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临时用电线路申请表

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临时用电线路申请表

使用单位

负责人

申办人

建设单位

负责人

申办人

用电时间
年 月 日 至 年 月 日
接线地点

接线人

接线作业安全措施
①停电 □ ②放电 □ ③验电 □ ④装设临时接地线 □ ⑤装设遮拦 □ ⑥悬挂标示牌 □
⑦持证作业 □ ⑧使用标准电工用具 □
⑨佩戴安全防护用具 □
施工用电设备及功率：

总功率（千瓦）
用电线路保护措施
1、外套金属管 □ 2、外套PVC管 □ 3、埋地敷设 □4、悬空架设 □
5、悬挂警示牌 □ 6、过路敷设 是 □ 否 □ 7、其他措施：
施工用电具体工作内容：
用电部门现场安全负责人：
监护人
用电单位：
现场部门：
主管部门：
配电箱
数 量
主控电箱
分控电箱
移动电箱
其他电箱
个
个
个
个
临时用电作业危险因素辨识：
临时用电作业危险因素控制措施：
现场部门安技员意见：
现场部门项目负责人签字：
主管部门安技员意见：
主管部门项目负责人签字：
申请用电单位经办人： 年 月 日
填表说明
1、本《临时用电线路审批表》由用电单位申办人根据具体作业情况填写，并保证填写的情况真实有效；
2、填表人要对表格中所列事项认真分析、细致填写，不得出现漏填、错填项；尤其是对危险因素的辨识和控制措施制定。
3、表格中除后四项（现场部门安技员、现场部门项目负责人、主管部门安技员、主管部门项目负责人）签字项必须由本人签字外，其余各项由用电单位申办人填写。
4、如发现不如实填写或有漏填、错填项等不予审批。

下页有样表

申请表样表
编 号/No. ：BG02.02.16-2007
日 期/Date：2007-11-19
版本号/Version No.：2.1
使用单位
***有限公司
负责人
李**
申办人
王**
建设单位
公司****处
负责人
张**
申办人
赵**
用电时间
2007年 11 月 11 日 至 2007 年 12 月 31 日
接线地点
**********
接线人
张**
接线作业安全措施
①停电 √ ②放电 □ ③验电 √ ④装设临时接地线 √ ⑤装设遮拦 □ ⑥悬挂标示牌 √
⑦持证作业 √ ⑧使用标准电工用具 √
⑨佩戴安全防护用具 √
施工用电设备及功率：
电焊机 15KW
电钻 1KW

总功率（千瓦） 16KW
用电线路保护措施
1、外套金属管 □ 2、外套PVC管 □ 3、埋地敷设 □4、悬空架设 √
5、悬挂警示牌 √ 6、过路敷设 是 □ 否 √ 7、其他措施：
施工用电具体工作内容： ***车间***改造
用电部门现场安全负责人：刘**
监护人
用电单位：齐**
现场部门：于**
主管部门：孙**
配电箱
数 量
主控电箱
分控电箱
移动电箱
其他电箱
1个
1个
1个
0个
临时用电作业危险因素辨识：
1、 触电、漏电危险
2、 火灾危险
3、 车辆危险
4、 高处坠落………
5、 机械伤害…………
6、 物体打击…………
临时用电作业危险因素控制措施：
1、 保护接零（地）、佩戴防护用品
2、 配备灭火器…………
3、 划定作业区域，专人监护……
4、 系安全带防止人员坠落……
5、 ……
6、 ……
现场部门安技员意见：本人签字
现场部门项目负责人签字：本人签字
主管部门安技员意见：本人签字
主管部门项目负责人签字：本人签字
申请用电单位经办人： 王** 2007 年 11 月 7 日
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