村医处方行为指标明显得到改善，处方用药趋于合理。在新农合门诊支付方式选择上，要兼顾控制成本与监管服务质量，按人头支付与质量考核相结合的方式不失为一种新思路。政策建议(1)加大新农合支付方式改革力度，完善农村基层卫生机构激励机制； (2)完善村卫生室处方管理制度，加强村医合理用药行为管理； (3)完善支付制度改革配套政策。关键词：新型农村合作医疗；按人头付费；处方行为Effect of NCMS Outpatient Capitation Payment Reform onPrescribing Behavior of Village Doctors Graduate student：Lu Ying Supervisor：Meng QingyueABSTRACTBackgroundNew rural cooperative medical scheme(NCMS)has been implemented for ten years and achieved remarkable resultsEmpirical studies have shown that the establishment and improvement of NCMS has a positive impact on improving the accessibility and faimess of rural health services and providing risk protectionHoweveL with the rapid development of NCMS，the medical costs of rural areas have been rising quickly, which would seriously restrict the sustainable development of NCMSCurrently,thephysician payment system of NCMS rewards physicians for the volume of servicesthey provide，which is SO called Feefor-Service(FFS)and may increase overuse ofservicesFFS has been criticized because it does not ensure quality care，control costs， or promote appropriate service useTherefore，the need to physician payment reform as a means of control medical costs has become increasingly imperativeIn 20 1 1，Moll passed a legislation which proposed to accelerate the payment reform of NCMSand aimed to create incentives for providers to seek improved quality,lower costs，provide more efficient care，and maintain or improve access to care for consumersWhether these goals can be attained depends on how physicians respond to paymentincentivesHow the payment reform would change the behavior of health careproviders is a critical variablePrescribing behavior is the most important medicalpractices which not only reflect the quality of health service，but also closely related to changes in medical costsTherefore，study on the effects of NCMS capitation payment reform on village doctors prescribing behavior under the new health carereform background has important practical significanceThe aim and obj ectives4The aim of this study is to evaluate the effect of NCMS capitation payment combme with quality assessment on village doctors prescribing behavior through an empirical trial in the仃amework of NCMS and finally to provide political evidence for imploving outpatient payment system of NCMS and promoting the sustamabledevelopment of the NCMSThe specific objectives include：to learn about the s铷sand existing problems of payment reform of NCMS；to evaluate the effect of NCMScapitation payment combine with quality assessment On village doctors prescnbmg behLvior ttlrough an empirical trial；and to provide policy implications for the imp】!ovement of the NCMS payment system through summarizing the lessons of ourempirical analysisStudy Data and MethodsData source：We used data from the projectHealth equity and financial protection mAs讲，如nded by European Union，which implemented capitation payment reform ofNCMS outpatient system in Junan County and Liangshan County,Shandong Province-D吨L were collected before(20 1 1)and after(20 1 2)the payment reform wasimDemented for both thetreatmentgroup(that is，village doctors in Junan andLiangshan County)and the comparison group(that is，village doctors in Pingyin County that did not implement payment reform)，mainly included agency information， health personnel information and prescription data and other policy documents Methods： In aSSessing how the capitation payment reform has affected thepre&cribing behavior of village doctors in these counties，we compared the change m prescribing behavior before and after the payment reform was implemented for both me tc仃e咖lent”group and the comparison groupTo do this，we used adifrc：renceindifferences framework，wherein the change for the comparison group fbe6)re and after implementation of the proj ect)is subtracted from the change for thetreatment group，to control for other changes over time beyond payment reformThatisthe comparison group provides an estimate of what would have happened to village doctors in Junan and Liangshan County in the absence of the payment reformDefining evaluation indicators：For much of the analysis，we focused on the qualified prescription writing rate，the proportion of prescribing more than 5 kinds of drugs，jointly using antimicrobial drugs，prescribing hormones and Intravenous，whlch were,used to measure prescribing behaviorDat乏I analysis methods：Descriptive statistics Was used to analyze the economicstatus of target counties(Population，administrative villages，GDP,etc)Chisquaretest and analysis of variance was used to analyze the basic information ofparticipants(age，sex,marital status，educational level，etc)while logistic regression waLs employed to analyze the change in prescribing behavior before and after the payment reformThe statistical analysis was applied by Microsoft Access 20 1 0，Excel 20 1 0， SPSS 170 and STATA 100ResultsAfter the payment reform，knowledge and skills test scores of village doctors in Jullan County increased from baseline 5202 points to 6746 while in Liangshan County increased from baseline at 4976 points up to 6458 pointsP ocusing first on our core model，we fmd that the payment reform increased thequalified prescription writing rate by 11 6 times in Junan，387 times in Liangshan and 122 times overallEstimates from the differenceindifferences models show that the payment refonll reduced the proportion of prescribing more than 5 kinds of drugs by 83in Junan 68in Liangshan，and 68overallEstimates from the differenceindifferences models show that the payment refom reduced the proportion ofjointly using antimicrobial drugs by 66in Junan37in Liangshan，and 57overallWe find that the payment reform reduced the hormone prescription ratio bv 39in Junan and 4 1overall Estimates from Our models do not show a significant reduction in LiangshanEstimates from Our models show that the proportion of prescribing in咖venousdropped by 5in Junan，27in Liangshan and 26overall ConclusionsARer a period of intervention，most township hospitals in the experimental groups strengthen the supervision of village clinics and the overall penalty score graduallv decreasedindicating that the pressure of quality assessment makes the township nospltals pay more attention to the quality of health services；knowledge and skillstest scores of village doctor in the experimental groups had improvedslightlMindicating that the village doctors has a low level of specialized knowledge and ability： prescribing behavior indicators of village doctor in the experimental groups hadsignificantly improved，indicating that capitation payment combine with qualityassessment in NCMS outpatient payment may create incentives for providers to seek6山东大学硕士学位论文imploved quality,provide more efficient carePoEicy ImplicationsIntensify efforts to implement the NCMS payment reform and perfect rural gras：sroots health institutions incentive mechanismStrengthen village prescription management system and establish management and regulatory mechanisms of village doctorsrational drug use behaviorImprove related supporting policies to perfect the payment systemKey Words：NCMS；Capitation Payment；Prescribing Behavior7新农合门诊按人头支付改革对村医处方行为的效果评价研究生：卢颖 导师：孟庆跃教授_I-_一刖昌1研究背景在20世纪80年代初期，随着市场经济改革，旧的农村合作医疗体制逐渐解 体，大量的农村居民被排除在社会医疗保障体系之外，资金困难超过其他因素成 为阻碍穷人利用医疗服务最重要的原因1】。为解决这一问题，中国于2003年开 始实行新型农村合作医疗制度(以下简称“新农合”)，以减轻农村居民的医疗负 担、提高医疗服务可及性，最终实现全民覆盖21。新农合实施十年来扎实推进， 稳步发展，在维护农民健康、促进农村经济社会发展等方面取得了卓越成效，为 建立健全覆盖全民的基本医疗保障体系奠定了坚实基础。截至2012年底，全国 参加新农合人数为805亿人，参合率超过98，继续稳定在高位；全年受益人 次数达1745亿人次，较2011年显著增加3】。各级财政对新农合的补助标准从每 人每年200元提高到240元，全国实际人均筹资水平达到30854元，比2011年 提高了6233元【3】。随着新农合制度的推开，农村居民医疗保障水平显著提高， 保障范围不断扩大。2012年实际住院补偿比为55，与上年相比提高了约7个 百分点，最高支付限额提高到不低于6万元；在门诊统筹地区，实际门诊补偿比 约为49，比上年提高了约9个百分点3】。实证研究表明，新农合制度的建立与 完善对提高农村居民医疗服务可及性、公平性和扩大风险保障发挥了积极作用4-6】0然而随着新农合的快速发展，农村地区的医疗费用也出现明显增长。 20052010年间新农合年均基金支出增长率为8859，比年均筹资增长率 (7960)大约高10个百分点7】；20032008年间，农村居民次均住院费用的年 均增长率为360t8(物价指数调整后)。与此同时，我国也面临着医疗费用快速上涨的困境，全国范围内卫生总费用由2003年的6584亿元增加到2009年的8山东大学硕士学位论文1611 9亿元，年均增长率高达1609，人均卫生总费用增长率为1949t9】；从 医疗总费用构成来看，全国范围内门诊费用通常要占到总医疗费用的65以上， 且比重还有增长的趋势，可见我国门诊费用的增长超过了住院1 01。随着农村医疗费用的不断增长和补偿水平的提高，全国很多地区出现了新农合基金超支风险， 这严重制约了新农合的健康可持续发展，因此如何通过医疗保险的“经济杠杆作 用”来控制门诊医疗费用己成为当前最主要的研究课题之一。基于此背景，2009 年实行的新医改在其20122015的工作计划中将医疗费用控制作为主要的政策着 力点而且积极鼓励各地探索支付方式改革【l 31。支付方式改革旨在通过经济激励合 理引导医疗行为，最终实现改善医疗质量、控制医疗成本、确保病人获得适宜有 效的医疗护理三大目标【l41。理论上，医疗服务提供方合理的诊疗行为将会提高医 疗服务质量，避免因过度医疗或者服务提供不足而造成额外的成本。而不同的供 方支付方式能对医疗卫生服务提供方产生不同的激励作用，它通过改变医疗服务 提供方的经济期望来影响其行为，从而对医疗保险费用控制、医疗卫生服务质量 管理和病人满意度等产生深远影响。一项成功的支付方式改革既能把费用的增长 控制在合理的范围内，又能激励医疗机构提高效率，促使医疗保险与医疗服务健康协调的发展【15】。 新医改后，全国各地积极进行了大范围的支付方式改革探索，但是改革的效果如何仍有待评价。虽然支付方式改革最初是为了达到控制医疗费用的目的而被 提出，但其对医疗质量产生的影响也不应被忽视。每种支付方式对卫生服务效率、 质量、公平和病人满意度有不同的影响。尽管支付方式的主要目标是提高资源使 用效率，但是它们都有其他方面的影响，包括预期和非预期的。例如，作为住院 支付方式较为常见的模式，按病种付费可以增加资源利用的弹性，改善投入组合的效率，降低每个病例的成本。实证研究表明按病种付费改革实施后，医疗机构 的诊疗过程质量得到提耐17舶，231，住院时间有效缩短17。19】，但是也有研究持相 反结论，认为该支付方式实施后药物利用过程质量降低241，病人感知的医疗质量 下降明显201。总额预算和按人头支付能够有效控制服务的成本161，但同时会造成医疗机构服务提供不足，以损害医疗质量来控制成本的逐利行为。Toby G等【2l】研究发现将按人头支付或按服务项目支付改为按业务收入进行支付后，医生的诊疗技术提高，病人满意度得到改善。可见，支付方式改革效果并非完全正向，其对医生和病人行为的激励包含明确部分和隐性关系。识别这些支付方式的激励效果以及它们的根本目标是评价支付方式改革是否成功的重要内容。Cyanne D【14l 认为，新的支付方式系统应该做到激励医疗服务提供者不断地改进医疗质量，降 低医疗成本，为患者提供更有效的医疗护理，它会奖励医生“正确”的医疗行为，同时不会惩罚医生使用具有成本效益的治疗和服务。支付激励是否起作用，取决 于改革的支付方式能否改变医疗服务提供者的行为【251，医生行为变量是支付方式 与医疗成本、质量、适宜性之间的中间变量，也是最关键的影响变量。然而，支 付方式改革是否确实影响了医生行为，怎样影响医生行为，以及对医生行为影响 的大小、趋势如何，这些问题机制尚未明确。本研究围绕上述疑问展开，提出本 论文的研究问题，试图梳理医生行为研究的相关理论，剖析供方支付方式对医生 行为的激励效果及其内在机理，并以实证研究来探讨新农合按人头支付改革与村 医处方行为之间的关系，为评价支付方式改革效果提供政策依据。2文献综述新农合支付方式改革现状 新农合传统上实行按项目付费为主的支付方式。按项目付费中，服务提供者根据所提供的每一个服务接受补偿，容易实施且精确反映了员工的工作量和努力 程度，有利于提高医务人员的积极性26】。但是随着人民健康需求的增长和新农合 制度的发展，该方式容易导致诱导需求和道德损害，造成医疗费用增长和资源浪 费，对新农合制度的可持续发展十分不利。鉴于此，2009年中共中央国务院明 确提出“强化医疗保障对医疗服务的监控作用，完善支付制度，积极探索实行按人头付费、按病种付费、总额预付等方式”【27】。2011年卫生部等3部门关于做 好2012年新型农村合作医疗工作的通知提出要加快推进新农合支付方式改革， 加大支付方式改革力度，结