传统医学师承出师考核申请表复习课程.doc

传统医学师承出师考核申请表精品文档附件4传统医学师承出师考核申请表姓 名性 别民 族出 生年 月籍 贯出 生地 点参加工作时间现从事主要职业学 历学 位身份证号码单位名称通讯地址及邮政编码本人档案存放单位、地址及邮政编码联系电话传 真电子邮件地址个 人 简 历起止年月学习（工作）单位肄毕 业结指 导 老 师 姓 名指 导 老 师单 位指 导 老 师 职 称指 导 老 师工 作 年 限指 导 老 师联 系 电 话指 导 老 师通 讯 地 址指导老师主要学术思想、临床经验和学术专长指 导 老 师意 见签 名： 年 月 日核准指导老师执业的卫生、中医药行政部门初审意见印 章 年 月 日省级中医药管理部门审核意见 印 章 年 月 日1一律用蓝黑墨水钢笔或中性笔填写，内容要具体、真实，字迹要端正清楚。2表内的年月时间，一律用公历阿拉伯数字填写。 3相片一律用近期一寸免冠正面半身照。4个人简历应从小学写起。证 明 兹证明我单位同意xxx医师以师承方式带教学员xxx一名，在我单位学习期间学员xxx认真学习，经抽查学习笔记符合要求，临床实践记录规范填写。 单位：xxxxxxx （印章）日期：年 月 日证 明兹证明学员xxx在xxx医师的指导下，跟师学习已满3年，学习期间认真听讲，思维活跃，按时复习，已掌握各项中医的基本技能，符合出师要求。指导老师：xxx（签字）日期：年 月 日收集于网络，如有侵权请联系管理员删除