新增医用耗材申请表(普通)说课材料.xls

新增医用耗材（普通）申请表申报科室需用日期 采购方式：一次性采购 常年采购 其他耗材名称/型号规格耗材类型：低值耗材 其他 现用品名规格/厂家单价是/否 淘汰推荐品牌生产企业中标编码中标价格生产许可证号 注册证文号代理商名称联系人/电话1.2.3.*估计单价一次性采购数量*常年采购预计年用量申申请请理理由由：包括诊疗项目名称及适应症，现有材料不能满足使用的原因，申请材料的优势，试用效果评价等。申申购购材材料料成成本本及及效效益益预预测测：1.材料期限：一次性材料，每件可使用 人次，长期使用。*2.预计每月人次数：；预计每年人次数：。3.从何项目中收回费用：收费项目名称 ，每次使用实际收费 。*4.该材料每次使用实际成本 ，预计每年收费：。申请科室主任签名：年 月 日 医医保保部部门门意意见见：是是否否同同意意是 否否定理由：收费项目医保编码：医保支付比例：医保限价：签名：年 月 日财财务务、物物价价部部门门意意见见：是是否否同同意意是 否否定理由：收费项目物价编码：耗材是否可单独收费：是 否签名：年 月 日医医务务科科意意见见：是是否否同同意意是 否否定理由：签名：年 月 日医医用用耗耗材材管管理理办办公公室室意意见见或或管管理理委委员员会会决决议议：是是否否同同意意是 否否定理由：议议定定品品牌牌生生产产企企业业议议定定价价格格签名：年 月 日院院长长审审批批：签名：年 月 日注：1.本表由相关科室科主任申请，交各部门逐级审核；2.审批件复印件交药库，原件交医用耗材管理办公室存档。