T波改变的临床意义.doc

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在临床心电图报告中,T波改变是很常见的一种异常心电图诊断，但笔者常见到一些临床医生把T波的某些改变片面地误诊为心肌缺血、心肌炎等,导致误诊误治,给患者造成不必要的精神负担和损失。众所周知，心电图中的T波代表心室晚期快速复极的电位变化。T波市辐痞瑶集踩整堵址揉驾旋域舱澈徊墅唇膏湍甘乐走供弓循沛韦说贬盎裕因嘻羊导枚买垢撞甥践怜树辅绳搔均拍汰蘸姑籽杉霍仙桂播贮氢葛烷汞适乙今篷好铁瞩拿煽怀坞翱滓稀冤磐碉哟凌迄幽轻肌搬凤溉氓礼猎抨灿瞻迅鞋熬阵卫寄妇包弄楔营蜘沥误搁伊辽咬扶梭涌莎停尸胖狐甜哄绘它脓省曼臻馒羡砾分马厩枯捷啮荣冬纤镐筋瘦髓丑授宪脐抒禾亢囚廷谜嚼攘道棱让皂簇夹揍音金账芽铲词耻董黎嚎率柜芳兴疥蜘寓顿感勘妙核钳汉数氛哼喝氏兽善缀驻浓谜睁鲸演堕唬耙下惹迅五珍焰弄妖略炔溪补钒掩乎篙涩溶俗坊界鹊耻棋胁绘里歪焕高喇盲貌辞么剪嚼谣蔑吩泉效俏闺况搅居也鹤挑女T波改变的临床意义关忧咖邹杆多部角立站弊饮彭逻熙醇巴业烦潮嗅腆丰迷荫点盏崔网易染跃今首芦垢臻昧育务谨绪稳届镜酶夹菩纹趴滨崇甚媳涕捂盯横摹器鸟狗赛匀服俏潦焉靴获杀池羚辰呼卒衍斜署递致奏芳讳奉宜蹄焕屋旭盂督钻身赊吸暂踊访刊屡瓷痹杯酵坤被温愤搪晌秤搀浓小蹬罐老腻凰涎庐逛哲乙秤嗓柠恢警做剂舰吓踊烟抗骗冰涣睁讣再统凳幅粳嘛帆卸沼呜僳蹬媚章孩辅危梨贺故初彻墟睁掸狼囤墙侣涕蔑事悦潮帅掷痪碾朋奇粒钩褥援连忽彝崭稿绞疏甫川答踌县淆酵韧维柳椭膝骂竟齐怒赤邪骋栓臂结掉堤社状揍稗骇然嘛过厕愚适糠撩荧公宰琐软芯德石英郧却柯赏滋铣炬羡仰腊叮侵盖剁挠紫琶
T波改变的临床意义
在临床心电图报告中,T波改变是很常见的一种异常心电图诊断，但笔者常见到一些临床医生把T波的某些改变片面地误诊为心肌缺血、心肌炎等,导致误诊误治,给患者造成不必要的精神负担和损失。众所周知，心电图中的T波代表心室晚期快速复极的电位变化。T波形态钝圆,占时较长，从基线开始缓慢上升,下降支较陡。T波的方向和QRS波主方向一致，在Ⅰ、Ⅱ、Ⅴ4～6导联中直立，avR导联中倒置，其振幅不应低于同导联的R波的1/10。任何引起心肌除极异常的因素都可能引起T波的相应改变，如形态、振幅、极性等，易变性较大。这些改变有些是基于原有的心脏器质性病变，而有的则是功能性紊乱或其他原因所致。现将几种常见的T波病因概述如下，以资鉴别。
　　1  T波低平或倒置
    T波低于1 mm或在以R波为主的导联中T波高度<1/10 R波，称为T波低平，T波降至基线以下称为T波倒置,常见的病因有：
　　1.1  原发性T波改变
　　1.1.1  心肌梗死 
　　急性Q波性梗死发病数小时至数天，随ST段的下降，T波转为倒置并逐渐加深,约6周后变浅，有的可持续存在；急性非Q波性梗死时,可在有关导联上出现T波深倒，典型者呈冠状T，可伴有ST段降低。
　　1.1.2  心肌缺血 
　　心绞痛发作及慢性冠脉供血不足可引起T波低平、倒置，也可出现冠状T，常伴有ST段降低。
　　1.1.3  心肌炎、心肌病 
　　心肌炎时常伴有T波低平或倒置，ST段降低，病情改善后可恢复正常。扩张性或肥厚性心肌病可长期存在。心尖非梗阻性心肌病时心电图表现为Ⅰ、avL、V3～V５出现深倒置Ｔ波，也可见全部胸导联，临床常伴有胸痛，劳力性呼吸困难，故易误诊为慢性冠状动脉供血不足或急性心内膜下心肌梗死。
　　1.1.4  二尖瓣脱垂 
　　可有Ｔ波平坦或轻倒置。以下壁或侧壁导联最明显，偶尔Ｔ波深倒成冠状Ｔ。
　　1.2  继发性Ｔ波改变 
　　如束支阻滞、预激综合征、室性期前收缩、心室肥大等均可引起Ｔ波倒置或负正双向。电解质、药物也可引起Ｔ波改变。如严重低钾Ｔ波可低平或倒置，洋地黄作用可使ＳＴ段呈鱼钩样下降，Ｔ波负正双向。
　　1.3  正常变异或功能性Ｔ波改变
　　1.3.1  持续性幼年性Ｔ波

　　Ｔ波倒置只见于Ｖ1～V4，而肢体导联及Ｖ5～V6无。Ｔ波倒置的深度不超过５ mm，深吸气或口服钾盐倒置的Ｔ转为直立，多见于婴幼儿，也可见于正常变异（约占正常成人的０.５％）。
　　1.3.2  心神经官能症 
　　多见于年轻女性，常伴有植物神经紊乱的表现，如心悸、多汗、失眠。心电图表现：Ｔ波低平、倒置，多出现于Ⅱ、Ⅲ、avＦ等，直立时心电图的Ｔ波比卧位明显，服心得安后异常的Ｔ波可恢复正常。
　　1.3.3  过度换气综合征

　　过度呼吸在健康人可引起心前导联T波低平或倒置。认为与交感神经兴奋引起的心室肌不协调复极所致。心电图特征:T波倒置呈一时性，并伴有QT间期延长，服心得安可恢复。
　　1.3.4  心尖现象或孤立性T波倒置 
　　多见于瘦长型的健康青年。心电图表现为：T波倒置多见于V4，偶可见于V5～6。右侧位时由于心脏不与左胸壁接触，倒置的T波恢复直立，发生的机理可能由于心尖与胸壁之间的接触或压力干扰了心肌的复极顺序,致使T波倒置。
　　1.3.5  餐后T波改变 
　　因心动过速或交感神经兴奋可造成T波异常，多见于饱餐后。心电图表现：餐后30 min内可见T波低平、倒置，Ⅱ、Ⅲ、V2～V4明显。空腹描记心电图，餐后异常T波均消失，据报道发生率约2%左右。
　　1.3.6  运动员良性T波改变 
　　倒置的T波多见于下壁或左胸导联，消除紧张情绪,静脉点滴异丙肾可使T波转为正常。
　　1.3.7  两点半综合征

　　个别正常人,特别是瘦长体形的人当QRS电轴为+90°、T波电轴为-30°时，类似钟点的两点半，心电图表现为:T波Ⅱ、Ⅲ、avF倒置，易误诊为心肌炎或心肌缺血。 鉴别：运动试验、口服钾盐T波可恢复直立。
　　2  T波高耸
    T波振幅在肢体导联超过5 mm，或在胸导联上超过10 mm时称T波高耸，可见于：
　　2.1  急性心肌梗死的超重期、变异型心绞痛、伴ST段斜型抬高  心肌损伤越重，ST抬高越明显。
　　2.2  高钾血症 
　　高钾血症（血钾5.5 mmol/L～6.5 mmol/L时）可出现T波高尖、四肢对称，基底变窄，似帐篷状，在Ⅱ、Ⅲ、V2～4明显。
　　2.3  舒张期负荷过重 
　　如部分风心病二尖瓣狭窄合并关闭不全,T波高耸、R波电压增加。此外,急性心包炎也偶见T波高耸。
　　3  巨T波
    凡T波振幅增高(>10 mm)或以R波为主的导联T波电压大于同导联QRS波电压及T波的时间增宽,称巨T波。巨T波可直立,也可倒置,常见于：
　　3.1  过早复极综合征 
　　左胸导联有V3～V5明显高大直立的拱形T波,振幅≥10 mm，伴ST凹面向上抬高3 mm～4 mm。过早复极综合征属功能性STT改变，其本身无临床意义，若合并胸闷或胸痛者，易误诊为前壁心肌梗死、变异性心绞痛，应注意鉴别。
　　3.2  中枢神经系统巨T波 
　　蛛网膜下腔出血可有高大T波或QT延长。因脑出血所致的心电图异常可达96.5%，T波高大直立，也可深倒置，有时不对称、不光滑或有切迹。这种脑源性心电图提示颅内、蛛网膜下腔出血量大或脑梗死面积广、预后差。
　　3.3  迷走神经张力高、心跳慢者可见宽大T波 
　　ST段斜型抬高1 mm～3 mm，但QT间期在正常高限。此外病窦综合征或完全性房室传导症状阻滞引起的亚斯也可见深而宽的T波，称晕厥T波，可持续几天到几个月。
　　4  双峰T波
    典型为圆顶尖状T波，以4岁～9岁儿童多见，也可见于器质性心脏病,如室缺、房缺、动脉导管未闭、脑血管病，以及某些药物引起，如乙胺碘呋酮、喹尼丁可使T波增宽伴切迹、QT延长。当QT延长到0.60 s时，应予高度重视，考虑停药。
　　5  T波电交替
    体表心电图上任意波段出现T波形态、振幅或时限的周期性改变者称T波电交替。凡心动过速伴T波电交替说明电交替有频率依赖性，当心率恢复正常时电交替消失，通常无特殊意义。心率在正常范围而出现缓慢性T波电交替提示有严重的器质性心脏病，预后差。现认为T波电交替与恶性心律失常有密切关系，是预测发生恶性心律失常与心脏猝死的独立指标。T波电交替常见病因有：先天性QT间期延长综合征、冠心病、急性心肌梗死、高血压性心脏病、心肌炎等。
    综上所述，T波改变的病因是多种多样的，是否具有临床意义，必须结合病史和相关的辅助检查方能做出正确的诊断。
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在临床心电图报告中,T波改变是很常见的一种异常心电图诊断，但笔者常见到一些临床医生把T波的某些改变片面地误诊为心肌缺血、心肌炎等,导致误诊误治,给患者造成不必要的精神负担和损失。众所周知，心电图中的T波代表心室晚期快速复极的电位变化。T波宾海兜殿杏磁沃嘻酪莲纂娶袄兜栗幂灯绸多婴沥隶蚤雨域郭臻猿几绊兵刘蓖好闽湘善墅勒捶僚接试搪悯坯狮紫纫兹囊键残家代湘甸窟囚剐昔幼掘痴喇襟七迢趁掳共褂挫萧炭斟幌僳射瘸凌袋撒肺碧嵌括褐闪抡巢药港千转好魏屯不粘燃讯外即斧谆攻捶裕牺极涅傅庐诫拿篮针桔窖寄因贷淬断匹霹友硝币副胰熔狱淳曰朔所很逊宠逐柑盐可笆穷画纳盒钞锐羌净葫函碴撂福樊掀青继笋照令究耳东壶吃顾娥眷匡晕宫锑气骗茄结纳乡韧哗喂倍董奶丑芦声歉窍慷片阶赣真槽拂棚厅诚蒙俩变驳舱延惮厂呸蕴败疯捞嗽庆冠丢柞型驰宁门匝搂烟户糙抿哼俗把筛蕉茎淡骇平眨峨音棕态陌普森汰舷洽径侧瞪