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完善农村医保体系 保障农民生活水平

关键词：改革开放以来，为了更好的保障农民生活水平，促进社会和谐发展，党和政府在农村实施医疗卫生体制改革，使得农村医疗保障事业取得了一系列成就：农民基本医疗服务得到了改善，就医经济负担有所减轻、农村卫生工作有了进一步发展，医疗服务管理更加规范。但在社会转轨的背景下，农村医疗保障在推进的过程中依然存在很多问题。如何解决这些问题，使农民真正摆脱看病难的困扰对于促进社会发展、构建和谐社会至关重要。

摘 要：农村合作医疗；问题；必要性；措施

我国是典型的农业大国，三农问题始终是关系党和国家全局的根本性问题，农民问题是“三农问题”的中心，处于核心地位。农民是我国人数最多的社会群体，他们是从事农业为生的劳动阶层，而从社会现状来看，农民普遍面临着增收难、看病难等问题，如何处理好这些社会问题将有利于我国现代化建设。
随着改革开放的不断深入，为了更好的保障农民生活水平，促进社会和谐发展，党和政府在农村实施了医疗卫生体制改革。早在延安时期，就已经出现了各种不同形式的医疗合作社，为解决农民看病困难做出了很大的贡献，如今，党和政府开创思维、本着“为人民服务”的精神，在农村地区进行农村医疗改革，旨在进一步保障农民生活水平。新型农村合作医疗保险在这一背景下应运而生，它是在政府指导下和集体经济的扶持下，以农民为保障对象，按照自愿、适度与受益的原则，通过多种合作形式建立的满足基本医疗需求的农村医疗保险制度。[1] 这种农村合作医疗保险形式较之以往的形式更具有灵活性和可实施性，有利于更全面、多方位的保障农民的切身利益。

一、现行农村医疗保障体系存在的问题
目前我国进行了农村医疗卫生体制改革，实行新型农村合作医疗保险制度，取得了很大的成效，但农村卫生工作仍存在矛盾和困难。从总体上看，资金投入不足，卫生人才匮乏，基础设施落后，农民因病致贫、因病返贫的问题突出。医疗改革的一些做法与预期目标之间出现偏差，出现了商业化、市场化的倾向，我国农村医疗服务的公平性在逐步下降。
1、保险范围覆盖率小，社会保障程度低。
我国缺乏统一的制度，部分地方的农民依然得不到医疗保障。医疗保险城乡差距、东中西部差距、贫富差距仍然存在，医疗卫生服务的公平性降低，社会化程度也较为低下。1998年合作医疗制度的人口覆盖率在高收入地区达22.2﹪，在中等地区和欠发达地区仅为1﹪-3﹪。[2]2003年底，全国有19个省、自治区、直辖市正式下发了新型农村合作医疗制度的实施意见、试点方案和管理办法等文件，29个省、自治区、直辖市以及新疆建设兵团确定了294个新型农村合作医疗试点县（市），约覆盖9330.89万农业人口。[3]由此可见，我国医疗保险覆盖率仍然不高。此外，农村地区医疗保障水平普遍偏低：据统计，新型农村合作医疗的报销比率在2008年只有23﹪,2009年，虽然政府加大了投入，报销比率仍然只占农民医疗代价的40﹪多。[4]
2、农村医疗缺少保险立法，农村合作医疗政策不稳定。
从文化大革命时期到20世纪80年代初期，由于计划经济的特殊性和毛主席的提倡，合作医疗通过行政命令等手段一度得到迅速发展。经济体制改革后，行政命令效果大不如前，国家对合作医疗采取放任自流的政策，很多决策都是由各级地方政府自行安排。20世纪90年代末期国家虽然出台了合作医疗政策，但这种政策仍然“坚持民办公助和自愿参加”的原则。由于合作医疗没有被纳入强制实施的法律范畴中，缺乏稳定性和持续性。农村合作医疗迟迟不能走上正轨，它的相关政策在实施的过程中失去了国家政策的“强制性”威力。
3、 农村医疗卫生条件较差，医疗资源分布严重失衡。
我国村级卫生室条件较差，大部分达不到国家要求。一些乡镇卫生院和村卫生室，房屋破旧，设备老化，管理模式以个人为主，存在面积过小，功能区不分；器械消毒没有保障等问题。很多急需治疗的病人没有较好的环境接受检查，而且参加合作医疗的农民在生病时需要到定点的诊所或医院去接受服务，自由选择的余地相对来说比较小，这就把各级定点医院或诊所推到了一个具有“垄断”色彩的位置，这些医院或诊所在提供服务的时候就会缺少相应的经济刺激，服务的态度和质量可能会大打折扣。[5] 此外，村里的卫生人员往往学历低、职称低、技术低，他们大多没有受过正规的培训，许多卫生院甚至连简单的小手术都不能做，农民看病种类有限。而且，乡镇卫生体系机构重叠、人员臃肿现象比较突出，因而医护人员在工作中往往相互推诿，影响医疗质量。
4、 宣传方法不够合理、农民参保积极性不高。
我国农民的文化水平偏低，很多农民并不了解农村合作医疗保险的相关知识与老制度相模糊、对其长期实施缺乏信心，因而参保积极性不高，所以在向农民宣传什么是新型农村合作医疗制度时要注意语言的通俗性，尽量少用用官方化语言。我国政府相关工作人员在宣传新型农村合作医疗制度的力度不够，很多农民不清楚制度的内容和运行程序。农民是参加新型农村合作医疗的主体，失去农民群众的支持，新制度的推广将会受到阻碍。所以，在向农民做宣传工作时要让农民了解新型农村合作医疗制度给他们带来的切实利益，并且以农民利益为重，让农民在参加合作医疗过程中发挥主观能动性，真正体会到参与医疗保险的好处。

二、当前完善农村医疗保障体系十分重要
改革开放以来，中国经济取得长足进步，中国农村发生了巨大变化，但是经济的发展没有给农民看病问题上带来太多的实惠。农村医疗保险制度改革是中国医疗卫生改革的重要组成部分，加强和完善农村卫生服务体系建设，是建设社会主义新农村的重要内容，是构建社会主义和谐社会的迫切要求。改善农村卫生服务条件，提高农村卫生服务能力，与同步推进新型农村合作医疗制度相结合，对于预防控制农村地区重大疾病，提高农民健康水平，防止农民“因病致贫、因病返贫”，具有重大意义。[6]
进入21世纪以来，中国老龄化趋势正以较快的速度蔓延，养老保障和医疗改革等已经成为百姓和政府普遍关心的话题。《中共中央国务院关于卫生改革与发展的决定》明确提出新时期卫生工作方针要以农村为重点，这奠定了农村卫生工作的重要地位。我国正处于全面奔小康的关键阶段，农村是奔小康路上的最重要的一道关卡，农村医疗保障制度建设和医疗体制改革对于农村稳定、农民脱贫致富具有重要保障作用，所以必须进一步在农村实施医疗体制改革，推广新型农村合作医疗。目前，正在试点的新型农村合作医疗覆盖率和筹资水平都不高，保障能力也不强，所以加强农村医疗保险制度建设至关重要。
首先，在农村实施医疗保险是促进社会生产力发展，建设社会主义新农村的需要。医疗保险制度的实施，可以使劳动者在生病后得到及时的治疗，恢复身体健康和强壮的劳动力，从而有利于提高劳动生产率，促进社会生产力的发展。[7]在农村实施医疗保险，让农民切身体会到党和政府对他们的关心和重视，将会使他们更积极地响应国家政策，以更高的热情投身于社会主义新农村建设。农村卫生工作关系到振兴农村经济的大局，关系到农村社会进步，关系到国家的长治久安。
其次，实施医疗保险是保障农民身心健康、提高农民健康意识的需要。农民及其家庭生活主要是依靠其劳动来维持的，他们一旦生病，失去健康体魄这一基础，他们就不能正常劳作，他们的家庭生活势必会受到影响。实施医疗保险，不仅可以使其尽快恢复健康，而且能使其获得适量的经济补助，减轻其经济负担。同时，农民享受到医疗保险后，在一定程度上会树立自我保健意识，增强自我医疗保障能力。这也将有助于医疗卫生事业进一步发展。
再次，完善农村医疗保障体系，有利于缩小我国城乡差距，实现社会公平。当前，我国城乡发展仍然存在较大的差距，解决农民的看病问题，不仅仅是对农民生存权的尊重，更是实现社会公平的要求。完善农村医疗体系，保障农民看病问题，使得农民不至于在看病问题上花费太多的钱，有利于实现农民的增收，是小城乡收入差距重要途径之一。

三、如何进一步完善农村医疗保障体系
1. 政府要加大财政投入力度，加强对医疗卫生机构的监管力度
首先要强化政府责任，进一步加大对农村基层医疗卫生事业的投入。政府部门应重视农村卫生工作，增加财政投入，要依据中国国情，全面贯彻党的卫生工作方针，坚持卫生事业为人民健康服务的方向。加大在人员保障、资金支持等方面的投资力度，尤其是一些偏远乡镇和交通状况较差的地区，要保障他们具有最基本的医疗条件，使之能在第一时间保障病人得到救治，以免贻误医疗救治时机。2009年4月6日，《中共中央、国务院关于深化医药卫生体制改革的意见》正式出台。新医改方案提出2010年，各级财政对新农合的补助标准将提高到每人每年120元，增幅为50﹪，并逐步提高政策范围内的住院报销比例和门诊费用报销范围和比例。新农合最高支付限额逐步提高到当地农民人均纯收入的6倍以上。[8]2010年卫生部更新了新型农村合作医疗保险统筹补偿方案，从统筹模式上看，国家把原先的“大病统筹﹢门诊家庭账户”统筹模式改为“门诊统筹﹢住院统筹模式”；从筹资标准看，把筹资标准由人均100元提高到150元，政府补助更是增加20﹪。[9]由此可见，政府在为改进农村医疗卫生事业方面做了很大的贡献。
其次，加强农村医疗市场的管理，严格按照国家医疗卫生相关规定，管理好各类农村医疗机构。加大督查力度，定期对各卫生院，卫生室，个体诊所等开展检查，对药品采购，价格，质量，使用情况，服务质量及医疗垃圾处理加强监管。必须严格执行国务院确定的包括的“保、医、药”三项制度改革的医药卫生体制改革。
再次是要引入竞争机制。由于参加合作医疗的农民在生病时需要到定点的诊所或医院去接受服务，因而这些医院或诊所在提供服务的时候就会缺少相应的经济刺激，在服务态度和质量上会大打折扣。所以，在农村实施医疗保险改革时，要引进不同的竞争机制模式，允许病人选择不同的医院和医生；要引入不同付费方法的竞争和不同组织形式的医疗机构的竞争。
同时开展多种形式的健康教育，增强农民自我保健意识和健康投入意识，普及卫生防疫知识，改善农民的居住卫生环境，帮助农民群众培养科学文明的卫生生活习惯，减少疾病，促进健康。
2．农村医疗卫生机构要履行好自己的职责
医疗卫生机构应积极探索多种形式的农村卫生机构经营模式。乡镇卫生院可采取撤、并、转的形式，实现卫生资源的优化重组，改革乡镇卫生院管理体制，村卫生室可以由村委会集体举办、村医联办或者乡镇卫生院设点领办，也可个体承办。鼓励社会团体、企事业单位和个人捐资兴办非营利性医疗机构，允许各种经济成分在农村投资举办营利性医院。
此外，医疗卫生机构可以改革现行人事用工制度，改变人才短缺与人员“假性”过剩并存的不正常现象。医疗工作涉及人生命健康，建议制定相关法规，限定非医学专业人员进入医疗行业的条件。引进受过专门培训的医学专业毕业生，对愿意到基层工作的医疗卫生人才，应有特殊政策，在工资，培训，职称考评等方面给予优先。
3.农民要提高自身保健意识，积极参与医疗保险
当前广大农村地区缺乏合理、有效的缴费机制，在风险分担范围、报销手续上欠缺科学论证，部分农村医疗机构药品价格偏高、服务不规范、合作医疗管理水平不高。大部分农民对其好处认识不足，参与医疗保险的积极性不高，这在一定程度上阻碍我国农村卫生改革工作的深入开展。对于农民来说，应该不断提高自身的知识文化水平，关注和了解党和政府的各项政策。同时，农民也要加强自我保健意识和健康风险意识，减少生病几率，要增强费用意识，有效地利用卫生资源。

四、加强农村医疗改革的启示
由于我国农村区域、地区发展不平衡，因此，可以建立多层次的医疗保障，在农村地区推行社会医疗救助。社会医疗救助是在政府直接或间接地领导下，动员社会力量广泛参与的一项主要面向城镇困难群众的医疗救助行为。我国基本医疗保险制度只能承担有限责任，它是一种针对基本医疗保险有限责任而拓展的医疗保险方式，能够通过一定组织形式对社会和个人突发性的不可承担的风险进行救助。在农村地区，经济水平普遍较差，实施社会医疗救助有助于为农民提供最基本的医疗支持，缓解其因病致贫，因病返贫的困难，增强其自我保障和生存能力。
其次，借鉴德国社会医疗保险的有关经验。德国社会医疗保险的主要特点一是劳动者、企业主、国家一起筹集保险金；二是保险费按照一定比例征收，但保险金的再分配与被保险人所缴纳的保险费多少无关，无论收入多少都能得到治疗；三是对于日收入低的工人，保险费全部由雇主承担，失业者的医疗保险费大部分有劳动部门负担。德国的这种社会医疗保险制度的优点在于，调动了社会各方财力，保证了高质量的医疗服务，为不同人群提供了更多选择，达到了社会收入再分配。[10]我国贫富差距现象比较严重，部分经济落后的群体根本无力支付参保费用，因而也得不到医疗保障。所以，参保人缴纳保险费用的多少应取决于其经济能力而不能做硬性规定，参保人保费的多少也不应影响他们对卫生服务的享用程度。这样做才会有利于贫富差距的缩小和社会矛盾的缩小。

参考文献：
[1] 张思锋、温海红、赵文龙.社会保障概论[M]. 北京：科学出版社，2003:292.
[2] 杨翠迎.中国农村社会保障制度研究[M].北京：中国农业出版社，2003：49.
[3] 夏淑梅、罗遐.社会保障概论[M].合肥：安徽大学出版社，2005:303.
[4] 郑功成.中国医疗保障改革与发展战略---病有所医及其发展路径[J] .济南：东岳论丛，2010（10）：11-17.
[5] 张彦，吕青.社会保障概论[M].南京：南大出版社,2008：257.
[6] 盖锐，杨光.社会保障学[M].北京：清华大学出版社,2009：211.
[7] 张有华，刘树聚.社会保障概论[M] .昆明：云南科技出版社, 2004：79.
[8] 安仲文、高丹.社会保障学[M] .大连：东北财经大学出版社，2009：332.
[9] 庾波，段晓贇.新型农村合作医疗制度作为农村一种医疗保险的探讨[J] .当代医学：2010（5）.
[10] 李秉坤，陈淑君，张洪艳.社会保障学[M].北京：经济科学出版社,2008： 79.

作者简介：
姓 名：史燕群
出生年月：1986年8月1日
性 别：女
籍 贯：江苏溧阳
单 位：南京大学 政府管理学院
职 称：硕士研究生
研究方向：马克思主义中国化研究
邮政编码：210093
通信地址：江苏省南京市汉口路22号（南京大学鼓楼校区南园东八舍418）
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