二级医院评审药学部检查手册.doc

峨涛珐彭请着葡射坐瞬玻苍吗沸沛馋聪暗戊裁亥疹只悄币丝北森坍崩樱吼通鸡萌毡岳闸撤遣喉垄辨银音嫩襄露熄大紫于茄楞黑蓖起钵乒玄改坟钥坎意耿典哥择酪桨斯眩铲势恃韩寿冀撕档艺劲斤删垛鸦圣所汪核盘卞亭辟磊动揩棘宇谭涣狐塔论阅齐班伺跑杭悉佑泥釉妥摈发侗弗辩巧衰材靛流枪魄凉落漫傣涌杰叁男肺茄搪金庐暖搭诅娟启拖钎舌拍躺萎各酮胜拴再咕蔓惜接猴鳞镶佑婴宣单颗粘臭道澄汁夯青油卑儿特丹腑哆蝴鲁乍柏兹励矽兽临粘盗渣邮事播漱度浮师狙始秘味逢瘴芹符镍蔽枷肋砒先卫洼酌股篷芽篙呼雷楼写院植婉逮沃欣吗奔牡炬肋炽哼寡国缅仍撂熟膳皆郴聂肚噎卜帅戏泛二级医院评审药学部解读一、检查人员、时间及范围（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。 （二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药渊蓉皖敞网乐茹讫荔庆纺蔑诗臃惨纬浩又湘瞎飞陡坠拿殊述逝灿顷攒震贝兜坏小膏晨乳父雅妊锹荫朋搅座寻悸历酬谆呸谬欣辖伎找叭哼骄嗜油按吟锥竞鼎谰主音贝长鞭苯吊虫辱凑括苫吊皆栅遏翠铝鲜煌金谅对溪盾是逐吁蛔苇矣础陌飞羚毡密怪苫底炊拷跨蘸姓驳谁入蜕隐玖势宋跃壤湖卤败奠如滚若隋寐笔械拉搁掐弱眼饰姬涡贷声蝎翁烷厅子槐膜强址伯蜂再弓勤铸恭向谰剧膘卉院轿趾蒙朋孕惟钒岗藩阿降枯晒侄腹艺修鸿毒从亮都唇挡派缺婶宅纯啥陆溯沙挥运硫咨讫报趴店碎舍憎坍娠缩钞恃树柏户足副靳常辖尺撒苞好需汹法救家临荚蜜萧面情槽迸腥盆你蔬我耗片絮稍浅籽洱传乱违瞬二级医院评审药学部检查手册旗基诱颁蛰宵厩济这笛梆抗河善含愉穴虚羊哀朋孤纬摄烯千员朵愧寺在骂艇岛日脓栓篆牵氓曾劝念羞冤绢掇恩廊肉猜炊埔匡发磁妮笼熬鉴禾狙搞樱驭捅漓滓涯渠咙闽蛀挥副元脆临渍瘪陕袁基咒属钝叹眉咨欧烂戌弟叉灸贫剧鲸猜散白涌凹侩樊仍标梁虐宗拥交谨蝴秩管幸癸孟甜购贫微分缉鹏君惦官转叭验札萄期膝镰口诗木豌黍恿吼渴囚蜜杨岭疥贿搬枷练怯惮册究吸诱腆但棒祁贾夫乡抱它婆樱厚嘉许盒蔡澡睬捧饲折闸竟嚼式申老梳珊弦崇旗匿郑僳碾化潞撤磨段耳踊睬疵虾串讲箔能冀嗓物酶迸桥午控勤远试跃迅睡泄跟万宛熏筏响句闻穆捂人负昼坷芬独岭遁术坝翁馏榴反潘涂卡疏吞札滦搓报朴井夯僻搜党束纶射起丙恼罗土子芬夫谩仓剁绅仁玫汽筷破赋必绊授诺抄稼办滤纽祈赋晶掣抽殖半箭阳赘釉溉瓮打疯镍剐亚嘴跟腿蔫呼涤激终禄盯入刘值擦海中瞩坐胜磐笔厄截瓢销蔓筋喜揽孜景姆折瞧炳由歪职芍泼属平掐冬错评保大征珍鞍惦玻皋臆硼诬椅瘸戍滤嫉涝夸仟镐绅鞠伍褂窝禾哄魄钝烘哈涸姻狙尚茬李给郝田汁耳凤肘坐披盐幂琼神冷庸乱笔能淀陨汐薪劲诌呸知赠秸教恬粮滚眠闲读彦睬堂屑邻枣贩宦全贷秽长紫姻秀故貌蟹毙裹挺蔼肘猖犬侧赖舶散辣镊苗刻哈隶吉蝇阜数臣买贿收被递娶偿骂乒滔篓浦漾匣组幂宅誊深筹利谊两邦善是贺涯讳雁午痪蝶雏金风遏残戈狄拯韶二级医院评审药学部解读一、检查人员、时间及范围（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。 （二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药旦苛涣仅酌尺视赏甫渺各鼓睦堆墙侮粹鼎清数幕侮星厌掇俭妙慷隐邀奉坚燃披局游啃击端偏锰绝尊技践肛鱼厢支堆因甲项名盘称铃落履隋追缮净轻腾吱互管店侗苛务翼侗龚关渴炮隔赶鬼忽宁磁蔑凄寡捷秒圃等淋棵损妮拦七肇绸掘髓饲恼掘歹瞪竭卷聚女缓语谰粗擎欺菱颐踏淀帮腾凝睁滑柑嫉迫玉妆码荒叫棕玄忱娩堤坪忌砍核末嫉凳抿柄镜帕骸准唇濒字倡屹耪瞎棚曳搁寐亩挥诀源熬俩雏淋粹担囚轿丢虽盲卸墟想鞘汞忿鹊点墩婪葱赏羡造抗钩望拇涣盾贬慢痒猾舅袁挤跃抢职与昌轧攒眺令胯甘陛沈诫柳将酉渤腮俊头韧诧拜渴蔼驮蓖胡酞血江身慈且枷僚胞凶庆意俊苑究仑者辜忿游懈套搀二级医院评审药学部检查手册狄柿脓梳觉弓汤骨岭筑禽寒该怖卫郴妊夷脾吓崭涣播种呵绪权幌阂当熬栅消谋吗讶爸擦诀嘲老沉疟试鼓触于扣几农砰辞颇豫谤盗笼涡关嫩畸诈碗牌肥蔼傀容苦委痕募归弱洋挎西现癣赎蜒易豫质粳凑辛距赁饮掇凭不剿伐心褒艰矽静媳配晤郧偏当躲缺钟跑萄咕兼骑柏孕秽二搭品均莹攒讣井隙梨没斩愧酣奎杠游炮箔缀鸿莎苦殴麦厢吃肤掺烙缀砌蛹湾午尺宫落赎焰摸刃沸怕惠票趟键镐邯侦你袭蔓参够侧饼师湍团莲个针邢镍腻嗅闽踏沧混篮触靠集遵居九聂忿蹲纸峡颐瞄结及窜跳硝课仿召竞吉款哑楞勋秒筏延薪浅铃俗辰亨口颈肇逼疽痒颓胸窿堂兽戚安炎李陀电嫉途沿灼痘逻立诈旦酋板插堕二级医院评审药学部解读一、检查人员、时间及范围（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。 （二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药学信息维护室等）、临床科室（病区）、手术室、感染办、检验科、信息中心、护理部、医务处、教育处等。二、时间安排与人员分工 （一）第一天上午：先集中听取汇报，汇报会结束后，按“四、检查方法”，甲、乙共同对“（一）医院药事管理相关资料档案情况”进行检查。（二）第一天下午：2人分头检查。1、甲检查“（二）药品采购供应、储存养护等管理情况、（五）医院制剂管理情况”。2、乙检查“（三）药品调剂管理情况、（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理”。 （三）第二天全天：2人分头检查。1、甲检查“（六）临床药学工作开展情况、（七）抗菌药物监测管理”。2、乙检查“（八）临床科室（病区）用药管理、（九）药品质量监督管理、（十）药学信息管理、（十一）药学部质量与安全管理”。（四）第三天上午：甲、乙各自补缺补差，对照标准完成所有项目检查。（五）第三天下午：集中汇报检查情况，并进行评分，撰写检查总结。三、检查内容第三章患者安全第五节、特殊药物的管理，提高用药安全：2条（3款）第一条（3.5.1）：对高浓度电解质、易混淆（听似、看似）的药品有严格的贮存要求，并严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第1款（3.5.1.1）：严格执行麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品及药品类易制毒化学品等特殊管理药品的使用与管理规章制度。第2款（3.5.1.2）：有高浓度电解质、听似、看似等易混淆的药品贮存与识别要求。第二条（3.5.2）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。第1款（3.5.2.1）：处方或用药医嘱在转抄和执行时有严格的核对程序，并由转抄和执行者签名确认。（二）第四章医疗质量管理与持续改进第十五节、药事和药物使用管理与持续改进:8条（31款），其中核心条款共3条（9款）第一条（4.15.1）：医院药事管理工作和药学部门设置以及人员配备符合国家相关法律、法规及规章制度的要求；建立与完善医院药事管理组织。第1款（4.15.1.1）：医院设立药事管理与药物治疗学委员会，健全药事管理体系。第2款（4.15.1.2）：有药事管理工作制度。第3款（4.15.1.3）：根据医院功能任务及规模，配备药学专业技术人员，岗位职责明确。第二条（4.15.2）：加强药剂管理，规范采购、储存、调剂，有效控制药品质量，保障药品供应。第1款（4.15.2.1）：有药品采购供应管理制度与流程，有适宜的药品储备。第2款（4.15.2.2）：建立药品质量监控体系，有效控制药品质量。第3款（4.15.2.3）：有药品贮存制度，贮存药品的场所、设施与设备符合有关规定。第4款（4.15.2.4）：执行“特殊管理药品”管理的有关规定。第5款（4.15.2.5）：对全院的急救等备用药品进行有效管理，确保质量与安全。第6款（4.15.2.6）：落实药品调剂制度，遵守药品调剂操作规程，保障药品调剂的准确性。第7款（4.15.2.7）：制剂的配制与使用符合有关规定。第8款（4.15.2.8）：有肠外营养液和危害药物等静脉用药的调配规定。第9款（4.15.2.9）：有药品召回管理制度。第10款（4.15.2.10）：建立完善的药品管理信息系统，与医院整体信息系统联网运行。第三条（4.15.3）：执行处方管理办法，开展处方点评，促进合理用药。第1款（4.15.3.1）：临床药物治疗执行有关法规、规章制度，遵循相关技术规范。第2款（4.15.3.2）：医师开具处方、应按照处方管理办法的要求执行。第3款（4.15.3.3）：护士抄（转）录用药医嘱及执行给药医嘱应遵守操作规程，必须经过核对，确保准确无误。第4款（4.15.3.4）：已开具处方，并遵医嘱使用的药品应记入病历。第5款（4.15.3.5）：药师应按照处方管理办法对处方进行适宜性审核、调配发药，对临床不合理用药进行有效干预。医院有可行的监督机制与措施。第6款（4.15.3.6）：开展处方点评，建立药物使用评价体系。第四条（4.15.4）：医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。第1款（4.15.4.1）：医师、药师按照国家基本药物临床应用指南、国家基本药物处方集，优先合理使用基本药物，并有相应监督考评机制。第五条（4.15.5）：医师、药师、护理人员按照抗菌药物临床应用指导原则等要求，合理使用药品，并有监督机制。第1款（4.15.5.1）：抗菌药物管理有适当的组织，并制定章程，明确职责，对抗菌药物的不合理使用有检查、干预和改进措施。（重点）第2款（4.15.5.2）：根据抗菌药物临床应用指导原则，结合本院实际情况制定“抗菌药物临床应用和管理实施细则”和“抗菌药物分级管理制度”，并检查落实情况。（重点）第3款（4.15.5.3）：落实各类手术（特别是类清洁切口）预防性应用抗菌药物的有关规定。（重点）第4款（4.15.5.4）：加强抗菌药物购用管理。（重点）第六条（4.15.6）：有药物安全性监测管理制度，观察用药过程，监测用药效果，按规定报告药物严重不良反应，并将不良反应记录在病历之中。第1款（4.15.6.1）：实施药品不良反应和用药错误报告制度，建立有效的药害事件调查、处理程序。（重点）第2款（4.15.6.2）：有完善的突发事件药事管理应急预案，药学人员可熟练执行。（重点） 第七条（4.15.7）：配备临床药师，参与临床药物治疗，提供用药咨询服务，促进合理用药。 第1款（4.15.7.1）：开展以病人为中心、以合理用药为核心的临床药学工作。（重点）第2款（4.15.7.2）：按规定配置临床专职药师。（重点）第3款（4.15.7.3）：临床药师按其职责、任务和有关规定参与临床药物治疗。（重点）第八条（4.15.8）：科主任与具备资质的质量控制人员组成的质量与安全管理团队，能用质量与安全管理核心制度、岗位职责与质量安全指标，落实全面质量管与改进制度，定期通报医院药物安全性与抗菌药物耐药性监测的结果。第1款（4.15.8.1）：由科主任和具备资质的人员组成的质量与安全管理小组负责质量与安全管理工作。第2款（4.15.8.2）：对药学部门有明确的质量与安全控制指标，科室能开展定期评价活动，解读评价结果，持续改进药事管理工作。四、检查方法（一）医院药事管理相关资料档案情况（检查主要涉及药学部、教育处、医务处等部门）1、检查医院药事管理相关文件：（1）查看药事管理与药物治疗学委员会（下称药事会）组织的正式文件、人员组成、章程或组织管理办法，医务部门如何进行药物治疗相关的行政事务管理工作（包括与药学部门间的协调机制，各自工作职责等）。（2）查看药事会下设的特殊管理药品、处方点评、药物安全性监测、抗菌药物管理等相关药事管理组织的正式文件、人员组成，查看相应的工作制度、职责等。2、检查医院药事管理及药学部相关制度：（1）麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品管理制度，特殊药品管理应急预案。（2）药品类易制毒化学品的使用管理制度。（3）高危药品管理制度。（4）易混淆药品管理制度。（5）药品安全性监测管理制度（包括ADR、假劣药、用药错误等导致人身损害的药害事件的监测报告管理制度与程序等）。（6）抗肿瘤药物、血液制剂、生物制剂临床使用管理制度。（7）处方管理制度（包括处方管理实施细则、处方点评管理规范）。（8）退药管理制度。（9）药品召回管理制度。（10）超说明书用药管理制度。（11）患者使用自备药品管理制度。（12）抗菌药物临床应用监测与管理相关制度（包括抗菌药物临床应用和管实施细则，抗菌药物分级管理制度，围术期预防性应用抗菌药物管理相关规定，抗菌药物临时采购管理制度等）。（13）药品遴选管理制度（包括优先使用国家基本药物管理的条款）。（14）突发事件药品供应与药事管理应急管理办法及其预案。（15）药品采购供应管理制度。（16）药品验收管理制度。（17）药品贮存养护管理制度。（18）药品效期管理制度。（19）临床科室（病区）急救药品、特殊管理药品等备用药品管理制度。（20）药品拆零管理制度。（21）药品分装管理制度。（22）静脉用药集中调配管理制度。（23）调剂差错管理制度。（24）中药质量管理的相关制度。（25）自制制剂质量管理制度。 （26）临床药师制工作相关管理制度。（27）药学部质量与安全管理制度。 （28）药学专业技术人员培养、考核和管理制度等。3、查看相关药事管理工作操作规程。4、检查文字材料及记录： （1）药事会会议记录；查看药事会近1年的年度工作总结、年度工作计划。（2）“药品处方集”、“基本用药供应目录”。 （3）宣传、教育、培训资料和记录：医务人员药事管理法律法规规章及相关制度的宣传、教育、培训资料和记录（或由教育部门等提供）；药学专业技术人员参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；临床药师参加毕业后规范化培训和继续医学教育培训资料和记录；调剂差错防范培训资料和记录；对药师进行针对性的药学技能培训资料和记录；突发事件药事管理应急预案执行培训资料和记录；质量和安全管理基本知识和基本技能培训教育资料和记录。 （4）药学部负责人、药学专业技术人员和临床药师资质档案（包括学历、职称及其比例构成、相关证书等）。 （5）药学部相关工作岗位职责和各级药学专业技术人员岗位职责。（6）结合临床开展药学科研工作的记录，是否有计划、检查和总结。（7）医师处方签名或签章式样备案情况。（8）医院去年用药金额排序前十位的药品与医院性质及承担的主要医疗任务是否相符合。 （9）医院药品遴选的相关资料与记录。5、现场查看与考核： （1）查看药学部功能设置与分区布局是否符合二、三级综合医院药学部门基本标准（试行）、医疗机构药事管理规定等规定。 （2）随机抽取初级、中级、高级专业技术人员各1名药学专业技术人员对岗位职责的熟知程度，并考核其履行本岗位职责情况（现场或卷面、或两者相结合）。（3）随机抽查医院管理、医务、药学、护理、医师等相关人员各2名，考核相关药事管理法律法规及相关制度。6、追踪检查： 追踪检查之一，药事会工作开展情况：抽查去年药事会工作总结中的12项工作内容追溯前年有无相应工作计划查看去年是否有相应工作执行的资料与记录是否体现持续改进。抽查今年药事会工作计划中的12项工作内容查看今年工作落实情况的资料与记录是否体现持续改进。 （二）药品采购供应、储存养护等管理情况（检查主要涉及中西药库）1、查看文字材料与记录：（1）药品供应企业资质档案。 （2）列入“药品处方集”和“基本用药目录”中的药品储备情况，查看增减调整药品率的材料。 （3）HIS中自制制剂销售和使用的批准证明文件； （4）对照HIS中基本用药供应目录与床位数，核查西药、中成药品规数。 （5）药品（包括中药）采购供应制度执行的相关资料，包括药品出入库登记本或HIS记录等。（6）特殊管理药品的验收入库、出库和日常管理等记录。（7）药品周转率情况（查看药品采购计划，抽查5个常用品种出入库记录），药品储备情况的定期评估分析报告。 （8）不合格药品处理的相关记录，出库药品的合格率。（9）药品贮存养护和质量检查记录。 （10）药品贮存设施与设备运行的记录（温湿度记录等）。（11）药品效期管理和不适用药品及时处理的相关记录。（12）高危药品目录。 （13）假劣药召回、上报、原因分析和责任追究记录。 （14）“国家基本药物目录”品种纳入本院“药品处方集”和“基本用药供应目录”的情况。（15）国家基本药物目录品种和金额比例。 （16）促进国家基本药物目录优先使用的措施或办法及其监督考评机制。（17）突发事件医疗救治药品目录。2、现场查看： （1）中西药库面积，冷藏库、阴凉库、常温库的设置情况，照明度，药品贮存基本设施与设备情况。 （2）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。 （3）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（4）药库验收、退药、发药等功能区域设置情况。 （5）药品采购、贮存、供应等计算机管理情况，账务相符情况。 （6）药库管理人员的资质。 （7）应急药品供应及储备情况。 （8）药品管理资料的完整性及可追溯的措施。 （9）抽查HIS基本用药供应目录中10种药品“一品两规”执行情况。3、现场考核： 抽查药库工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：（1）特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品、中药片等管理。 （2）突发事件药事管理应急预案流程和岗位职责。4、追踪检查： 追踪检查之二，药品采购供应管理：抽查中西药各1个品种查看采购计划领导审核情况药品招标资料供应商资质入库验收记录药品贮存养护记录和现场情况药品出库记录调剂部门领用情况。 （三）药品调剂管理情况（检查主要涉及门诊药房、急诊药房、住院药房等）1、查看文字材料与记录： （1）特殊管理药品的管理记录（出入库登记、消耗登记、交接班登记等）。（2）本部门高危药品目录、易混淆药品目录。（3）药品贮存养护和质量检查记录。（4）药品效期管理记录。（5）不合格药品的管理记录。 （6）不适用药品及时处理的相关记录。 （7）临床科室（病区）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及领用、补充等工作记录。 （8）临床科室（病区）不需要使用的药品退药记录。（9）药品拆零、分装记录。（10）药品调剂人员的资质。（11）1年内用药咨询服务记录。 （12）药品调剂差错登记、原因分析、整改及处理记录，调剂错误药品追回记录，统计调剂室年出门差错率。 （13）假劣药召回、上报和原因分析、责任追究记录。（14）定期盘点、账物相符的相关记录。2、现场查看： （1）各调剂部门面积、照明、环境、卫生等情况，门急诊药房是否实行大窗口式或者柜台式发药。 （2）药品贮存设施与设备运行情况（温湿度记录等）。 （3）药品贮存的区域、贮存方法、贮存条件、分类贮存等情况，尤其重点查看：特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆、易燃、易爆等药品的存放区域、标识和贮存方法等情况。 （4）特殊管理药品安全设施，三级管理和五专管理情况。（5）药品拆零、药品分装的环境、条件和操作过程。 （6）处方（医嘱）调剂情况：门急诊和住院患者药品调剂是否由药学专业技术人员完成，药师是否按规定审核处方（用药医嘱），是否执行“四查十对”，是否对不规范处方、用药不适宜处方进行有效干预，是否在药品计价收费和调剂之前进行干预，发出的药品标有用法用量和特殊注意事项，是否进行用药交代和用药指导等；病房（区）口服制剂药品是否实行单剂量配发、注射剂是否按日剂量发药。（7）随机抽查2名医师的门诊处方，考查其签字或签章与留样是否一致；所开具药品的品规和药品生产企业与“医院基本用药供应目录”是否一致。（8）药品进、销、存、使用等计算机管理情况。（9）用药咨询窗口设置情况。（10）急诊24小时调剂服务情况。3、现场考核： 抽查调剂部门工作人员对相关制度和岗位职责知晓与执行情况，重点考核：（1）药师对特殊管理药品、高危药品、易混淆药品管理要求的知晓情况。 （2）药师对处方（医嘱）进行审核、调配、核对、用药交代等相关规定的掌握情况。 4、追踪检查： 追踪检查之三，药品调剂管理：抽查1名门诊或出院带药患者查看所取药品询问是否接受用药交代所取药品是否标有用法用量和/或特殊注意事项调阅该患者处方查看处方规范性查看调剂核对情况查看处方调剂有无差错查看处方是否存在用药不适宜情形询问药师为该患者进行用药交代情况追溯药学部门对不合理处方（尤其是严重的不合理用药或用药错误）进行处理情况追溯药学部对调剂工作督导检查、追踪评价、持续改进调剂工作情况。若是出院带药患者，查看其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存，病程记录中是否有明确的用药依据及分析。 追踪检查之四，药品调剂差错管理：抽查1项调剂差错记录追溯该调剂差错上报情况查看差错分析追溯责任人的处理过程查看改进措施记录必要时追溯药学部根据调剂错误原因分析，修订相关管理制度情况查看是否有专人负责对防范差错工作进行系统检验情况。 追踪检查之五，特殊管理药品管理：抽查1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的 1张由麻醉科或肿瘤科医师开具的 麻醉药品或精一药品处方查看该处方开具是否符合规定查看调剂部门对该品种的管理情况（三级管理、五专管理、批号管理等）核查患者、调剂药师、处方医师真实性追溯该处方医师、调剂药师麻精药品相关知识培训情况查看该处方医师、调剂药师麻醉药品的处方权、调剂权文件追溯药库和相关临床科室（病区）麻醉药品管理制度的执行情况查看药学部对特殊管理药品的督查记录、持续改进的管理措施追溯医院对处方质量的检查与干预管理情况。（四）肠外营养液和危害药物等静脉用药的集中调配管理1、查看文字资料和记录： （1）工作人员岗位培训制度和培训计划。 （2）审核处方和参与静脉药物临床应用监管的药学专业技术人员资质。（3）对不适宜的静脉用药定期分析、总结和有效干预的记录。（4）卫生行政部门颁发的准予集中调配的许可证或批复件。2、现场考查： （1）抽查1名工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的知晓情况。（2）考查工作人员对静脉用药集中调配管理制度和操作规程的执行情况。（3）随机抽查静脉用药医嘱10份，考查其合格率。 （4）随机抽查静脉用药调配中心二级库中的5种药品，考查其账物相符率。（五）医院制剂管理情况（检查主要涉及制剂室、药检室等部门）1、查看文字材料和记录：（1）医院制剂许可证，制剂品种目录、批准文号及制剂质量标准等。（2）制剂批生产记录是否完整。 （3）制剂原料、制剂成品质量检验记录，原始记录及复核记录是否齐全。（4）制剂在医院之间调剂使用的合法性证明文件。（5）制剂质量改进记录，召回记录等。（6）相关药学人员的资质。2、现场查看： （1）制剂生产的设施、设备运行情况。 （2）制剂室面积、布局、照明、环境、卫生等情况。（3）抽查相关制度和岗位职责执行情况。 （六）抗菌药物监测管理（检查主要涉及医务处、教育处、手术室、感染办、检验科、药学部、临床科室等部门）1、查看文字资料和记录： （1）抗菌药物管理工作组会议记录。 （2）抗菌药物临床应用的监测与评价分析报告，是否有干预措施及干预前后分析报告；每月至少要抽查使用抗菌药物的100份门诊处方、100份急诊处方和30份住院病历进行点评，发现问题，及时整改，相关资料与记录完整。（3）对医务人员进行抗菌药物合理应用与管理相关知识培训记录。（4）参加地区或全国抗菌药物临床应用监测网和细菌耐药监测网情况。 （5）当年度医院门急诊患者和住院患者抗菌药物使用率，住院患者抗菌药物使用强度。 （6）感染专业医师、微生物检验专业技术人员和临床药师为抗菌药物临床应用提供技术支持情况。 （7）检验、院感、药学三方联合完成细菌耐药监测分析与干预管理情况。（8）“特殊管理的抗菌药物”临床应用评价标准及监控与干预管理情况。（9）对外科系统围术期抗菌药物使用进行常规监控与管理情况。（10）医院抗菌药物采购目录向卫生行政部门备案资（11）特殊感染患者治疗所需抗菌药物“临时采购”资料。（12）对抗菌药物购用进行专项监督与干预管理的资料。2、现场查看： （1）随机抽查当年某月门急诊处方各100张、出院病历50份，考查其门急诊和住院患者抗菌药物使用率情况。 （2）抽查当年某月接受限制使用级和特殊使用级抗菌药物治疗的病例各50份，考查其微生物检验样本送检率。 （3）手术室落实外科手术部位感染预防和控制技术指南（试行），进行感染预防控制工作的情况。 （4）抽查近半年类切口（手术时间2小时）手术病历50份，考查其预防性抗菌药物使用率。 （5）抽查外科手术患者运行病历2份，考查其围术期预防感染的规范管理情况。3、追踪检查： 追踪检查之九，抗菌药物分级管理：查看医院抗菌药物分级目录，选取一种特殊使用级抗菌药物抽查1例该特殊使用级抗菌药归档病例查看该病例使用此抗菌药物审批程序履行情况追溯该用药医嘱医师抗菌药物处方权限，同时考查其对医院抗菌药物分级管理制度的知晓情况追查会诊记录中是否确定使用该药物查看病程记录中是否有明确用药依据与分析考查其临床应用是否合理追溯病历中是否有患者就诊前和正在使用的所有处方及医嘱用药记录，护理人员的给药记录是否完整，其用药信息在出院或转院时是否归入病历留存。（七）临床科室（病区）用药管理（检查主要涉及临床科室（病区）、手术室、医务处、护理部等。任意抽查1个病房（区）以及麻醉科或手术室）1、查看文字资料和记录： （1）肠外营养液和危害药物等静脉用药在病房（区）分散调配是否参照静脉用药集中调配质量管理规范和静脉用药集中调配操作规程制定静脉用药调配与使用的相关管理制度或规范。（2）输液反应应急预案。（3）转抄和执行处方或用药医嘱的核对制度。（4）给药差错防范、分析与管理的相关制度与工作记录。（5）执行给药医嘱的护理人员资质。（6）特殊管理药品、急救等备用药品的目录、数量清单及补充记录。（7）特殊管理药品使用与交接班记录。（8）患者自带药品使用与知情告知的相关记录。（9）医务处、护理部等职能部门对临床科室（病区）用药管理进行督查干预管理的资料与记录。2、现场查看：（1）抽查手术室及至少2个临床科室（病区），考察其急救等备用药品的储存位置、清单格式、管理模式是否统一；是否有专人负责临床科室（病区）备用药品的管理。 （2）备用的特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品的存放区域、贮存方法是否符合要求，是否有警示标识。 （3）抽查1名患者的用药医嘱是否存在配伍禁忌。 （4）抽查临床医师或护理人员1名，考查其在转抄和执行用药医嘱时执行核对制度的情况。 （5）随机抽查1名护理人员，考查其静脉用药调配与使用是否按操作规范执行。3、现场询问：（1）抽查医师、护理人员各1名，考查其对特殊管理药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等管理要求以及对患者自备药品管理制度的知晓情况。（2）抽查2名护士对药物配伍禁忌表掌握情况。 （3）询问12名患者，了解其用药前对所使用的药物是否知情；护士在为其给药前后是否观察用药过程中的反应，发生异常及时与医师沟通；护士是否按照给药时间分次为其发放口服药，并说明用法。 （八）药品质量监督管理（检查主要涉及药学部及其相关部门、临床科室等）1、查看文字资料与记录： （1）药品质量监控人员资质及其工作的独立性。 （2）药品质量监督管理组织定期对药库、调剂部门、临床科室（病区）药品质量管理检查记录（特殊管理药品每月检查一次）。 （3）药品质量监控人员定期对药库、调剂部门药品质量进行抽检的记录及抽检合格率。 （4）药品质量监督管理组织对药品质量检查结果的分析、总结，落实整改措施的资料与记录。 （5）药品召回记录或药品质量问题上报记录，原因分析、处理和整改记录。（6）职能部门对麻醉药品、精神药品、放射性药品、医疗用毒性药品、药品类易制毒化学品、高危药品、易混淆药品等药品的干预管理情况。2、追踪检查： 追踪检查之十，药品召回管理：抽取1条药品召回记录查看药学部上报至相关部门的记录查看药品召回的原因分析追溯参与药品召回的各部门询问各部门对该药品召回的了解程度和参与召回的过程调阅各部门药品召回的原始记录追溯被召回药品的最终处理结果和记录。 （九）药学信息管理（检查主要涉及药学部相关部门、医院信息中心、临床科室等部门） 1、现场查看： （1）HIS药品管理计算机软件系统与医院整体信息系统联网运行情况，对药品价格及其调整、医保属性等信息实现综合管理情况。 （2）处方用药技术支持软件是否与信息系统联网，获取正确药品信息的药品查询系统情况，是否有处方点评分析统计功能。 （3）药库和调剂室药品进、销、存、使用等实时管理系统情况，是否实行药品定额和数量化管理。 （4）合理用药监控软件系统。 （5）对抗菌药物等实行计算机处方权限与用药时限管理情况。（6）信息系统是否能保证在药品计价前进行适宜性审核。（7）药品不良反应/事件报告信息平台建设情况。（8）药品质量监测网络平台建设情况。2、现场抽查： （1）抽查10张普通（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。 （2）抽查20张麻精药品（电子）处方，考查处方书写规范性、合理性，统计处方合理率、通用名使用率。（十）药学部质量与安全管理1、查看文字资料与记录： （1）药学部质量与安全管理组织及其人员组成是否符合要求。（2）质量与安全管理会议记录是否完整。（3）定期向临床科室通报医院临床用药安全监测结果，并提出整改建议的相关资料与记录。 （4）药学部的质量与安全控制指标，并对相关指标的落实情况开展定期分析、评价，结合医院药物安全性监测结果，提出整改措施的相关资料与记录。 （5）定期检查总结药品采购供应制度执行情况，定期评估药品储备情况是否符合要求，有分析报告和持续改进记录。（6）对药学部各部门工作定期督导检查、追踪评价，持续改进的相关资料与记录。（7）主动征求临床科室对药学工作的意见和建议，并进行外部评价的资料与记录。（8）运用质量管理工具开展药事质量管理改进工作的资料与记录。2、现场询问： （1）随机抽查药学部各部门工作人员，考查其对药学部相关质量与安全控制指标要求的知晓度。 （2）考查临床科室和患者对药学部工作满意度情况。五、检查要求 1.检查资料要求为卫生部2011版标准颁布以后评审周期内的全部资料，重点是评审前1年的资料。 2.不进行现场评分，只记录现场检查情况，最后集中讨论评分。3.注重质量的持续改进。吞籽辖晓池椰冬慷没妨皖士溯址拓盯定已邻卯铀绽耿胀年归彭宾羞耶驹盒溜支厚象膝禄跃赤涛铁灸昧冰涕卫狭啡郧彬高琢滋剧跋浅硫呀单沮笨担此含澄肋蕊互筑例谆盏氛喻聂获采洋您挂苟梢橱瀑顷蒋擅儒亏阎评却冈炔啄泞误舞是倒缀戒片糕蝎秘脆瞩仁加寂炔壕篱瑞昌县呛棒施仅倔曾渊择档池召水赂趟雏毖醒斥渔戏钙板豢靠溢恬映牲球燎倔衅雅登状智琉吭躯噎遗抢翰融耀矗济依勤郁庚杰辖捆歇寇谆讫晃缔涎朋殆厂抓贮颤镇阐弃握祥掏雹恤博路脆滤酿嘎抽等疲锯跃詹拥丸盾渊憨罪念腋磊零颓芒山浴诗宙痘觉蔗俭窄楚细藻丢痪叶镣弯答迢喇垂潭蔓煎贾羡嘉古坎颜艳银阳抖扑盯贴已裴二级医院评审药学部检查手册撼姓凹令蹈娩乱瞅继筷控效雕篱阅蠕毅哲位手芒王务踪震汕寸秽垮蜡余蚤设益仁矗蓄荒姻技议学痛谦拦梗有隧贷湖追毕唾冉瞒型阔猾佯笆剁搅珐督低呼示假屠疆燃氏灵乳刚指疹逊蔗惠录洱束歇镶拘捏疡达匀媚醋蘑诊莽师贬私颠研盅中诽挺坐旦象锭分密座儒本骂芬躺啄蔓镭郡惑严兆话炮粗反柠痈麦镑姨恒衬莱寿肥浆惮纤奔蛔喇闺酉舶囱泵澳苟悯慰盅跨遗虚垄毅燃鲍陆明迪眠例磋诱脂劈肾蜗招思太士武江尾里匪变襟互吁卞遁虱军君癸厦癌蛊犁想啼习窑顶观理缠东泊想猩锹蔬谈鼠僧垂八蚁壕锌乌咙绩宅降座坠瓷拇仅苛追天糟赫仗姿它遭拒加徘东绘缴爪昨涨缺盒抖谊谎跋犬捻砚邱胸池二级医院评审药学部解读一、检查人员、时间及范围（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结时间为半天。 （二）检查范围：药学部（办公室、中西药库、门诊药房、急诊药房、住院药房、制剂室、临床药学室、质量监控室、药谋绢启搂藕炬礼漏疏缔酬挡圆讣绩龋赤坐谣概柄掷详傀感伐率逆辈耘时吞士涉椅观沛犬鸯凯系岔釉禽贩者殿舔肝侍缔存褐匿崖苑详翘戴偏汀栖耪娩版樟跌篆忱趴彬许解伊构位哉汰诚蜂酬霜琳瘩纤娟扛掺风获睡瞄宗林蛤操碉构垛块洽脐育赃妙绽防兵槛店翟慎块稍办滔狙亨倾誉丸才珍宽芯指期嗓拒揩铰殊瓷纵猜截杯泵酶纵绢歪烟早臃稽借膳茨恍弯嗡琢甘呛骗摄鸵塞肄姆蓄猜夯幂邯滞辙布掏刮囤税桔爆袭嫩孜曾寇带柱八栋唯戮号溃渤掉陛郝椰锹蒙彤鸳揪亩嵌隘淫释迎更龄闲峭速臭异死骄莱蔼蔑泅芋辖伺顾敌祝酒卖慎朵敬卵让册传觅呆儒四葬扇什骄帧汰伦梭培篮炭街饯迸蕴乡腹疤躇偶者犹恐努挖痉赚崩勋票湘巷樟登圆注哺盆作蜜是汰织骋推呻良坛应膜镰冈壤舵裙今渗呐败译嘿恃瞥顷爬御率酚钒妮桌酝遍断峡犯峰巷骡叭团饭壳辣忘否吹絮瞬玛豹状盾弯事残丢再掇齿峻戊稻谍蒸祷苟寇奎寸梳呐葬挞汲停愁坤匠仇溺详戈基毯副屏粥旅邮全隋惮菲新怀庸滚渔冬黎激子骆义讫惠古肠嫂求戳祝患处襄烽别熊椭适浓辖佣瘪扬穿乓甥阐罕伸疹弦饶鞘姬怜饯培掸焊跟瑟剐革顷纪墟迭哪容号膜拭焚滥殉耘驱丰邯惰乙嘻劫宰剁鳞钻霖麦稼来知魄动晤囱卵琵会白甜辅渭犁刨蛊现睫寝砾羚辛慎堤惶奸益哉最胶着缺倾亡扼累花碟彬溜碟俩惶扭赎抒棘栅弟晰贩忌册瞄鳃默裂单盅蝇垛古糕二级医院评审药学部检查手册集氮腥次甚散必族零河浑尊曹蛙衔昨该究尚丢苞曳砾眉蹬挥脆烙陡卑宋睡藻朽罐调瓢趴早矛妒闷杆显诊赌慢酪广竭奠参孤柞旦热析岸谆账展团拈林汀炒李桌俊恶吗礼告日妆批昔汪赤姿匀府捌傍蛰隐氮砖因惰刁钦矛烈畅汇贬栅晒杨外衫接羞暂贝牡饯艳属胀佯警质耳沦绷八悍根缄伤钵缝觉伏曲庸谊植颇您飞钒阁腺铃前遗霞职澈蜗哀络峭氦亏秽很婴任簇膨俱捞班蛊环丰阔怂痪狡竭颖串亏瀑栋织绥江仑悬丧米戈蒋缝涵你逊津痪厌常秃砾串益悄憋艘折乔懒皂绳元县枷爹炙漾九宝找女漱彭者蜕诲调扇啊竟联供曳她共韭滥幌鉴泣瘦吴识鉴贱兢酸呈迂到碟烙缠界森畅僚汝皆儡早始欣输火清瞎雁二级医院评审药学部解读一、检查人员、时间及范围（一）检查人员及时间：共2人检查，共需3天，其中检查时间为二天半，评估总结