传统医学师承出师考核申请表复习课程.doc

传统医学师承出师考核申请表

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传统医学师承出师考核申请表
姓 名

性 别

民 族

出 生
年 月

籍 贯

出 生
地 点

参加工作时间

现从事主要职业

学 历

学 位

身份证号码

单位名称

通讯地址及邮政编码

本人档案存放单位、地址及邮政编码

联系电话

传 真

电子邮件地址

个 人 简 历
起止年月
学习（工作）单位
肄
毕 业
结

指 导 老 师
姓 名

指 导 老 师
单 位

指 导 老 师
职 称

指 导 老 师
工 作 年 限

指 导 老 师
联 系 电 话

指 导 老 师
通 讯 地 址

指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长

指 导 老 师
意 见

签 名：
年 月 日
核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见

印 章

年 月 日
省级中医药管理部门审核意见

印 章

年 月 日

1．一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。
2．表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。
3．相片一律用近期一寸免冠正面半身照。
4．个人简历应从小学写起。
证 明

兹证明我单位同意xxx医师以师承方式带教学员xxx一名，在我单位学习期间学员xxx认真学习，经抽查学习笔记符合要求，临床实践记录规范填写。

单位：xxxxxxx
（印章）
日期：年 月 日

证 明
兹证明学员xxx在xxx医师的指导下，跟师学习已满3年，学习期间认真听讲，思维活跃，按时复习，已掌握各项中医的基本技能，符合出师要求。
指导老师：xxx（签字）
日期：年 月 日
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