地方病患者随访服务记录表教案资料.docx

地方病患者随访服务记录表

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表2 地方病患者随访服务记录表
姓 名：　　　 编号 □□□- -□□□□□
随访次数：
第 次
第 次
第 次
第 次
随访时间：年 月 日

治疗月序： 第 月

督导人员：1 医生 2 家属
3 自服药 4 其他

随访方式：1 门诊 2 家庭 3 电话

体检结果
血压：收缩压/舒张压

体重：KG

血常规： 异常项

X线检查：异常项

甲状腺B超：异常项

心电图：异常项

其他（注明）

用药

药品剂型：
1 固定剂量复合制剂；2 散装药；3 板式组合药；4 注射剂。

用法：

漏服药次数： 次
次

药物不良反应：1 无 2有
不良反应名称________
□
________
□
________
□
________
□
________
并发症： 1 无 2有
并发症名称________
□
________
□
________
□
________
□
________
转诊：

处理意见：

下次随访时间：年 月 日

随访医生签名

停止治疗及时间

1 出现停止治疗时间： 年 月 日
2 停止治疗原因：完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：

填表说明：
　1.本表为地方病患者在接受随访服务时由医生填写。
　2.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
　3.药物不良反应：如果患者服药有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
　4.转诊：转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院××科，并在原因一栏写明转诊原因。转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
　5.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
　6.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
　7.全程服药管理情况：地方病患者治疗结案时填写。
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