生育保险申请表.doc

企业职工生育保险待遇申报表
单位（盖章）： 单位养老保险代码: 单位医疗（生育）保险代码:
个人养老保险代码： 个人医疗（生育）保险代码:
职工姓名

性 别

身份证号

就诊医院

医院级别

生育类别
正常产 侧切 剖腹产 人流 取环 放环 其它 （请在选项上打“√"）
第 胎
发生费用时间

医疗费用总额

个人联系电话

配偶姓名

身份证号

工作单位

同志：
是我单位职工,并且符合第 胎生育政策,特此证明.
计生经办人签字:
单位计生办盖章：
年 月 日

注：男职工配偶无工作单位和无固定收入请填写此栏(现居住地办事处盖章）
同志:
是我社区居民，其按计划生育政策生育,无工作单位和无固定收入。特此证明.
经办人签字:
街道办事处盖章：
年 月 日
审
批
意
见
经办人: 负责人：
年 月 日

填表说明：1、申报单一式二份，财务、生育保险科各一份;
2、申领生育待遇申报材料:婴儿出生证、结婚证、双方身份证原件及复印件，医院收据、费用明细、诊断书、病历复印件，男职工申报生育待遇需另提供夫妻双方户口原件及复印件，二胎的另提供准生证原件及复印件。
3、申领计划生育待遇申报材料：双方身份证、结婚证原件及复印件,医院收据及诊断书、门诊医疗手册，退休职工需持退休审批单复印件。
4、由企业生育保险经办人统一办理.