1、
地方病患者随访服务记录表
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表2 地方病患者随访服务记录表
姓 名： 编号 □□□- -□□□□□
随访次数：
第 次
第 次
第 次
第 次
随访时间：年 月 日
治疗月序： 第 月
督导人员：1 医生 2 家属
3 自服药 4 其他
随访方式：1 门诊 2 家庭 3 电话
体检结果
血压：收缩压/舒张压
体重：KG
血常规： 异常项
X线检查：异常项
甲状腺B超：异常项
心
2、电图：异常项
其他（注明）
用药
药品剂型：
1 固定剂量复合制剂；2 散装药；3 板式组合药；4 注射剂。
用法：
漏服药次数： 次
次
药物不良反应：1 无 2有
不良反应名称________
□
________
□
________
□
________
□
________
并发症： 1 无 2有
并发症名称________
□
________
□
________
□
________
□
________
转诊：
处理
3、意见：
下次随访时间：年 月 日
随访医生签名
停止治疗及时间
1 出现停止治疗时间： 年 月 日
2 停止治疗原因：完成疗程□ 死亡□ 丢失□ 转入耐多药治疗□
全程管理情况
应访视患者_____次，实际访视____次；
患者在疗程中，应服药____次，实际服药___次，服药率___%
评估医生签名：
填表说明：
1.本表为地方病患者在接受随访服务时由医生填写。
2.漏服药次数：上次随访至本次随访期间漏服药次数。
3.药物不良反应：如果患者服药有明显的药物不良反应，具体描述何种不良反应或症状。
4.转诊：转诊的医疗机构及科室类别，如××市人民医院××科，并在原因一栏写明转诊原因。转诊 2 周后，对患者进行随访，并记录随访结果。
5.处理：根据患者服药情况，对患者督导服药进行分类干预。
6.下次随访日期：根据患者此次随访分类，确定下次随访日期，并告知患者。
7.全程服药管理情况：地方病患者治疗结案时填写。
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