常见皮肤病的鉴别诊断讲课稿.doc

常见皮肤病的鉴别诊断精品文档重症多形红斑1.药疹：明确用药史，可以是两周或20天以内的，可以是荨麻疹型，多形红斑型，麻疹型，猩红热型，紫癜型等，瘙痒比较明显，皮疹颜色鲜红。严重者可累及粘膜：眼，口腔，唇，外阴等。该患者发疹前无用药史，可排除。.多形红斑：皮疹常见于四肢末端，初发为边界清楚红色斑疹，后变为隆起水肿性丘疹，周边水肿性红斑，中心紫癜，虹膜现象明显，多对称分布的。根据皮疹特点暂不考虑3.重症多形红斑：皮损可为红色斑疹、水疱等。如病情严重，可累及粘膜处。一般发病诱发因素与用药无关。故暂排除。4.副肿瘤性天疱疮：是一种自身免疫性疾病。皮损为多形性，有痒性风团，斑、丘疹、水疱、糜烂等。多数发疹之前有肿瘤表现。DIF有组织病理改变，IIF可阳性。必要时查病理、DIF等以进一步排除。5大疱性类天疱疮：此病好发于老年人。皮损表现为全身泛发的红斑、水疱但呢个。部分病人见口腔溃疡。IIF可提示抗基底膜待抗体，DIF示疱周正常皮肤基底膜带处C3、IgG免疫反应物沉积。目前依据不足。必要时入院后查病理活检、DIF等进一步排除。1.荨麻疹性血管炎：反复发生风团伴瘙痒，可自行消退，消退后皮损处可见暗红色斑疹，部分伴有疼痛，关节肿胀2.环状红斑：多见于中青年皮疹呈环形或融合，成多形水肿性红斑：因新旧损害重叠可呈现靶样，边缘隆起如缇状，其内缘附少量鳞屑：好发于臀、股及小腿：微痒：病程慢性复发性，皮疹消退后可留有色素沉着。以真皮炎症反应性血管扩张充血的细胞润浸润为病理基础。该患者病理结果不考虑该病。3.亚急性皮肤型红斑狼疮：分为丘疹鳞屑型和环状红斑型，环状红斑型初为水肿性丘疹，逐渐扩大成环状或多环状，边缘隆起的斑块，表面平滑或有少许鳞屑，消退后可留有毛细血管扩张和色素沉着。损害好发于面、手、前臂、上胸等曝光部位。常有敏感的光敏感现象，血清抗Ro及抗体La及ANA阳性，皮损DIF阳性，血细胞减少，血沉增快。该患者皮疹。1.系统性红斑狼疮：患者女，青年女性，主因“全身起疹3个月，加重半月”入院。查体有双颊部水肿性红斑，四肢、耳后暗紫红色斑疹。病程中有雷诺氏现象，有关节疼痛，有脱发、乏力表现。实验室检查提示抗核抗体阳性（1：100000），白细胞下降（3.00x109/L），C3、C4下降，已达到SLE诊断标准，故SLE诊断明确。2.扁平苔藓：原发损害为紫红色、扁平的多角形丘疹，初起针尖大小，后逐渐扩大至0.5-1.0cm，表面有蜡样薄膜及细的白色条纹（Wickham纹），好发于四肢曲面，尤以腕部屈侧、踝部周围和股内侧最易受累，本病瘙痒明显，常累及黏膜，有特征性的组织病理，本例患者双手臂外侧有暗紫红色斑疹，但是表面未见Wickham纹，且病史和相关检查不支持，暂不考虑。3.皮肌炎：亦可有与SLE类似皮损，但其典型皮损为上睑为中心的水肿性紫红色斑、Gottron丘疹等，可扩展至颈部V字区、肩胛部，常伴对称性近端肌肉乏力、疼痛和触痛，实验室提示肌酶上升，肌电图示肌源性变化，本例患者无肌力下降，但有乳酸脱氢酶偏高（311U/L），建议行肌电图检查以明确。1.皮肌炎：主要皮疹表现为双上眼睑暗紫红水肿性斑疹，可扩展至颈部V字区、肩胛部，亦可有与SLE类似皮损，但有肌无力、肌酶上升、肌电图表现，若无肌肉症状，SLE相关抗体可鉴别，本例患者无肌力下降，可进一步肌电图检查以排除。2.CAD：多为中老年男性，主要在曝光部位，呈皮炎湿疹样或浸润性丘疹和斑块，偶为红皮病，皮损持久，反复发作，光试验大多对UVB敏感，光斑贴可能阳性，无SLE相关抗体，故可排除。1.红皮病型银屑病:原有“寻常型银屑病”病史，本科查体：颜面、颈、躯干及四肢弥漫性水肿性红斑，伴大量糠状脱屑。双小腿凹陷性水肿。头皮可见大小不等的鳞屑性斑块，束状发。2.毛发红糠疹，红皮病倾向：特征性皮疹表现为颈肩部较多的毛囊性丘疹，呈苔藓样变，角质栓明显，颜面部呈脂溢性皮炎表现。该患者目前可见全身弥漫性红色斑块中央见散在正常皮岛，但角质栓不明显，且待排。3.Sezary综合症：为原发于皮肤的T细胞淋巴瘤，其特征为剥脱性红皮病伴剧痒，浅表淋巴结和肝，脾肿大及白细胞增多，病理可见真皮上部血管周围出现不等量S细胞。该患者皮疹虽有红皮病倾向，但红斑中可见正常皮肤，且浅表淋巴结和肝，脾无肿大，皮肤活检+病理：慢性增生性炎症伴表皮银屑病样增生。故诊断依据不足，可排除红皮病型银屑病:原有“寻常型银屑病”病史，本科查体：颜面、颈、躯干及四肢弥漫性水肿性红斑，伴大量糠状脱屑。双小腿凹陷性水肿。头皮可见大小不等的鳞屑性斑块，束状发。鉴别诊断：1.急性泛发性发疹性脓疱病：患者常有明确用药史，初发皮疹为广泛性红斑，迅速出现数十至数百个毛囊性表浅小脓疱，伴高热，好发于全身，自觉瘙痒。避免使用致敏药物治疗后皮疹不反复。结合患者病史及临床表现，予排除。2.Ofuji丘疹性红皮病：病因不明，多见于老年男性，皮疹为绿豆至黄豆大小平顶丘疹，很快融合成片，红或褐红色，呈剥脱性皮炎样。好发于躯干、背、腹，皱褶处无明显损害。可有掌跖角化，淋巴结肿大。嗜酸性粒细胞增多，少数伴淋巴瘤等。结合患者病史及临床表现，予排除。1.急性泛发性发疹性脓疱病：患者常有明确用药史，初发皮疹为广泛性红斑，迅速出现数十至数百个毛囊性表浅小脓疱，伴高热，好发于全身，自觉瘙痒。避免使用致敏药物治疗后皮疹不反复。结合患者病史及临床表现，予排除。2.急性湿疹：初发皮疹为红斑基础上的密集粟米大小丘疹，由于搔抓皮疹顶端搔破后出现浆液性渗出，病变中心较重逐渐向周围蔓延，边界不清。常见于暴露部位如面部、耳、手、足、前臂、和小腿，常呈对称分布。从患者皮疹表现上，可排除。1.重症多形红斑：此病皮损可谓水肿性斑、丘疹，水疱等。但一般发病前无用药史。暂排除此诊断。2.TEN：该病皮损为水肿性红斑、丘疹、水疱等。可粘膜及内脏。Nikolsky（+）。虽然本患者Nikolsky阳性，但目前全身皮损面积少于90%。结合患者其余病史特点暂不考虑。1.结节性痒疹：皮疹好发于四肢，尤以小腿伸侧为主，常两侧对侧分布。皮疹为黄豆至蚕豆大小坚实丘疹，褐红或灰褐色，表面粗糙角化，疣状增生，散在而少融合。伴有剧痒。2.慢性光化性皮炎：本病多见于中老年男性，好发于面、颈、手背、头顶头发稀疏区等光暴露部位，自觉灼热、瘙痒、于照光后加剧，病程慢性，夏重冬轻，光斑贴试验阳性。2、特异性皮炎：本病患者或近亲家庭成员常有变态反应性鼻炎和眼炎、哮喘、荨麻疹等变应性疾病，皮疹为丘疹、丘疱疹，渗出、结痂，早期常以渗出性表现为主，发病部位以屈侧为主，典型部位为双侧肘窝及腘窝,有不同程度的浸润感或苔藓样变1.湿疹：患者，男性，双手皮疹7年，全身皮疹3年，加重3月。皮疹呈多形性，反复对称性发疹，伴渗出。故考虑本病。2.嗜酸性粒细胞增多性皮炎：本病累及青壮年多见，好发于男性。皮疹表现多形性，但在单个患者皮疹常较单一，可表现为浸润性红斑、丘疹、水疱、结节等损害。嗜酸性粒细胞增多，在1.5 X 109/L以上，且需持续6个月以上。目前缺乏辅助检查结果，诊断依据不足。3.神经性皮炎：多在夏季发病，易发生在颈项、肘膝、眼睑、骶部等易遭摩擦部位，阵发性奇痒，继而出现密集成片的多角形扁平丘疹，常相互融合成苔藓样斑块，红皮病1.急性泛发性发疹性脓疱病：患者常有明确用药史，初发皮疹为广泛性红斑，迅速出现数十至数百个毛囊性表浅小脓疱，伴高热，好发于全身，自觉瘙痒。避免使用致敏药物治疗后皮疹不反复。结合患者病史及临床表现，予排除。2.毛发红糠疹，红皮病倾向：特征性皮疹表现为颈肩部较多的毛囊性丘疹，呈苔藓样变，角质栓明显，颜面部呈脂溢性皮炎表现。该患者目前可见全身弥漫性红色斑块中央见散在正常皮岛，但角质栓不明显，.急性泛发性发疹性脓疱病：患者常有明确用药史，初发皮疹为广泛性红斑，迅速出现数十至数百个毛囊性表浅小脓疱，伴高热，好发于全身，自觉瘙痒。避免使用致敏药物治疗后皮疹不反复。结合患者病史及临床表现，予排除。23Ofuji丘疹性红皮病：病因不明，多见于老年男性，皮疹为绿豆至黄豆大小平顶丘疹，很快融合成片，红或褐红色，呈剥脱性皮炎样。好发于躯干、背、腹，皱褶处无明显损害。可有掌跖角化，淋巴结肿大。嗜酸性粒细胞增多，少数伴淋巴瘤等。结合患者病史及临床表现，4.毛发红糠疹，红皮病倾向：特征性皮疹表现为颈肩部较多的毛囊性丘疹，呈苔藓样变，角质栓明显，颜面部呈脂溢性皮炎表现。该患者目前可见全身弥漫性红色斑块中央见散在正常皮岛，但角质栓不明显，且待排。35Sezary综合症：为原发于皮肤的T细胞淋巴瘤，其特征为剥脱性红皮病伴剧痒，浅表淋巴结和肝，脾肿大及白细胞增多，病理可见真皮上部血管周围出现不等量S细胞。该患者皮疹虽有红皮病倾向，但红斑中可见正常皮肤，且浅表淋巴结和肝，脾无肿大，故诊断依据不足，可排除。6急性湿疹：初发皮疹为红斑基础上的密集粟米大小丘疹，由于搔抓皮疹顶端搔破后出现浆液性渗出，病变中心较重逐渐向周围蔓延，边界不清。常见于暴露部位如面部、耳、手、足、前臂、和小腿，常呈对称分布。从患者皮疹表现上，可排除。7药物性剥脱性红皮病：发疹前有明确的近期（1月）用药史，常以头面部弥漫性红肿、渗出开始，速即波及全身，但总的趋势是上半身严重，历时2周左右红肿渗出减轻，代之以广泛，大1. 特应性皮炎：该病往往有婴儿湿疹史、过敏性鼻炎、哮喘等。皮疹呈湿疹样改变。目前诊断依据不足，入院后完善相关检查，以进一步排除。片，反复脱屑为主，伴高热、寒战、全身不适。该患者无明显用药史，暂不考虑该病。2. 2.接触性皮炎：此病由于外源性物质接触引起。皮损特点为边界清楚的红斑，丘疹、丘疱疹。严重时可出现水疱、破溃。可分布于全身任何部位。可鉴别3.4. 寻常型银屑病5. 1.玫瑰糠疹：多见于女性，20-40岁，初起有母斑，1-2周后见躯干沿皮肤长轴分布的暗红色梭形斑疹，能自愈。故目前暂不考虑该诊断。6. 2.毛发红糠疹：是以毛囊性丘疹，伴菲薄鳞屑为特征的慢性炎症性皮肤病。病因不明，幼年起病，常有一定遗传背景，成年患病者可能和缺少维生素A或某些代谢障碍有关。组织病理示毛囊内角栓，其上角化过度，棘层肥厚，真皮上部轻度慢性炎症细胞浸润。7. 2.副银屑病：表现为躯干、四肢散在淡红色斑疹，表面细小鳞屑，无点状出血及薄膜现象。病理示浅层血管周围淋巴细胞及组织细胞浸润。故目前暂不考虑该诊断。 8. 3.泛发性神经性皮炎：可表现为泛发全身的苔藓化的紫红色斑丘疹，极度瘙痒，皮损肢体伸侧明显，病理示角化亢进间有角化不全，浅层血管周围淋巴细胞增生，真皮乳头增厚，内可见与角质层垂直的增粗的胶原纤维。故目前暂不考虑该诊断。9. daipao1.单纯疱疹：皮疹以薄壁水疱为主，常水疱破裂结痂，好发于皮肤黏膜交界处，伴烧灼感，易复发。根据患者的病史、症状及体征，不符合本诊断。2.疱疹样皮炎：在多形性皮肤损害中以水疱呈疱疹样排列为特征。主要对称分布于肩胛、臀，骶及肘和膝关节伸面。瘙痒剧烈，反复发作，有时伴吸收不良综合症表现。根据该患者的病史、症状及体征，不符合本诊断。3.水痘：该病好发于儿童。一般可伴呼吸道感染症状。皮疹分布于躯干、面部、四肢等。皮疹为红色丘疹、水疱等。结合患者病史、体征，暂排除。4.丹毒：该病是一种细菌感染。皮损为明显的红肿伴疼痛。一般无伴水疱。抗生素治疗有效。结合患者病史、体征，暂不考虑。5.丹毒：此病多为感染引起，发病前常有畏寒、关节疼痛、头疼、发热等，皮损以小腿及面部多见，表现为高出皮面的水肿性鲜红色斑片，边缘清楚，表面光滑。摸之发热，有疼痛，可伴有脓性水疱或大疱。结合患者病史、体征，暂不考虑。6.接触性皮炎：该病由接触某些外用物质引起的炎症性皮炎。皮疹分布于物理接触部位。皮损为水肿性红斑，丘疹等。患者无接触史。结合患者体征，暂排除。mianbupiyan1.慢性光化性皮炎：本病多见于中老年男性，好发于面、颈、手背、头顶头发稀疏区等光暴露部位，自觉灼热、瘙痒、于照光后加剧，病程慢性，夏重冬轻，光斑贴试验阳性。但根据患者病情，暂不考虑本病。2.特应性皮炎：该病往往有婴儿湿疹史、过敏性鼻炎、哮喘等。皮疹呈湿疹样改变。目前诊断依据不足，入院后完善相关检查，以进一步排除。1.复发性面部皮炎：患者、女，因面部红肿伴瘙痒5月入院。初次起病是因外敷面膜后出现红肿，激素治疗有效，后因冷喷、日晒、接触油烟后面部皮疹反复发生，覆有少量糠状鳞屑、伴瘙痒，严重时可出现水疱、破溃。目前考虑该诊断。2.湿疹：皮疹以红斑丘疹为主呈多形性，伴瘙痒渗出，皮疹反复发生，以光暴露部位多见。严重时可出现水疱破溃。该患者皮疹特点不考虑此病。3.嗜酸性粒细胞增多性皮炎：本病累及青壮年多见，好发于男性。皮疹表现多形性，但在单个患者皮疹常较单一，可表现为浸润性红斑、丘疹、水疱、结节等损害。嗜酸性粒细胞增多，在1.5 X 109/L以上，且需持续6个月以上。目前缺乏辅助检查结果，诊断依据不足。2.皮肌炎：主要皮疹表现为双上眼睑暗紫红水肿性斑疹，可扩展至颈部V字区、肩胛部，有COTTON症，但有肌无力：肌酶上升、相关抗体的升高，本例患者皮疹为红色水肿斑片伴渗出，无肌力改变。结合实验室检查暂不考虑该病。3.亚急性皮肤型红斑狼疮：分为丘疹鳞屑型和环状红斑型，环状红斑型初为水肿性丘疹，逐渐扩大成环状或多环状，边缘隆起的斑块，表面平滑或有少许鳞屑，消退后可留有毛细血管扩张和色素沉着。损害好发于面、手、前臂、上胸等曝光部位。常有敏感的光敏感现象，血清抗Ro及抗体La及ANA阳性，皮损DIF阳性，血细胞减少，血沉增快。该患者皮疹和实验室检查结果不考虑该病。bianpingtaiyan1.结节性痒疹：皮疹好发于四肢，尤以小腿伸侧为主，常两侧对侧分布。皮疹为黄豆至蚕豆大小坚实丘疹，褐红或灰褐色，表面粗糙角化，疣状增生，散在而少融合。伴有剧痒。患者皮疹不考虑该病。2.慢性光化性皮炎：本病多见于中老年男性，好发于面、颈、手背、头顶头发稀疏区等光暴露部位，自觉灼热、瘙痒、于照光后加剧，病程慢性，夏重冬轻，光斑贴试验阳性。2.嗜酸性粒细胞增多性皮炎：本病累及青壮年多见，好发于男性。皮疹表现多形性，但在单个患者皮疹常较单一，可表现为浸润性红斑、丘疹、水疱、结节等损害。嗜酸性粒细胞增多，在1.5 X 109/L以上，且需持续6个月以上。目前缺乏辅助检查结果，诊断依据不足。3.神经性皮炎：多在夏季发病，易发生在颈项、肘膝、眼睑、骶部等易遭摩擦部位，阵发性奇痒，继而出现密集成片的多角形扁平丘疹，常相互融合成苔藓样斑块，该患者皮疹不考虑该病。2.副银屑病：皮损有滴状、苔藓样、斑片状及痘疮样等类型。好发于躯干及四肢近端，屈侧为主。无明显自觉症状，病损顽固，无季节性变化。组织病理示非特异性慢性炎症改变。该病人病理不考虑此病。3.深部红斑狼疮：好发于手臂、颊、及臀部。表现为结节或斑块，于真皮深部及皮下，大小不一，质硬，其表面皮肤可正常、微红或斑块，病久者可呈凹陷性萎缩。组织病理示皮下组织的纤维蛋白样变性及坏死性血管炎。该病人病理不考虑此病。荨麻疹1.药疹：明确用药史，可以是两周或20天以内的，可以是荨麻疹型，多形红斑型，麻疹型，猩红热型，紫癜型等，瘙痒比较明显，皮疹颜色鲜红。严重者可累及粘膜：眼，口腔，唇，外阴等。该患者发疹前无用药史，可排除。.多形红斑：皮疹常见于四肢末端，初发为边界清楚红色斑疹，后变为隆起水肿性丘疹，周边水肿性红斑，中心紫癜，虹膜现象明显，多对称分布的。根据皮疹特点暂不考虑。3荨麻疹性血管炎：反复发生风团伴瘙痒，可自行消退，消退后皮损处可见暗红色斑疹，部分伴有疼痛，关节肿胀4.环状红斑：多见于中青年皮疹呈环形或融合，成多形水肿性红斑：因新旧损害重叠可呈现靶样，边缘隆起如缇状，其内缘附少量鳞屑：好发于臀、股及小腿：微痒：病程慢性复发性，皮疹消退后可留有色素沉着。以真皮炎症反应性血管扩张充血的细胞润浸润为病理基础。该患者病理结果不考虑该病。5.亚急性皮肤型红斑狼疮：分为丘疹鳞屑型和环状红斑型，环状红斑型初为水肿性丘疹，逐渐扩大成环状或多环状，边缘隆起的斑块，表面平滑或有少许鳞屑，消退后可留有毛细血管扩张和色素沉着。损害好发于面、手、前臂、上胸等曝光部位。常有敏感的光敏感现象，血清抗Ro及抗体La及ANA阳性，皮损DIF阳性，血细胞减少，血沉增快。该患者皮疹。6荨麻疹性血管炎：又名低补体血症血管炎。损害表现为带有一定出血现象的风团样疹，长持续24小时以上。常伴有关节痛腹痛等。皮疹可反复发作，经久不愈。血清总补体或C3、C2、C4有不同程度的降低，但在发作的缓解期可恢复正常。组织病理示白细胞破碎性血管炎改变。结合该患者皮疹特点及病理该考虑此病。7.持久性色素异常性红斑：又名灰色皮病，病因不明。皮损为大小不一稍隆起的坚实红斑，活动性红色边缘渐向外扩展，而中心去留下蓝灰色色素沉着。好发于躯干四肢。自觉不明显不适，病程慢性。该患者皮疹改变暂不考虑该病。8.日光性荨麻疹：儿童、青少年和女性多见。风团发生在照光后数分钟至十几分钟。致病光谱甚宽，发病先有瘙痒或灼热感，续而出现红斑风团。损害以发生曝光部位为主。风团于1-4小时消退。光试验可诱发风团。Sle1.系统性红斑狼疮：患者女，青年女性，主因“全身起疹3个月，加重半月”入院。查体有双颊部水肿性红斑，四肢、耳后暗紫红色斑疹。病程中有雷诺氏现象，有关节疼痛，有脱发、乏力表现。实验室检查提示抗核抗体阳性（1：100000），白细胞下降（3.00x109/L），C3、C4下降，已达到SLE诊断标准，故SLE诊断明确。2.扁平苔藓：原发损害为紫红色、扁平的多角形丘疹，初起针尖大小，后逐渐扩大至0.5-1.0cm，表面有蜡样薄膜及细的白色条纹（Wickham纹），好发于四肢曲面，尤以腕部屈侧、踝部周围和股内侧最易受累，本病瘙痒明显，常累及黏膜，有特征性的组织病理，本例患者双手臂外侧有暗紫红色斑疹，但是表面未见Wickham纹，且病史和相关检查不支持，暂不考虑。3.皮肌炎：亦可有与SLE类似皮损，但其典型皮损为上睑为中心的水肿性紫红色斑、Gottron丘疹等，可扩展至颈部V字区、肩胛部，常伴对称性近端肌肉乏力、疼痛和触痛，实验室提示肌酶上升，肌电图示肌源性变化，本例患者无肌力下降，但有乳酸脱氢酶偏高（311U/L），建议行肌电图检查以明确。2.SLE伴皮肌炎：是一种主要累及横纹肌和皮肤的结缔组织病，临床损害以四肢近端对称性肌痛肌无力、特征性皮损为上睑为中心的水肿性紫红色斑、Gottron丘疹等，可扩展至颈部V字区、肩胛部，血清肌酶上升，肌电图示肌源性损害，常伴发肿瘤和其他结缔组织病。本例患者无肌力下降，但有乳酸脱氢酶偏高（311U/L），建议行肌电图检查以明确。3.SLE伴发SS：除SLE症状外，有SS的表现，包括口干、眼干、抗SSA/Ro和抗SSB/La常阳性，病理示泪腺、腮腺和颌下腺内大量淋巴细胞浸润，腺体萎缩。唾液腺、泪腺功能试验阳性。该患者有抗SSA、抗SSB阳性，但不伴有口干及眼部不适，伴发SS暂不考虑。1.皮肌炎：主要皮疹表现为双上眼睑暗紫红水肿性斑疹，可扩展至颈部V字区、肩胛部，亦可有与SLE类似皮损，但有肌无力、肌酶上升、肌电图表现，若无肌肉症状，SLE相关抗体可鉴别，本例患者无肌力下降，可进一步肌电图检查以排除。2.CAD：多为中老年男性，主要在曝光部位，呈皮炎湿疹样或浸润性丘疹和斑块，偶为红皮病，皮损持久，反复发作，光试验大多对UVB敏感，光斑贴可能阳性，无SLE相关抗体，故可排除。 带状疱疹2.淋巴管瘤：是局部淋巴管良性过度增生，因淋巴管发育障碍或畸形造成，多见于婴幼儿或儿童，临床上分为毛细管型淋巴管瘤，海绵状淋巴管瘤，囊性淋巴管瘤，病理示：淋巴管瘤由内皮细胞排列的腔隙构成内含淋巴液。3.三叉神经痛：是一种原因未明，面部三叉神经分布区内短暂的，反复发作的，阵发性剧痛，多为单侧，以面部三叉神经一支或几支分布区内突发的闪电样针刺刀割撕裂或烧灼样剧痛为主要特征。疼痛以面颊上颌下颌或舌部最明显，在上唇外侧，鼻翼，颊部，舌等处稍加触动即可诱发，突发突止。3.单纯疱疹：此病皮损好发于口周，外阴粘膜交接处等。皮损为群集性小水疱，疼痛不明显。病程慢性易反复，结合患者病史，不考虑该诊断。4.水痘：该病好发于儿童，成年人少见。一般可伴呼吸道感染症状。皮疹疏散分布于躯干，面部及四肢较少见，呈向心性分布。皮疹为红色丘疹、水疱，分批出现。结合患者病史、体征，予排除。3.疱疹样皮炎：起病急，好发于肩胛及颈部。皮损为多形性，可为红斑、丘疹、水疱、风团。水疱聚集成群，疱壁紧张，伴剧烈瘙痒。结合患者病史此诊断暂不支持。3.丹毒：该病是一种细菌感染。皮损为明显的红肿伴疼痛。一般无伴水疱。抗生素治疗有效。结合患者病史、体征，暂不考虑多形红斑药疹1.荨麻疹：起病急，损害为大小不等的红色或肤色风团，数量不等。单个风团一般在24小时内消退，不留痕迹，可此起彼伏。IgE可升高。根据患者皮疹特点，不考虑此病。2.玫瑰糠疹：红斑为圆形或椭圆形，上有糠皮样鳞屑，以躯干、四肢近端为多，且红斑的长轴与皮纹方向一致，根据皮疹部位与皮疹形态可排除此诊断1.多形红斑：病因不明，皮疹以水肿性红斑、丘疹、疱疹等多形性损害为主要表现，皮疹好发于手、足背、掌跖，面、颈、臀和小腿，对称分布；重者可累及黏膜部位，病程具有自限限，但可复发。根据患者的用药史及皮疹部位，暂不考虑本病。2.玫瑰糠疹：病因尚不明，可能与病毒感染有关。皮疹为圆形或椭圆形淡红色斑疹，长轴与皮纹方向一致，上覆鳞屑。以躯干、四肢近端为多，对称分布。根据皮疹部位与皮疹形态可排除此诊断。1.玫瑰糠疹：病因尚不明，可能与病毒感染有关。皮疹为红色斑疹，可有母斑、子斑。皮疹呈圆形或椭圆形，且长轴与皮纹方向一致，上覆薄层皮屑。以躯干、四肢近端为多，对称分布。根据皮疹部位与皮疹形态可排除此诊断。2.单纯性环状红斑：病因可能与上呼吸道感染、月经来潮有关。皮疹为鲜红或淡红色环形红斑，边缘狭窄；数目多发，好发于躯干、四肢，不痒；皮疹历时2天左右可消退，不留痕迹，但可此起彼伏。根据患者的皮疹特点不考虑此诊断。 脓疱性银屑病1.急性泛发性发疹性脓疱病：为少见的药疹之一，其致病药物以抗生素为主；一般发病突然，初发皮疹为大片红斑上的小脓疱，还可伴有小水疱、紫癜等，几天后代之以脱屑性红斑；常伴38C以上的热度。结合患者病史及临床表现，暂排除。2.急性湿疹伴感染：皮损红肿明显，初发皮疹为红斑基础上的密集粟米大小丘疹，由于搔抓皮疹顶端搔破后出现浆液性渗出，病变中心较重逐渐向周围蔓延，边界不清，如有继发感染则产生脓疱或脓液。常见于暴露部位如面部、耳、手、足、前臂、和小腿，常呈对称分布。从患者皮疹表现上，暂排除。1.脓疱型银屑病：1）患者青年男性；2）全身皮疹反复21年，冬重夏轻，常因感冒、劳累诱发，99年在我院门诊诊断为“寻常型银屑病”，2004年以“脓疱型银屑病”在我院住院治疗；3）病情加重伴脓疱40余天入院；4）体查：躯干四肢较多淡红至暗红色浸润性丘疹、斑块，部分皮损融合成片，上覆片状白色鳞屑，薄膜现象（+），Auspitz征(+)。后背、双下肢可见多发密集的针尖至粟粒大小浅表性脓疱，双下肢部分皮损融合呈脓湖。故诊断明确。2.泛发性连续性肢端皮炎：多数为外伤后发病，脓疱常初发于指、趾两侧，尤其甲周围多见，逐渐向肢体近端发展，甚至泛发至全身，也可以伴有明显的全身症状，皮疹特点和病理改变与脓疱型银屑病类似，但脓疱型银屑病常有银屑病病史，本例患者有明确的银屑病病史，且皮损分布以躯干四肢为多，手足、指（趾）无明显皮损，暂不考虑。3.脂溢性皮炎：本病原因尚不明确，考虑与糠秕孢子菌感染有关，常见于头皮，前额，鼻两侧，前胸等皮脂腺分布较多的部位，皮疹特点为糠皮样鳞屑，基底潮红，上覆淡灰白色或淡黄色油腻性痂，边缘不清。结合患者皮疹特征，暂排除。2.角层下脓疱病：本病多发于中年女性，一般多在红斑基础上出现浅表小脓疱，排列成环状、多环状，好发于皱褶部位和肢体屈面，对称分布，不伴全身症状。结合患者病史及皮疹分布、特征，暂排除。3.疱疹样脓疱病：多见于孕妇，在非孕期、男性和幼儿已有报道。皮疹特点是群集的小脓疱，常排列成环状、多环状，亦可互相合成“脓湖”，先发生于腹股沟、腋窝、乳房下、脐部等，以后可泛发至全身，可累及黏膜和甲。病程进展急进，多伴有高热、畏寒、谵妄、抽搐等严重的全身症状，愈后不良。本例患者有明确银屑病病史，病情进展较缓慢，暂不考虑本病。4.泛发性连续性肢端皮炎：本病脓疱常初发于指、趾两侧，尤其甲周围多见，逐渐向肢体近端发展，甚至泛发至全身，也可以伴有明显的全身症状，本例患者有明确的银屑病病史，开始从躯干部发病，逐渐发至四肢，手足、指（趾）无明显皮损，故排除本病。 淋巴瘤样浸润2.淋巴瘤样丘疹病:多见于女性,皮疹好发于躯干和四肢近端,成批出现,对称分布,初起为针头样淡红水肿性丘疹,中央常带出血性, 直径一般不超过15mm,亦可产生水疱,继而坏死、发黑、破溃、结痂或表面有细薄鳞屑，愈后留下色素沉着或瘢痕。根据皮损形态可排除此病。3.嗜酸粒细胞增多性皮炎：本病基本损害为全身散在淡红色丘疹，而不融合。好发于四肢及躯干，常对称。常伴阵发性剧痒，浅表淋巴结常可肿大，血嗜酸性粒细胞1.5*109/L以上，持续6个月或以上。病理示真皮血管周围有嗜酸粒、中性细胞浸润。结合患者病史特点，暂排除。2.皮肤淋巴样增生：分两型（1）局限型：皮肤损害约90%发生于面部和头皮，也见于躯干和四肢，表现为单个或数个簇集的淡红至褐红色、半球形隆起丘疹或结节，表面光滑边界清楚，质较硬，生长缓慢。（2）播散型：无特殊好发部位，损害多发，为粟米大丘疹或小结节，可反复发作，瘙痒，自行消退后不留痕迹。根据皮损和病理可排除此病。3.湿疹：此病皮损特点为多形性红斑，丘疹、水疱等，伴瘙痒。皮疹表现较单一。慢性病程可表现为苔藓样变，色素沉着斑等。结合患者病史与皮疹特点，暂排除。1.银屑病：是有特征性红斑、丘疹、鳞屑性的慢性皮肤病。基本损害为红色的丘疹，可融合成片，边缘明显，上覆多层银白色鳞屑。将鳞屑刮去后有发亮薄膜，再抓之有点状出血现象（Auspitz征）。组织病理示表皮角化不全，角质层内可有微脓疡，棘层肥厚，表皮突规则的下伸。乳头呈棒状，内有弯曲而扩张的毛细血管。本例患者已用药近1月，虽无明显Auspitz征，但仍需借助病理以鉴别。2.蕈样肉芽肿：系原发于皮肤的一种低度恶性外周T细胞淋巴瘤。瘤细胞主要为辅助T细胞性，倾向于向上皮侵入。一般分为蕈样前期、浸润期和肿瘤期。蕈样前期皮损多种多样，可见红斑、丘疹、水疱、风团、鳞屑、偶或瘀点。本例患者皮损多形性，需靠病理活检以协助诊断。2.嗜酸细胞增多性皮炎：本病原因不明，多见于中青年，皮损特点为绿豆大淡红或暗褐色扁圆形丘疹，伴瘙痒明显，好发部位为四肢、躯干，常对称分布。本病诊断需符合以下项目（1）嗜酸细胞增多，在1.5109/l以上，且需持续在6月以上（2）骨髓中嗜酸粒细胞增多（3）具有多系统受嗜酸粒细胞浸润的症状和体征（4）除外其他原因引起的嗜酸细胞增多。患者目前病程3月，尚不能符合嗜酸粒细胞增多性皮炎诊断。3.蕈样肉芽肿：是一种向上皮性的皮肤恶性淋巴瘤，分为蕈样前期、浸润期、肿瘤期。前期损害多形性，可类似神经性皮炎、湿疹、玫瑰糠疹等，多伴剧痒，且难控制，病理示真皮乳头层有致密的淋巴细胞浸润，部分为Pautier微脓疡。根据患者的皮疹特点，需病理检查进一步排除。2.类天疱疮：多发生于55岁以上老年人。典型皮损为正常皮肤或水肿性红斑基础上发生疱壁紧张的水疱，散在分布，无集簇成疱疹样倾向，尼氏征阴性；病变广泛，表皮、真皮分离则可能出现尼氏征假阳性，有不同程度瘙痒或烧灼感。组织病理检查示表皮下水疱，早期以嗜酸细胞浸润为主，直接免疫荧光示表皮下基底膜带处C3或IgG呈线状沉积。本例患者虽无明显水疱，但类天疱疮亦可表现为反复的红斑基础上再出现水疱，故行病理+直接免疫荧光检查，以明确。 坏疽型脓皮病1.变应性皮肤血管炎：多发于青壮年，损害分布于两下肢，特别是小腿和足背，有时波及大腿、臀、躯干和上肢，而总以下肢垂部位多见。损害多形性，如瘀斑、风团、样损害、出血性丘疹、水疱以及结节和坏死、溃疡等，而以可触及的瘀斑为特征。常成批出现，可反复发作。常有不规则发热、乏力、关节和肌肉疼痛。慢性发作患者，全身性症状可不明显。组织病理：中性粒细胞破碎性血管炎。与患者病理诊断不符，故排除。2.三期梅毒瘤：成人多见，好发于四肢伸侧、前额、头皮、胸骨部、小腿及臀部，大多单发，浸润性斑块，后形成肾形或马蹄形溃疡，伴树胶样分泌物。皮损中梅毒螺旋体很少，螺旋体抗原血清试验（+），病程迁延，经数月或数年后愈合，留下萎缩性瘢痕。根据患者皮疹及病史、病理结果暂不考虑。2.寻常狼疮：儿童、青少年多见，病因为结核杆菌感染，皮损好发于面部臀、四肢，皮损特点：针帽至黄豆大小结节，可融合成斑块并破溃，有时伴肺、骨结核。无自觉症状。病理：真皮浅层结核结构。慢性病程，可引起变性或继发鳞癌。根据患者皮疹及病史、病理结果暂不考虑。3.Behcet病：系一多系统受累的慢性复发性疾病。常见于中青年男女。有感染、有机磷、有机氯及Cu等慢性中毒和遗传等因素，病变主要累及口腔、外生殖器、眼和皮肤，皮损以结节红斑样损害，最多见，好发于下肢小腿；毛囊炎样损害，米粒大脓疱围以较宽的炎性浸润性红晕；针刺反应阳性。病程慢性，可反复发作。急性发作时可有发热、头痛。乏力、纳减等。根据患者病史、症状体征、病检结果，暂排除本病。2.崩蚀性溃疡：好发于任何年龄，病因可能螺旋体、梭形杆菌或厌氧菌等致病微生物感染所致，皮损初起为丘疹和水疱，破溃后形成单个或多个溃疡，直径5-10cm或更大，边缘水肿，上覆腐肉、脓液、可向深部发展，伴疼痛、发热、局部淋巴结肿大，可引起毒血症，病程慢性进行性。创面分泌物以培养待结果回报后明确诊断。3.变应性皮肤血管炎：多发于青壮年，损害分布于两下肢，特别是小腿和足背，有时波及大腿、臀、躯干和上肢，而总以下肢垂部位多见。损害多形性，如瘀斑、风团、样损害、出血性丘疹、水疱以及结节和坏死、溃疡等，而以可触及的瘀斑为特征。常成批出现，可反复发作。常有不规则发热、乏力、关节和肌肉疼痛。慢性发作患者，全身性症状可不明显。组织病理：中性粒细胞破碎性血管炎。与患者病理诊断不符，故排除。 SLE1.冻疮：常见于寒冷季节，常见于儿童青年女性，多见于外露部位，手背，手指足部，面颊耳廓，为局限性，水肿性，紫红色斑，严重时可有水疱。与本病不符。2.皮肌炎：双上眼睑为中心实质性鲜红色水肿性斑，Gottron征，皮肤异色病样改变，四肢近端肌肉酸痛，心肌酶谱改变，肌电图改变，与本病不符。2.亚急性皮肤型红斑狼疮：常见于曝光部位，面部，手，前臂，常见环状红斑型，丘疹鳞屑型，环状红斑型：初起为水肿性丘疹，扩大为环状多环状，边缘高起水肿性斑块，消退后留有毛细血管扩张。皮损光敏明显。丘疹鳞屑型：似银屑病样，消退后皮肤萎缩，伴发低热，关节酸痛，ANA（+），RO,La(+)。3.混合结缔组织病：常见于面部，手，前臂，手指肿胀硬化呈腊肠样，面部轻度肿胀发亮，Raynaud现象，多发性关节炎，近端肌痛无力，吞咽困难，高低度nRNP抗体。4.多形性日光疹：是一种获得性，特发性，间歇性反复发作的光敏性皮肤病，是皮肤对日光照射的一种迟发型超敏反应，常见于春季和夏季，多为中青年女性，发生在光暴露部位，包括面部突出部位，颈后颈前V字区，手背前臂伸侧，损害多形性，常见小丘疹，丘疱疹，也可为大丘疹，水肿性红斑，瘙痒明显。2.SLE伴发SS：除SLE症状外，有SS的表现，包括口干、眼干、抗SSA/Ro和抗SSB/La常阳性，病理示泪腺、腮腺和颌下腺内大量淋巴细胞浸润，腺体萎缩。唾液腺、泪腺功能试验阳性。该患者有抗SSA、抗SSB阳性，但不伴有口干及眼部不适，伴发SS暂不考虑 荨麻疹1.荨麻疹性血管炎：病因不明，可能由于细菌感染或其毒素对皮肤血管的一种免疫反应，皮损为持久性的棕红红色斑丘疹、结节和斑块。皮损表面光滑，边界清楚。24小时不能消退，伴关节疼、腹痛。血清补体降低，病理学检查为血管炎。目前依据不足，待其他辅助检查完善后排除。2.环状红斑：多见于中青年皮疹呈环形或融合，成多形水肿性红斑：因新旧损害重叠可呈现靶样，边缘隆起如缇状，其内缘附少量鳞屑：好发于臀、股及小腿：微痒：病程慢性复发性，皮疹消退后可留有色素沉着。以真皮炎症反应性血管扩张充血的细胞润浸润为病理基础。该患者不考虑该病。1.麻疹：是一种传染性极强的急性病毒性传染病。一般有前驱症状，初为鲜红色斑丘疹，后逐渐增加密度，颜色变为暗红，可互相融合。发疹先从耳后、颈部、发际出现，渐蔓延至面部、躯干、四肢、手掌和足底，常伴有明显的卡他症状。麻疹粘膜斑为其早期最可靠诊断依据。本例患者无明显发热、流涕，无畏光、流泪，未见麻疹粘膜斑，故排除。2.多形红斑性药疹：常具有多形性损害为特点，可有水肿性斑疹、丘疹、疱疹和大疱，出现虹膜样损害为其典型表现，皮疹好发于四肢远端，常对称分布，较重者可以累及躯干和面颈部，甚至波及眼、口腔和外生殖器。本例患者虽有明确的用药史，但皮损未见虹膜样损害，一般情况好，暂不考虑此型药疹。1.猩红热：本病是由乙型溶血性链球菌所致的急性呼吸道传染病。一般有接触史，皮损大多从耳后、颈部、颌下开始向下蔓延，色鲜红，同时伴有口周苍白圈，咽颊炎、草莓舌，后期大片脱皮，一般全身症状重。本例患者没有接触史，且一般情况好，暂不考虑。2.麻疹：一般有接触史，皮疹先出现于耳后、颈部、逐渐及额颊部而蔓延至全身，初呈玫瑰色，后加深至暗红色，颊粘膜有麻疹斑点，明显伴有上呼吸道卡他症状，本病急性发作，一般全身情况较差。本例患者全身情况好，无发热恶寒、流涕流眼泪等卡他症状，且未见麻疹粘膜斑，暂排除。Still1.成人Still病：男女均可发病，表现为弛张型高热，皮疹形态多样，随发热出现，有关节痛或关节炎，淋巴结肿大，可有肝脾肿大。目前患者有弛张高热，皮疹形态多样，有关节痛，故诊断明确，入院为进一步检查病因。2.荨麻疹：患者皮疹形态多样，一日之内可以消退，伴有发热，需考虑荨麻疹。但是患者为弛张型高热，且有关节疼痛，故目前不考虑该诊断。3.风湿热：皮疹主要变现为环状红斑或皮下结节，关节炎呈游走性，不遗留关节畸形，常伴心内膜炎，遗留心脏瓣膜病变。根绝此患者病史及临床表现，可加以鉴别。1.成人Still病：男女均可发病，特点为：（1）弛张型高热，（2）多形态皮疹，随发热出现，（3）关节痛或关节炎，（4）淋巴结肿大，（5）可有肝脾肿大。2.风湿热：皮疹主要为环状红斑或皮下结节，关节炎呈游走性，不遗留关节畸形，常伴心内膜炎，遗留心脏瓣膜病变。根绝此患者病史及临床表现，可加以鉴别。3.系统性红斑狼疮：（1）颧部红斑（2）盘状红斑损害（3）光敏现象（4）非侵蚀性关节炎（5）口腔或鼻腔溃疡（6）肾脏病变、持续性尿蛋白、细胞管型（7）浆膜炎、胸膜炎、心包炎（8）神经系统异常（9）血常规3系降低（10）dsDNA、抗SM抗体（+）（11）ANA(+)。符合以上4项以上可诊断，可暂排除。1.败血症:多为弛张热，发热前有明显寒战等中毒症状,皮疹常为出血点,体温消退后有消耗性表现,经仔细检查可发现原发感染病灶,血培养或骨髓培养阳性,抗生素治疗有效。根据皮损形态与其他检查可排除此病。2.淋巴瘤：此病特点是进行性淋巴结肿大，质韧，部分粘连，热型不定，皮肤改变常为浸润性斑块、结节等；皮肤活检可证实此诊断，暂不考虑此病。