一次性电子输尿管软镜治疗上尿路结石的疗效_崔小健.pdf

继续医学教育 2023年1月 第37卷 第1期 141一次性电子输尿管软镜治疗上尿路结石的疗效作者单位：天津市泰达医院泌尿外科，天津 300457崔小健 丛桂成 陈延航【摘要】目的 总结医院使用国产一次性电子输尿管软镜治疗上尿路结石的临床经验，分析评价其疗效及安全性。方法 分析 2019 年 3 月至 2021 年 8 月 75 例上尿路结石患者，采用国产一次性电子输尿管软镜联合钬激光碎石治疗的疗效。结果 所有病例均顺利完成碎石手术，手 术 时 间 24 142 min（31.66.8）min；钬 激 光 碎 石 时 间 5 46 min（24.44.2）min，能量 1.0 1.5 J/15 20 Hz。术后 1 3 d 拔除尿管，平均住院（3.31.1）d（2 8 d）。术后感染 5 例，术后严重感染 2 例，均为女性，肾周积液 1 例，血肿 1 例，1 例因结石负荷较大行三次软镜碎石取石治疗，3 例行两次软镜手术治疗，4 例行体外碎石治疗后顺利排石，67 例一期手术后完全清石，术后清石率为 89.3%，1 个月清石率为94.7%，3 个月清石率 98.7%，其中 12 例结石直径 2 cm，结石术后 3 个月仅 1 例结石残留。结论 国产一次性电子输尿管软镜联合国产钬激光治疗上尿路结石疗效可靠，安全便捷。【关键词】一次性电子输尿管软镜；肾结石；输尿管结石；激光碎石；手术；疗效【中图分类号】R608 【文献标志码】A【文章编号】1004-6763（2023）01-0141-04doi:10.3969/j.issn.1004-6763.2023.01.036上尿路结石是泌尿外科常见病、多发病，尤其对于沿海地区是泌尿外科急诊的主要就诊人群。结石成因一般由于尿酸、草酸、胱氨酸、钙等物质在尿液中浓度过高或其溶解度能力下降，呈现出过饱和状态进而在肾脏内结晶析出、积聚形成结石。患者主要就诊原因可表现为腰腹部疼痛、血尿、脓尿或无尿，如不及时干预治疗，可能引发尿路梗阻进而出现急性或慢性肾衰竭，严重威胁患者健康及生命安全1。传统的开放取石手术已经逐渐被微创手术取代，如现在常用的经皮肾镜取石术、经尿道输尿管硬镜取石术、经尿道输尿管软镜取石术，个别病例可行腹腔镜切开取石等微创手术方式。腹腔镜手术治疗结石的方式一般多合并输尿管狭窄、畸形等2。近年来随着全球医疗科学发展和国内内镜设备的不断改进，输尿管电子软镜作为一种新型高科技的经自然腔道手术技术得到了临床广泛认可和使用，其通过患者自然腔道（尿道）将软镜插入，可经尿道膀胱输尿管肾盂到达结石处，从而处理输尿管中上段、肾盏、肾盂结石，大大减少了患者的损伤，其优势在于患者痛苦小、接受度高、住院时间短、出血少、并发症较少等；近年来国产一次性电子软镜可谓百花齐放，异彩纷呈，国产电子软镜进入临床后也得到了广大泌尿外科医生的关注及研究3-4，本院从最初重复消毒的纤维软镜到一次性纤维软镜再过渡到一次性电子软镜，已经有近千例的临床经验。今就本院使用国产一次性电子软镜从治疗结石的安全性及有效性方面做如下总结，旨在为同行医师选择使用时提供临床依据。1 资料与方法1.1 一般资料选取本院自 2019 年 3 月至 2021 年 8 月接诊的上尿路结石患者，其中输尿管上段结石直径大于 1.2 cm，肾结石内径大于 1.5 cm，共 75 例；单侧 57 例，双侧 18 例；输尿管结石左侧 39 例，右侧 36 例，合并或单纯肾结石 21 例，结石负荷直径（2.40.6）cm，最小直径 1.2 cm，最大直径 5.5 cm（多块结石直径和），CT 值（984.233.4）Hu；男 59 例，女 16 例；平均年龄（46.217.4）岁。排除标准：术前尿常规及尿培养异常，诊断为泌尿系感染者，待感染控制后安排手术；排除因心脑血管疾病等不能耐受手术者或不能摆手术体位者。纳入标准：患者术前均完善泌尿系CT 平扫，明确诊断为上尿路结石。1.2 设备及耗材一次性国产电子输尿管软镜（江西南昌沃克医疗，9 809.801），像素 16 万，视场角 110，景深 2 50 mm，前端外径 5.7 Fr，镜体 8.0 Fr，工作通道 3.6 Fr，上下弯曲角度 275，其头端弯曲最小半径，镜体长 700 mm，可二次弯曲。一次性输尿管软镜鞘，Fr 10/12 到 Fr 13/15，国产斑马导丝，国产取石网篮，大华激光，国产输尿管支架管。1.3 方法患者术前行尿常规及尿培养检查排除感染患者，如存在感染，给予抗炎治疗至感染消失，均行泌尿系 CT 平扫以了解泌尿道情况及结石情况，排除先天性畸形及手术后尿路梗阻引起的结石，由同一诊疗小组完成，以保证手术技医学研究医学实践142 Continuing Medical Education,January 2023,Vol.37,No.1术稳定及手术方式的统一。术中使用全身麻醉，摆截石体位，有预留双“J”管患者手术时拔除，后使用输尿管硬镜检查输尿管情况，沿导丝经输尿管进镜至输尿管结石处或进镜至输尿管肾盂连接部，检查结石情况及输尿管条件，如为输尿管嵌顿性结石，使用激光击碎结石打通梗阻段，冲结石碎块至肾内。留置导丝退出硬镜后置入输尿管保护鞘，根据条件及结石大小放置保护鞘（Fr 11/13 到 Fr 12/14，男46 cm，女 36 cm），一期患者输尿管较细，可使用 Fr 10/12，尽量选择粗鞘以保证回水顺畅及取石顺利，置鞘成功后更换一次性电子软镜，悬挂冲水约 45 cm，利用自然重力冲洗以保证视野清晰，结石位于下盏或者预计取石困难的盏时使用取石网篮抓取后放置目标盏，碎石并使用大华激光200 m 光纤，功率 1 1.5 J，15 20 Hz 击碎结石，尽量取出较大结石，剩余结石碎块约 1 3 mm，如结石负荷较大尽量粉碎结石至 3 mm 左右，取出部分较大结石以减轻后续排石压力及留取结石标本做结石成分分析。碎石成功后留置 Fr 6 带线输尿管支架管（双“J”管）及尿管，输尿管支架管术后 2 4 周门诊拔除，尿管术后次日拔除，术中发现积脓或可疑感染者适当延长留置导尿时间并加强抗炎。术后次日患者下床活动，术后第 2 天或第 3 天出院。2 结果14 例合并患侧输尿管结石或曾有输尿管手术史，45 例术前预置双 J 管，余 16 例一期手术碎石治疗。其中 1 例术中因软镜连接故障，更换后完成碎石，手术时间 24 142 min，平均（31.66.8）min；钬激光碎石时间 5 46 min，平均（24.44.2）min，能量 1.0 1.5 J/15 20 Hz。术后 1 3 d 拔除尿管，平均住院（3.31.1）d（2 8 d）。术后感染 5 例，术后严重感染 2 例，均为女性，肾周积液 1 例，血肿 1 例，1 例因结石负荷较大行三次软镜碎石取石治疗，3 例行二次软镜手术治疗，见（图 1），4例行体外碎石治疗后顺利排石，67 例一期手术后完全清石，术后清石率为 89.3%，1 个月清石率为 94.7%，3 个月清石率 98.7%，其中 12 例结石直径 2 cm，结石术后 3 个月仅1 例结石残留。3 讨论泌尿系结石是临床的常见病、多发病，在我国的南方及沿海等高发地区，泌尿系结石是泌尿外科就诊率较高的疾病，尤其急诊就诊较多。随着科技的进步、材料科学的不断更新，现在可微创甚至近乎无创处理泌尿系结石，尤其是较大的输尿管及肾结石，但这得益于输尿管软镜的优势，在较小的输尿管通道内置入可操作器械及能量系统，粉碎结石同时取出结石，既保护了肾单位也治疗了结石疾病5-6。但输尿管软镜操作比起输尿管硬镜还是有一定难度，其操作要有一定数量的锻炼和理解，输尿管软镜体是纤维柔性设计，通过头端的伸缩及手的旋转来实现达到预定目标的目的。尤其在碎石时随着呼吸的运动肾有一定的活动度，结石也会飞溅，这就要求操作者在操作时要掌握好手眼脚的配合，避免损伤正常组织。对于输尿管软镜碎石来说，成功置入输尿管保护鞘至关重要，顺利置入满意的保护鞘是手术顺利的关键。国内文献报道，输尿管软镜一期上鞘失败率大约在 20%左右，但上鞘失败患者并没有明显的临床特征，术前有输尿管支架的置入史、同侧上尿路腔镜手术史或输尿管支架置入病史，既往有肾结石以及肾结石并同侧输尿管结石等患者，输尿管上鞘的成功率高7。但有时输尿管外口狭窄或输尿管狭窄，需要有一定的置鞘技巧。笔者总结如下：1）初学者进入输尿管下口时可旋转镜体 180，轻轻上翘后镜头可顺利进入输尿管；2）输尿管外口狭窄或角度不佳导致进境困难者，软镜鞘易卡在膀胱内，此时可在输尿管硬镜直视下引导进鞘；3）若输尿管管腔较细，进鞘困难，可选择使用输尿管保护鞘内芯预扩张后再进入外鞘；4）对于较大结石考虑术中碎结石较多者一般术前留置输尿管支架管（Fr 6），以便扩张输尿管后可置入较粗输尿管鞘，这样有利于水循环，肾内压力降低，取石通道也较顺畅。因目前一次性电子软镜镜体较细，在输尿管狭窄时可考虑尝试放置 Fr 10/12输尿管鞘，依然能保证术中必要的回水从而完成手术。但放置细鞘进行手术时，时间不宜过长，同时术中应注意观察回水及肾盂压力的变化，因输尿管鞘较细，会导致取石困难，术中应尽量粉末化结石。对于较大肾结石，国内外均有应用输尿管软镜进行处理的成功报道8。本院也在临床中遇到类似较大肾结石患者要求行软镜治疗，害怕经皮肾镜风险，在处理该类患者时取得了一定的临床经验。首先应筛选出合适患者，对于合并糖尿病、心脏病等基础疾病较多患者应慎重选择，另外存在输尿管狭窄等病变时应在术前予以明确诊断。对于较大肾结石且术前 CT 值较高的结石，建议预先留置输尿管支架管，留置 2 周以上，最好 1 个月为佳，为手术能成功置入输尿管保护鞘提供很好的输尿管条件9-10。术前应和患者沟通好术后可能出现的并发症，尤其是手术时间长导致的术后感染风险增加，需交待二次手术碎石可能以及一次性医疗器械导致的手术费用增高的情况11。术中尽量置入较粗输尿管保护鞘，保证较好的水循环，分次进行手术，每次手术时间不宜过长，一般本院控制在 2 h 左右，术后保留输尿管支架管，以便引流及防止石街形成。分次碎石，继续医学教育 2023年1月 第37卷 第1期 143图 1 左肾铸型结石，最大直径 4.5 cm，CT 值 1 450 Hu，行两次软镜碎石本院经验首次碎石时尽量以粉末化为主，尽量以减小结石体积为目的，为二次完全清石做准备。如果首次手术结石碎块过大，不仅取石费时费力，手术时间过长，且不利于术后排石，甚至会形成石街，给二次碎石造成更多的困难。残留结石较少者可联合体外碎石或者物理震动等方式协助排，如需二次软镜碎石一般在术后 1 2 月后再次进行，因输尿管支架管留置时间较长，合并感染风险明显上升，故术前应做尿培养并进行充分的抗炎治疗，必要时进行相应的评估，防止术后严重感染的发生12。对于术后出现感染的患者，早期应给予积极治疗，抗炎补液防止感染性休克的发生，尤其注意女性患者，手术时间较长的患者术中应给予温毯保温，术后尽早进食促进机体恢复。本组 2 例女性患者术后出现了发热寒战的严重感染征象，经过积极对症抗感染治疗，病情好转，未发生感染性休克。综合分析其原因，考虑与患者结石负荷较大、术前预置双 J 管、手术时间过长等因素有关。有研究发现，女性患者、尿培养呈阳性、近 6 个月有泌尿系统的感染、结石较大、术中时间长等都是肾结石患者术后感染的高危因素13。手术时间长以及肾内的高压，会将含有细菌和毒素的灌注液经肾盂淋巴和肾盂静脉回流入血，导致术后或术中发热、全身炎症反应综合征以及尿源性脓毒症的发生增加。究其原因考虑输尿管导引鞘较长，流出道小，随着手术时间的延长，结石碎屑堵塞通道导致肾内压力逐步升高，从而引起细菌及毒素入血的发生。文献报道应用智能控压的软镜碎石取石术可以有效降低术后脓毒症的发生，智能控压能够有效监测术中肾盂实时压力，自动控制出入量平衡，使肾盂压始终维持在安全范围内14；另外可将钬激光碎石产生的热量在持续灌流负压吸引时带走，避免因肾盂内高温导致的热损伤；手术视野在持续灌注及负压吸引时能保持清晰，提高手术效率及手术安全率，另外可将结石碎屑吸出增加清石率。如何防治输尿管软镜术相关尿源性脓毒症15，首先是术前评估与准备，要严格把握输尿管软镜适应证，目前国内专家共识推荐软镜下钬激光碎石术主要应用于 2 cm 的肾结石、输尿管上段结石以及经皮肾镜术后残石。对于 2 cm 的结石或者肾铸型结石，应用输尿管软镜下钬激光碎石，需分期进行。另外结石的位置、患者输尿管以及肾内的解剖结构、患者的一般状况也需要在术前进行综合评估，还应了解输尿管软镜下钬激光碎石术相关尿源性脓毒症的危险因素，如术前 6 个月合并尿路感染、术前预置输尿管支架管、存在输尿管梗阻、有自身免疫性疾病、糖尿病、患者是女性、高龄、长期应用皮质激素等；其次是术中操作，要严格把控手术时间以及控制肾盂内压力，预防脓毒症的发生；术后的管理，要充分了解高危患者的早期预警信号，包括白细胞、反应蛋白、降钙素原以及白介素 6，在炎症早期白细胞会因为快速消耗以及组织浸润呈现降低的趋势，往往提示脓毒症的发生。术前尿培养以及术中肾盂尿培养对于输尿管软镜术后发生尿源性脓毒血症都有一定的诊断价值，术前尿培养结果诊断价值特异度为 69.6%，灵敏度为59.5%，术中肾盂尿培养结果诊断价值特异度为 74.2%，灵敏度为 96.0%，两者阳性的患者是术后脓毒症发生的高危人群16。另外有文献报道人白细胞抗原（HLA-DRB1）以及甘露糖结合凝集素 MBL2 基因多态性与输尿管软镜术后发生尿源性脓毒血症存在相关性，此类患者在术后有更高的风险发生感染17。另外一些炎症相关因子在输尿管结石术后的升高提示了感染的发生，如血清白介素-8（interleukin，IL-8）、肿瘤坏死因子-（tumor necrosis factor，TNF-）、T 细胞表面分子 CD4+、CD8+水平均较未感染组明显升高18。本组出现 1 例肾周血肿患者，为输尿管上段嵌顿结石，提前预置输尿管支架管时未通过结石，术中先应用输尿管硬镜打通结石梗阻段，将结石推入肾内更换软镜碎石。因结石负荷较大，输尿管梗阻段较长，利用硬镜进行钬激光144 Continuing Medical Education,January 2023,Vol.37,No.1参考文献1 黄健，王建业，孔垂泽，等.中国泌尿外科和男科疾病诊断治疗指南 M.北京：人民卫生出版社，2019：237-255.2 陈一峰，庞桂建，刘成倍，等.多技巧辅助输尿管软镜治疗复杂性肾下盏结石的临床观察 J.中国内镜杂志，2020，26（11）：84-88.3 肖博，靳松，姬超岳，等.国产一次性电子输尿管软镜在上尿路结石治疗中的初步应用经验 J.中华泌尿外科杂志，2020，41（8）：609-612.4 刘迪生，哈武华，张伟.国产一次性电子输尿管软镜的初步应用（附 25 例报告）J.中国微创外科杂志，2021，（21）6：556-559.5 赵金全，张丽.电子输尿管软镜钬激光碎石治疗上尿路结石 J.中国微创外科杂志，2019，19（6）：573-576.6 韩刚，于建梅，杨晓霞，等.“斑马”一次性输尿管碎石时需持续加压保持视野清晰，梗阻段打通后更换软镜进入肾盂发现视野欠清晰，冲洗液呈淡血性，术中勉强完成碎石取石。术后患者出现腰痛等症，复查 CT 发现肾包膜下血肿，经卧床、对症抗炎等治疗后患者出院，术后 3 个月复查肾周血肿已吸收，肾功能未受影响。结合文献，本例患者出现肾周血肿，考虑与术中硬镜碎石时灌洗压力过大，另外软镜碎石时因视野不清的加压冲洗，导致肾盂内压超过安全压力，导致了肾周血肿的发生。文献报道肾周血肿的发生，与术前合并肾积水、术中时间长、结石负荷量大、存在尿路感染或者感染性结石、女性患者等因素相关19。术后肾包膜下或肾周血肿发生的诱因是术中肾盂内压力的急剧变化，高压会导致肾组织血管的破裂并且会增加液体逆流至肾血管及淋巴管内，进一步造成肾血管高压并发生破裂，从而形成肾包膜下或肾周血肿。术前合并肾积水患者，因其肾盂内压力本身就高，当手术碎石为视野清晰加压灌注时，导致肾盂内压力进一步加大，更易出现术后肾周血肿20。4 结论国产一次性电子输尿管软镜治疗上尿路结石是一种安全、可靠、便捷、有效的方法，对于刚开展初期的碎石医生是个不错的选择，同时对于较大肾结石（2.0 cm 以上）可分次碎石，也有较好的治疗效果。国产一次性电子输尿管软镜联合国产钬激光治疗输尿管上段结石和（或）肾结石疗效可靠，操作灵活，使用方便，视野清晰，回水及取石顺畅，无特殊并发症，且价格便宜，值得患者信赖及同行使用。软镜联合钬激光治疗上尿路结石 J.中国现代手术学杂志，2020，24（5）：370-373.7 苏博兴，肖博，胡卫国，等.输尿管软镜一期上鞘失败率及相关临床因素分析 J.现代泌尿外科杂志，2022，27（11）：912-916.8 胡力仁，范先明，林剑锋，等.可弯曲负压吸引鞘联合输尿管软镜治疗 2 3 cm 上尿路结石 J.中国微创外科杂志，2022，28（9）：763-766.9 杨磊，蒋立，唐伟.一期输尿管软镜钬激光碎石术治疗输尿管结石合并输尿管迂曲的疗效观察 J.中华泌尿外科杂志，2019，40（7）：537-540.10 邓秉隆，江泽胜，周建华，等.输尿管软镜联合钬激光碎石术前留置与不留置 DJ 管的疗效对比 J.当代医药论丛，2021，19（10）：1-2.11 李翔.输尿管软镜治疗肾下盏结石的疗效评估-可重复性或一次性输尿管软镜孰优孰劣？J.现代泌尿外科杂志，2021，26（7）：615-616.12 李理，丁田，赵祖超，等.输尿管软镜碎石术后尿路感染的危险因素分析及预测模型构建 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