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慢性疼痛分级问卷

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慢性疼痛分级问卷（术前）
日期： 姓名： 年龄： 评估人： 记分：
1. 你认为你的疼痛程度程度属于哪一级：
0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）
2. 在过去6个月内你的最重时的疼痛程度属何级：
0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）
3.在过去6个月内你的疼痛平均程度属何级：
0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）
4.在过去6个月内你有几天不能参加常规活动（工作、学习、家务等）：
0-6天 7-14天 15-30天 31或更多天
5.在过去的6个月内疼痛影响了你的日常活动程度：
0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（根本不能活动）
6.在过去的6个月内疼痛影响了你的生活（如娱乐、社交或家庭活动）的程度：
0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重影响）
7.在过去的6个月内疼痛改变了你的工作能力（包括家务劳动）的程度：
0（无改变） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重改变）

慢性疼痛分级问卷（术后）
日期： 姓名： 年龄： 评估人： 记分：
3. 你认为你的疼痛程度程度属于哪一级：
0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）
4. 在上个月内你的最重时的疼痛程度属何级：
0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）
3.在上个月内你的疼痛平均程度属何级：
0（不痛） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（最痛）
4.在上个月内你有几天不能参加常规活动（工作、学习、家务等）：
0-6天 7-14天 15-30天 31或更多天
5.在上个月内疼痛影响了你的日常活动程度：
0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（根本不能活动）
6.在上个月内疼痛影响了你的生活（如娱乐、社交或家庭活动）的程度：
0（无影响） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重影响）
7.在上个月内疼痛改变了你的工作能力（包括家务劳动）的程度：
0（无改变） 1 2 3 4 5 6 7 8 9 10（严重改变）

日期： 姓名： 年龄： 评估人： 记分：
月经评估：
月经周期：
经期：
经量（经期所用卫生巾数）：
血红蛋白（外周静脉血测量）：
疼痛出现的时间 ：月经前第___天 持续___天
疼痛出现的部位：
伴随症状：恶心、呕吐、肛门坠胀、里急后重、尿频、尿急
是否服用止痛药：是___片　　　　否

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