2021-2022多层次医疗保障创新案例集.pdf

前言 01 第一章 多层次医疗保障体系的发展历程一、多层次医疗保障制度概念的提出 02二、多层次医疗保障制度体系的演化 03第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾一、政策发展回顾 06(一)医疗保障法治化进程明显加快06(二)医疗保障发展规划进一步明确07(三)医疗保障安全网构建受到关注07(四)医疗保障的协同治理持续深入08(五)商业健康保险的规范得到强化 08二、参与主体发展回顾 09(一)基本医保向战略购买者角色转变09(二)商业健康保险在规范中持续发展11(三)慈善捐赠医疗互助努力成为补充17(四)多方参与积极性得到进一步提升18第三章 多层次医疗保障体系发展面临的问题一、保障能力仍有短板，不充分不平衡发展问题凸显供需矛盾 19(一)基本医疗保险仍然存在制度性不足19(二)医疗救助的托底保障功能发挥有限19(三)商业健康保险保障水平和保障能力存在局限20(四)其他补充性医疗保障运行机制尚未成熟20二、商业健康保险产品设计有待优化，供给侧亟需创新实践 21(一)多元化产品链条尚未形成，产品数量众多但同质化严重21目 录CONTENTS(二)健康保障范围有待扩大，缺乏高风险人群保障及长期保障21(三)部分健康险种参与不足，健康管理服务融合模式尚未成熟22(四)健康险营销亟需转型升级，专业化经营水平面临挑战22三、产业协同基础薄弱，医险联动有赖行业生态环境改善 22(一)数据共享机制和标准不完善，难以发挥联动效能22(二)医疗机构合作意愿和动力不足，商保介入存在壁垒23第四章 多层次医疗保障体系创新发展案例一、聚力惠民：产品形式创新案例 24(一)海南乐城特药险24(二)广州市“穗岁康”商业补充健康保险26(三)“沪惠保”上海城市定制型商业补充医疗保险27(四)众安保险“慢病系列保险”30(五)杭州市民保31(六)西宁“夏都惠民保”32二、响应需求：服务赋能创新案例 33(一)“平安臻享 RUN”健康服务计划33(二)医保防贫体系“缙情帮”35三、资源协同：支付方案创新案例 36(一)乳腺癌治疗药物的多元支付策略36(二)CAR-T 疗法综合支付解决方案38(三)肺癌治疗药物的创新支付40(四)CAR-T 一体化服务权益创新41第五章 多层次医疗保障体系发展建议一、以政策定位为引导，商业健康险与多层次保障联动发展 42(一)明确基本医疗保障边界，拓宽健康险创新空间42(二)形成多层次保障制度合力，加强健康险衔接联动42二、以产品创新为突破，解决当前健康险市场供需错配现象 42(一)优化当前产品结构与质量，行业解决方案更加精细化42(二)拓宽保障广度和深度，积极探索高风险保障险种43(三)塑造健康险专业化能力，促进营销方式优化更新43三、以协同共享为基础，推动跨行业合作更加顺畅有为 43(一)建设产业协同基础，推动数据共享和有序使用43(二)合理兼顾多方利益，激励与监管机制共同发力44附录：2021 年多层次医疗保障领域政策清单 参考文献 写作团队 致谢 45485152多层医疗保障创新案例集前 言1998 年，随着国务院印发关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，我国的社会医疗保险制度建设正式起步。2020 年，国务院印发关于深化医疗保障制度改革的意见，明确到 2030 年，要全面建成以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系。1998-2020，这期间经过了 22 年。如果将视线放回到更早的 1951 年，这一年中华人民共和国劳动保险条例颁布，规定了针对企业职工建立劳动保险，即所谓的劳保医疗。这也是中华人民共和国成立之后，医疗保障制度建设的开端。1951-2020，这期间经过了 70 年。70 年间，我国经历了计划经济和市场经济两种体制，相应的，医疗保障体系也几乎经历了两次从零开始的建设过程。这期间，医疗保障制度实现了从无到有、从试点探索到全民覆盖的蜕变，尤其是在社会医疗保险制度发展的 22 年中，我国建立了覆盖全球近五分之一人口的世界最大医疗保障网，医疗保障的制度框架从多元分割逐步进行了整合，保障体系也从单一走向了多层次，基本形成了以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助等共同发展的多层次医疗保障制度框架。在脱贫攻坚、全面建成小康社会的过程中，“没有全民健康，就没有全面小康”，医疗保障体系实现了对贫困人口“应保尽保、参保全覆盖”的目标，基本医疗保险、大病保险、医疗救助“三重保障”对贫困人口住院实际报销比例稳定在 80%左右，累计帮助贫困人口减负近 3300 亿元，助力近 1000 万户因病致贫群众精准脱贫。在抗击突如其来的新冠疫情过程中，医疗保障体系再次发挥了巨大的作用，通过“两个确保”、“应治尽治”、“应接尽接”等措施为新冠肺炎救治和新冠病毒疫苗及接种提供了费用保障，免除了患者和医疗机构的后顾之忧。站在当下回望 2021 年，尽管面对百年未有之大变局和世纪疫情的冲击，我国的多层次医疗保障体系仍然在这一年实现了稳步发展，保障能力和保障水平得到了进一步提升，对国民经济发展与社会和谐稳定的支撑作用得到了进一步增强。我们正在向着“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度的多层次医疗保障体系”目标迈进；多层次的医疗保障体系，作为“全民医保”目标下的必然选择，其结构也在持续地优化和完善，制度间的协同也在不断加强。也许在未来的某个时点回看现在，在历史发展的长河中，2021 年同任何一年一样，都只是一个不起眼的节点；但是今天的选择决定了未来，正如过去的选择决定了现在，从这个意义上讲，2021 年又是独特且无比重要的，接下来记录的便是我们眼中属于我国多层次医疗保障体系发展的 2021 年。01PREFACE多层医疗保障创新案例集第一章多层次医疗保障体系的发展历程多层医疗保障创新案例集第一章 多层次医疗保障体系的发展历程医疗保障体系是一个国家各种医疗保障制度的集合，是社会保障的一部分，属于国民收入再分配的范畴，其目标是通过转移支付的方式，为不同收入水平的人群提供公平地享受医疗服务的机会1。构建多层次的医保制度是“各国医疗保障改革的共同取向，其实质是通过多层次体系的构架，进一步合理划分不同主体的责任分担，从而更加合理地配置社会保障资源”2。长期以来，我国的医疗保障制度都是作为社会保障体系的一部分在政策中有所提及，“多层次”这一概念也率先在社会保障体系的建设中被提出。1993 年十三届四中全会通过的中共中央关于建立社会主义市场经济体制若干问题的决定中首次提出了“建立多层次的社会保障体系”。我国的医疗保障体系经历了从城乡“分割”到城乡“整合”，从单一到多元的发展历程，覆盖人群也从城镇职工扩展到覆盖全民。一、多层次医疗保障制度概念的提出计划经济时期，城市的劳保医疗、公费医疗以及农村合作医疗构成了我国的医疗保障体系，其中劳保医疗主要由企业承担、公费医疗主要由国家财政承担，都有很强的福利制度属性；农村合作医疗的资金由集体和个人共同筹集，但其本质是一种互助救济。在医疗服务水平普遍较低、人们的健康需求还不旺盛的时候，通过这三项制度几乎可以对基本的医疗服务实现免费的全覆盖，也不会出现更高水平的保障需求。表1我国计划经济时期的医疗保障制度保障制度保障对象资金来源报销范围农村合作医疗主要是农民集体和个人共同筹资视资金而定，报销范围比例不一劳保医疗企业单位的工人和职员及其直系亲属企业福利费基本属于免费医疗，直系亲属享受部分报销待遇公费医疗国家机关、事业单位工作人员，革命残废军人，高校学生等国家预算支出基本属于免费医疗*来源：仇雨临中国医疗保障 70 年：回顾与解析随着市场经济体制的建立，这种国家和集体包揽过多的福利性制度弊端日益凸显，缺乏合理的费用筹措机制以及对医患双方行为的制约机制，导致制度运行的可持续性面临巨大挑战。随即各地开始在城镇职工人群范围内探索以多方责任分担为特征的社会医疗保险制度，也正是在建立职工基本医疗保险制度的进程中，多层次医疗保障体系的概念逐渐明确，并被纳入了我国医疗保障制度改革的议事日程中3。1998 年，国务院发布关于建立城镇职工基本医疗保险制度的决定，我国首次建立了真正意义上的社02多层医疗保障创新案例集03第一章 多层次医疗保障体系的发展历程会医疗保险制度。正如文件中明确强调的，我们所要建立的是“保障职工基本医疗需求的社会医疗保险制度”，也就意味着保障的责任不是无限制的，而是要有一定的支付限额或费用分担机制。文件同时提出，对于“超过最高支付限额的医疗费用，可以通过商业医疗保险等途径解决。”随着社会医疗保险制度这一形式的确立，同时带来了两个问题：一个是基本医疗需求之外的医疗服务项目由谁来支付？二是超过最高支付限额部分的医疗费用如何获得保障？同时，随着社会经济的发展和居民收入水平的持续提高，人民群众的健康意识和健康需求显著提升，同步催生出对多层次医疗保障的明显诉求。2001 年，财政部、原劳动和社会保障部等部委强调在加快推进基本医疗保险制度改革的同时，必须积极稳妥地同步推进多层次医疗保障体系建设，妥善解决职工基本医疗保险待遇以外的费用负担。从我国多层次医疗保障制度概念的提出可以看出，“多层次”的内涵主要是指保障待遇的补充和叠加。在探索建立城镇职工基本医疗保险制度的初期，并行发生的是城镇居民医疗保障的缺失和农村合作医疗的衰落。在城镇职工基本医疗保险建立之后，我国医疗保险逐步开始了全民化的进程。2003 年，建立新型农村合作医疗制度和农村医疗救助制度，2005 年建立城市医疗救助制度，2007 年建立城镇居民基本医疗保险制度，至此基本实现了“全民医保”4。新型农村合作医疗与城镇居民基本医疗保险的相继诞生也初步确立了我国社会医疗保险的制度框架5。二、多层次医疗保障制度体系的演化我国的多层次医疗保障制度的发展和演化主要发生在 2009 年新医改之后。一方面表现为各种保障制度的建立，另一方面表现为部分制度间衔接机制的形成5。2009 年，标志着新一轮医药卫生体制改革正式开启的重要文件关于深化医药卫生体制改革的意见中明确提出：“加快建立和完善以基本医疗保障为主体，其他多种形式补充医疗保险和商业健康保险为补充，覆盖城乡居民的多层次医疗保障体系。6”新型农村合作医疗和城镇居民基本医疗保险分别于 2008 年和 2010 年实现了覆盖全国的政策目标7。这一阶段，我国的多层次医疗保障体系由主体和补充两部分构成，作为主体的基本医疗保障包括城镇职工基本医疗保险、城镇居民基本医疗保险、新型农村合作医疗和城乡医疗救助，分别覆盖城镇就业人口、城镇非就业人口、农村人口和城乡困难人群。多层医疗保障创新案例集图1初期的多层次医疗保障体系（2009 年）民医保体系的初步建立，使得人民群众看病就医有了基本保障，但由于各种补充医疗保险、商业健康保险等发展刚刚起步，保障的作用非常有限，作为主体的基本医疗保障筹资也处于较低水平，医疗费用的快速上涨使得人民群众对大病医疗费用负担重的反映普遍比较强烈。在此背景下，为了进一步完善城乡居民医疗保障制度，健全多层次医疗保障体系，有效提高重特大疾病保障水平，城乡居民大病保险作为对大病患者发生的高额医疗费用给予进一步保障的一项制度性安排被提了出来。2012 年，开始在全国范围内探索城乡居民大病保险，作为基本医疗保障制度的拓展和延伸，目的是要切实解决人民群众因病致贫、因病返贫的突出问题8。同年，民政部、财政部、人力资源和社会保障部、卫生部联合发布关于开展重特大疾病医疗救助试点工作的意见（民发201221 号），在开展常规医疗救助的同时，启动重特大疾病医疗救助试点工作，以解决困难群众面临的重特大疾病问题。2015 年，国务院办公厅转发民政部等五部门关于进一步完善医疗救助制度全面开展重特大疾病医疗救助工作的意见，要求对城市医疗救助制度和农村医疗救助制度实施合并，全面开展重特大疾病医疗救助工作，并将救助对象范围从最低生活保障家庭成员和特困供养人员扩大至低收入家庭中的老年人、未成年人、重度残疾人、重病患者和因病致贫家庭重病患者等9。在这项具有一定顶层设计作用的政策文件中，医疗救助的实践经验得到了深化和固化，其作为多层次医疗保障体系中的托底性制度定位也得到了进一步的明确。在医疗救助的作用逐步强化的过程中，慈善捐赠也作为对医疗救助的一种补充，逐渐进入政府鼓励的视野。2013 年，民政部印发关于加强医疗救助与慈善事业衔接的指导意见，提出要使慈善事业成为“医疗救助的重要补充”。2014 年，国务院在关于促进慈善事业健康发展的指导意见中明确要让“慈善事业对社会救助体系形成有力补充，成为全面建成小康社会的重要力量”。各类社会机构通过开展慈善义诊、药品援助、特定疾病患者援助等多种多样的慈善活动，为老年人、妇女、儿童以及多种罹患罕见病等重特大疾病的人群提供了补充的保障。与此同时，作为多层次医疗保障体系中重要的补充保障制度，商业健康保险也在 2012 年之后开始进入了发展的“快车道”，保费规模从 862.8 亿元增长至 2021 年的 8447 亿元，年复合增长率达到 25.6%。2016 年，国务院发文决定对城镇居民基本医疗保险制度和新型农村合作医疗制度进行整合，建立统一的城乡居民基本医疗保险制度10。我国的基本医疗保险制度在人群公平性上得到了显著的提高，原本城乡三项基本医保制度碎片化的问题也在一定程度上得到缓解。04第一章 多层次医疗保障体系的发展历程补充主体补充医疗保险城镇职工基本医疗保险城乡医疗救助新型农村合作医疗城镇居民基本医疗保险商业健康保险多层医疗保障创新案例集至此，我国“两纵三横”的多层次医疗保障制度体系初步成型，包括作为托底的城乡医疗救助体系、作为主体的城镇职工基本医疗保险和城乡居民基本医疗保险，以及作为补充的商业健康保险和其他补充保险。并且在制度衔接方面也有了长足的进步，尤其是城乡居民大病保险全面实施后，与医疗救助衔接，在共同推进扶贫攻坚的过程中取得了良好的社会效果。图2发展中的多层次医疗保障体系（2016 年）随着我国医改的推进，医疗保障制度在“三医联动”中发挥的作用日益凸显，党的十九大对全面建立中国特色医疗保障制度作出了决策部署，2020 年 3 月，中共中央、国务院发布关于深化医疗保障制度改革的意见（以下简称意见），为我国的医疗保障制度体系作出了顶层设计，并且分别明确了医疗保障制度改革在未来 5 年和 10 年的发展目标。意见中对于我国的医疗保障体系有两种表述：一种是“覆盖全民、城乡统筹、权责清晰、保障适度、可持续的多层次医疗保障体系”，另一种则是在改革发展目标中提出的“以基本医疗保险为主体，医疗救助为托底，补充医疗保险、商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助共同发展的医疗保障制度体系”。前一种表述针对的是多层次医疗保障体系的目标和内涵，后一种表述针对的则是多层次医疗保障体系的具体结构，也正是后一种表述正式明确了我国多层次医疗保障制度体系的各个组成部分11。图3发展目标确定后的多层次医疗保障体系（2020 年）补充主体托底慈善捐赠商业健康保险补充医疗保险城镇职工基本医疗保险城乡居民基本医疗保险医疗救助医疗互助补充主体托底商业健康保险城镇职工基本医疗保险城乡医疗救助城乡居民基本医疗保险（整合城镇居民基本医疗保险+新型农村合作医疗）其他补充医疗保险05第一章 多层次医疗保障体系的发展历程多层医疗保障创新案例集第二章2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾多层医疗保障创新案例集第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾2021 年是“十四五”规划实施的开局之年，同时也是我国医疗保障制度改革持续深化的关键一年。面对百年未有之大变局和新冠疫情的持续影响，我国的医疗保障体系在统筹疫情防控和民生保障中发挥了重要的支撑作用。2021 年 2 月，我国正式启动居民免费接种新冠病毒疫苗，疫苗采购和接种费用主要由医保基金和财政共同负担。截至 2021 年底，全国范围内新冠病毒疫苗累计接种 28.3 亿剂次12。根据国家医保局数据13，2021 年我国基本医疗保险参保人数 13.6 亿人，参保率持续稳定在 95%以上，全民医保覆盖的格局更加稳固；基金收入和支出同比分别增长了15.6%和14.3%，收入稳步增长，收支保持平衡。医疗保障部门的角色定位也持续从事后付费者向战略购买者转变，2021 年，医保目录协议期内共有 221种谈判药品，累计报销 1.4 亿人次，通过谈判降价和医保报销，累计为患者减负 1494.9 亿元12。与此同时，作为我国多层次医疗保障体系中的重要补充制度，商业健康保险在 2021 年也在持续发展，尽管保费规模增速明显放缓，但保障的作用似乎得到了进一步的提升。根据中国银保监会的统计14,15，2021 年我国健康保险原保费收入 8447 亿元，同比增长 3.4%；赔付支出 4029 亿元，同比增长 37.9%。这些数字的背后有很多的原因，其中政策引导、推动的作用不可忽视，回顾 2021 年，我国的多层次医疗保障领域政策发布频繁，涵盖医疗保障制度的方方面面。一、政策发展回顾(一)医疗保障法治化进程明显加快从日本、德国等医疗保障制度比较完善的国家实践经验来看，法治化是医疗保障制度发展的内在要求和国际通行的准则16。我国医疗保障领域的立法进程一直相对滞后，目前与医疗保障有关的唯一一项法律仍是2010 年制定的社会保险法，在法规层面也仅有两项“暂行”的行政法规，分别是 1999 年国务院颁布的社会保险费征缴暂行条例和 2014 年国务院制定的社会救助暂行办法17，这也意味着一直以来我国都没有单独的医疗保险法和医疗保障行政法规。2021 年，我国医疗保障的法治化进程出现了明显的加速：2 月 19 日，医疗保障领域内第一部行政法规医疗保障基金使用监督管理条例发布，并于 2021 年 5 月 1 日起正式施行。同时国家医保局还在 1 月 8 日发布了两部部门规章医疗机构医疗保障定点管理暂行办法和零售药店医疗保障定点管理暂行办法，均从 2021 年 2 月 1 日起施行。以上“一条例两办法”的颁布实施，为医保制度步入法治化轨道奠定了基石。2021 年的医疗保障法治化进程中更重要的一步是医疗保障法（征求意见稿）的公开征求意见。医疗保障法的立法定位于我国医疗保障领域的“基本法”、“综合法”，对于未来医疗保障制度的定型和走向至关重要，将会为我国多层次医疗保障体系的建设与实施提供基本的法律依据18。全国人大将其列入 2021 年度立法工作计划后，国家医疗保障局组织专班起草医疗保障法草案，并于 6 月向社会公开征求意见。尽管距离正式颁布并实施尚需时日，但这已经是我国在医保制度走向成熟的道路上迈出的坚实一步。此外，2021年全国“两会”结束后，全国人大常委会还正式启动了慈善法的修订工作，民政部也将推动修订 中华人民共和国慈善法写入工作规划19，对于慈善捐赠这一重要补充保障制度的发展和完善也有重要作用。06多层医疗保障创新案例集(二)医疗保障发展规划进一步明确2020 年发布的关于深化医疗保障制度改革的意见对我国的多层次医疗保障制度进行了顶层设计，并提出未来 5-10 年的发展目标。作为对医保改革五年发展目标的落实，2021 年 9 月 29 日，国务院办公厅发布了“十四五”全民医疗保障规划（国办发202136 号，以下简称规划），重申了到 2025 年我国医疗保障制度要达到的目标，并将其细化为“五个医保”公平医保、法治医保、安全医保、智慧医保和协同医保20。这也是我国首次编制针对医疗保障领域的五年专项规划，将成为“十四五”期间指导我国医疗保障制度发展的行动指南。规划明确了我国医疗保障制度发展的方向是“全民医保”，要加快建设覆盖全民、统筹城乡、公平统一、可持续的多层次医疗保障体系；提出了我国医疗保障三大体系的建设任务，分别是多层次医疗保障制度体系、医疗保障协同治理体系和医疗保障服务支撑体系，其中多层次医疗保障制度体系是实现“全民医保”覆盖、更好地保障病有所医的制度基础。规划也明确了在健全多层次医疗保障体系的过程中，对基本医疗保障制度要坚持“公平适度、稳健运行”，并持续完善；对商业健康保险、慈善捐赠、医疗互助则予以鼓励支持，促进其协调发展。(三)医疗保障安全网构建受到关注2020 年我国实现了全面脱贫，也意味着医疗保障脱贫攻坚取得了决定性成就，在此期间我国已经基本实现基本医保、大病保险、医疗救助三重保障制度对贫困人群的全覆盖；随着脱贫攻坚转为乡村振兴战略，医疗保障制度要在新的时代背景下继续发挥民生保障的作用。2021 年，政策对于医疗保障安全网的建立和完善有了更多的关注。2021 年 4 月 23 日，国家医疗保障局、民政部、国家卫生健康委等七部委联合发布关于巩固拓展医疗保障脱贫攻坚成果有效衔接乡村振兴战略的实施意见，提出要“逐步实现由集中资源支持脱贫攻坚向统筹基本医保、大病保险、医疗救助三重制度常态化保障平稳过渡”。“十四五”全民医疗保障规划中要求“完善和规范城乡居民大病保险制度，加强与基本医疗保险和医疗救助的衔接，提高保障能力和精准度”，并且提出了从精准识别救助对象、监测预警高额医疗费用支出、引导合理诊疗和有序就医以及发挥不同保障制度的作用四个方面推动实施重大疾病救助工程。尤其是在发挥不同保障制度的作用方面，不仅强调了医疗救助的安全托底作用，还希望发挥包括商业健康保险、慈善医疗救助在内的社会力量的作用，稳步提高重大疾病患者的保障水平，合力防范因病致贫、因病返贫。9 月 7 日，中国银保监会办公厅印发关于支持国家乡村振兴重点帮扶县工作方案的通知，鼓励保险公司在承办的大病保险、医疗救助中，配合地方政府对重点帮扶县的特困人员、低保对象、致贫返贫人口给予更大的政策倾斜。11 月 19 日，国务院办公厅又发布了关于健全重特大疾病医疗保险和救助制度的意见，指出“做好重特大疾病医疗保障，是进一步减轻困难群众和大病患者医疗费用负担、防范因病致贫返贫、筑牢民生保障底线的重要举措。”并且进一步明确了在强化基本医保、大病保险、医疗救助三重制度的综合保障之外，也要促进三重制度综合保障与慈善救助、商业健康保险等协同发展和有效衔接。第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾07多层医疗保障创新案例集与此同时，银保监会也在若干文件中强调了商业健康保险在重大疾病保障方面应当发挥更加积极的作用，例如在关于进一步丰富人身保险产品供给的指导意见中提出“扩大商业健康保险服务覆盖面，提高重大疾病保险保障水平”。(四)医疗保障的协同治理持续深入在完善保障制度体系建设的同时，围绕医疗保障支付机制、医药价格形成机制、基金监管体制机制以及保障制度衔接机制等方面的政策也在陆续完善，持续深入地推进我国医疗保障制度的协同治理。医疗保障支付机制的完善，一方面体现在门诊共济保障机制的建立，另一方面体现在医保支付方式改革的深化。国务院办公厅发布关于建立健全职工基本医疗保险门诊共济保障机制的指导意见（国办发202114 号），要求建立完善职工医保普通门诊费用统筹保障机制，推动职工医保门诊保障由个人积累式保障模式转向社会互助共济保障模式21，同时通过将普通门诊费用纳入统筹基金报销，来提升基金的使用效率，增强医保基金的保障功能。医保支付方式改革在 2021 年也进入全面推开的阶段，年初国家医保局在关于做好 2021年医保支付方式改革试点工作的通知中将 DRG 和 DIP 试点列为年度重点工作；11 月 26 日，国家医疗保障局印发DRG/DIP支付方式改革三年行动计划，计划在三年内建立“管用高效”的支付方式。截至 2021 年底，全国 30 个 DRG 付费国家试点城市和 71 个 DIP 付费试点城市已全部进入实际付费阶段。在医药价格形成机制的完善方面，国家医保谈判、药品集中带量采购常态化开展。国家医保局联合国家卫健委先后于 5 月和 9 月发布两项落实谈判药品工作的文件，分别是关于建立完善国家医保谈判药品“双通道”管理机制的指导意见（医保发202128 号）和关于适应国家医保谈判常态化持续做好谈判药品落地工作的通知（医保函2021182 号），在推进国家谈判药品落地、提高谈判药品可及性和报销便利性方面有着积极的指导作用。8 月 31 日，国家医保局、国家卫健委等八部委联合印发了深化医疗服务价格改革试点方案，提出通过 3 到 5 年的试点，探索形成可复制可推广的医疗服务价格改革经验。到 2025 年，深化医疗服务价格改革试点经验向全国推广，分类管理、医院参与、科学确定、动态调整的医疗服务价格机制成熟定型，价格杠杆功能得到充分发挥。这也是我国在医保与医疗服务改革协同推进方面的重要探索。在保障制度衔接机制的完善方面，主要是医疗保障待遇清单制度的实施和推进。1 月 21 日，国家医保局会同财政部印发关于建立医疗保障待遇清单制度的意见，确定了基本保障的内涵，明确了政策调整的权限，厘清了待遇支付的边界。随后又在6月份发布 贯彻落实医疗保障待遇清单制度三年行动方案（2021-2023年），对落实医疗保障待遇清单制度进行了详细的部署，计划用 3 年时间全面实施清单制度。待遇清单制度的落实有助于划清政府和市场的边界，为商业健康保险、慈善捐赠等留出更多的发展空间，促进多层次医疗保障体系更加协调的发展。(五)商业健康保险的规范得到强化2021 年，我国的商业健康保险领域也在持续深化改革，银保监会发布了多项规范性文件，作为落实健康保险管理办法的配套制度。规范涉及健康保险的多个领域，既包括传统的纯商业健康保险，也包括带有一定政策属性的“惠民保”。近年来健康险发展迅猛，增速远超其他险种，随之也出现了一些需要关注的风险和问题，强化对商业健康保险监管和规范的一个重要目的就是防范风险和解决问题，同时引导商业健康保险的高质量发展。第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾08多层医疗保障创新案例集1月，关于规范短期健康保险业务有关问题的通知 发布，要求规范短期健康保险的产品续保，不得使用“自动续保”、“承诺续保”、“终身限额”等容易与长期健康保险产品混淆的表述，以免误导投保人。对于通知印发前已经审批或备案的短期健康保险产品，如果不符合通知要求，必须在 2021 年 5 月 1 日前停止销售。结合近年来发布的健康险管理办法（2019 年修订版）、关于长期医疗保险产品费率调整有关问题的通知等文件来看，监管机构“限短促长”、引导商业健康保险发展方向的用意更加明显，商业健康保险要实现高质量的发展，仍然需要在产品的保障能力提升方面着力。6月，关于规范保险公司城市定制型商业医疗保险业务的通知 发布，针对近年来呈现出爆发式增长的“惠民保”产品，在保障责任设计、经营风险管理、市场竞争秩序以及业务可持续性等诸多方面提出了明确的规范要求，以确保消费者合法权益受到保护，促进保险业更好地参与多层次医疗保障体系建设。例如明确“惠民保”业务实行市场化运作，保障方案的制定要科学合理，坚持经营和风险可控的原则，同时体现地域特征，契合当地群众实际医疗保障需求；鼓励将医保目录外医疗费用、健康管理服务纳入保障范围，更好地满足基本医保以外的保障需求。围绕商业健康保险的规范，监管机构还发布了人身保险产品“负面清单”（2021 版）、关于近期人身保险产品问题的通报等文件，其中短期健康保险关于续保的表述不规范问题被一再提及。商业健康保险等待期设置、保障责任设定、产品费率厘定等方面存在的问题也在负面清单中列出，要求所有的保险公司严格按照监管要求，切实承担产品管理的主体责任，更好地发挥保险的保障作用。回顾2021年医疗保障领域的政策，可以看到我国多层次医疗保障制度改革的全面推进，随着以“三医联动”协同治理为核心的中国医改步入深水区，我国的多层次医疗保障制度体系改革也真正进入了系统集成、协同高效的发展阶段。二、参与主体发展回顾随着医保领域改革的不断推进和治理水平的不断提高，顶层设计更加注重发挥各层次保障体系之间，以及决策主体与市场主体之间的系统合力。相应地，在政策的积极引导和规范下，医疗保障领域的各个参与方也在应对内外部环境变化的过程中，持续地寻找自己的定位、突破现有的瓶颈、尝试更多的转变、谋求更好的发展。(一)基本医保向战略购买者角色转变自 2016 年首次开展国家药品价格谈判以来，医保谈判逐步体系化、常态化，尤其是 2018 年国家医保局成立以来，国家医保谈判的标准和流程都更加规范，创新药品获得了更快的医保目录准入机会。国家医保谈判的目的是充分发挥医保基金战略购买的作用，以“全国医保使用量”与企业磋商议价，最大限度地提升基金使用效率、发挥医保资金的保障效能。与此同时，医保基金战略购买作用的发挥也可以引导医药产业围绕价值开展更多的创新。2018-2021 年，经过四轮谈判，国家医保局累计将 250 种具备较高临床价值的独家创新药品纳入了国家医保药品目录，涵盖肿瘤、罕见病、神经系统、呼吸系统等多个治疗领域，平均降价幅度超过 50%。其中2021 年新增了 67 种独家药品，包括 17 个抗肿瘤药、16 个抗感染药、7 个罕见病药和 5 个自身免疫疾病用药。第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾09多层医疗保障创新案例集尽管数量略低于前两年，但谈判的成功率高达 78.8%，仅低于 2018 年开展的抗癌药专项谈判，而谈判成功的药品平均降价幅度则为历次国家谈判中最大。由此也反映了创新药企业对于医保谈判的参与度和接受度得到了进一步的提升。表2历次国家医保药品谈判情况年份谈判名称主导部门计划谈判药品数量谈判成功药品数量谈判成功率平均降价幅度2016国家药品价格谈判卫计委5360%58%2017国家医保药品准入谈判人社部443681.8%44%2018抗癌药医保准入专项谈判医保局181794.4%56.7%2019国家医保药品准入谈判医保局1197058.8%60.7%2020国家医保药品目录调整医保局1389669.6%50.6%2021国家医保药品目录调整医保局856778.8%61.7%*数据来源：国家医保局，艾社康整理国家药品集中带量采购（简称“药品集采”）是与国家医保谈判并行的、另一项体现医保基金战略购买作用的制度安排。自 2018 年在“4+7”试点城市开展以来，截至 2021 年底已完成六批共七轮国家药品集采（包括一轮“4+7 扩围集采”），累计覆盖 234 种药品，涉及金额约 2400 亿元，实施范围从 11 个城市扩大至全国；单批集采涉及的药品品种也从试点之初的 25 种扩大至 2021 年第五批的 61 种，并在第六批集采中首次将范围拓展至生物药领域（第六批为胰岛素专项采购）。表3历次全国药品集采情况批次时间涉及药品品种数量平均降价幅度“4+7”试点2018 年 11 月2552%“4+7”扩围集采2019 年 09 月2559%第二批全国集采2019 年 12 月3253%第三批全国集采2020 年 07 月5553%第四批全国集采2021 年 01 月4552%第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾10多层医疗保障创新案例集批次时间涉及药品品种数量平均降价幅度第五批全国集采2021 年 06 月6156%第六批全国集采2021 年 11 月1648%*数据来源：国家医保局，艾社康整理与此同时，继 2020 年集采首次拓展至冠脉支架，开创高值医用耗材集采先例之后，2021 年人工关节也被纳入国家集采范围。相比于集采开展之初整个医药行业闻之色变的状况，如今面对集采制度化、常态化的趋势，药企也逐渐可以更加客观地看待集采的影响并且寻求更加积极主动的应对方式，从营销导向转为研发导向，创新转型成为药企的共识22。这背后的重要原因便是医保基金作为战略购买者角色所发挥的引导作用。(二)商业健康保险在规范中持续发展2021 年，保险行业的增速继续下滑，行业累计实现原保费收入 4.49 万亿元，同比下降 0.79%。相较于寿险和财产险业务分别为-2.16%和-1.71%的增长率，健康险业务同比 3.35%的增长幅度已经是非常亮眼的表现。在赔付端，2021 年健康保险赔付支出 4028.5 亿元，同比增长 37.9%，更是远超其他两大险种（寿险和财产险赔付支出的增长率分别为-4.7%和 10.5%）；2021 年健康险赔付支出占卫生总费用的比重为 5.33%，较2020 年的 4.05%也有显著的增长。总体而言，健康险在减轻参保人经济负担方面发挥的作用有所加强。图42009-2021 年我国三大险种保费增速（单位：%）*数据来源：国家统计局，爱社康整理80.0%70.0%60.0%50.0%40.0%30.0%20.0%10.0%0.0%-10.0%-20.0%2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年健康险寿险财产险第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾11多层医疗保障创新案例集图5我国商业健康保险赔付支出在卫生总费用中的占比尽管根据健康保险管理办法中的定义，我国的健康保险主要包括医疗保险、疾病保险、失能收入损失保险、护理保险以及医疗意外保险等，但医疗保险和疾病保险是目前市场上的主流健康保险产品。根据中国保险行业协会产品库中的数据，我国在售的健康险产品共有 5402 款，其中疾病保险 2127 款，医疗保险 3108 款，相比之下，其他几种健康保险的产品数量极为有限，护理保险有 116 款，失能收入损失保险和医疗意外保险分别仅有 29 款和 22 款。图6我国商业健康保险产品构成在健康保险的保费构成上，疾病保险和医疗保险几乎构成了我国商业健康保险市场的全部。根据 BCG 报告数据，2019 年疾病保险和医疗保险分别占据了健康险保费 64%和 35%份额，护理保险和失能收入损失保险6.00%5.00%4.00%3.00%2.00%1.00%0.00%4.05%5.33%2009年2010年2011年2012年2013年2014年2015年2016年2017年2018年2019年2020年2021年*数据来源：国家统计局，中国卫生健康委员会，艾社康整理39.4%2.1%0.5%0.4%57.5%医疗保险疾病保险护理保险失能收入损失保险医疗意外保险*数据来源：中国保险行业协会，艾社康整理第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾第二章 2021 年多层次医疗保障体系发展回顾12多层医疗保障创新案例集合计占比约 1%23。而在疾病保险中又以重大疾病保险（简称“重疾险”）为主要险种，已经占据我国商业健康保险主力产品的位置多年，在整个健康险保费中占比一度超过 60%。放眼 2021 年，根据中国银保监会数据，我国重疾险保费收入为 4574.6 亿元，占整个商业健康保险市场规模的 54.2%，显然我国商业健康保险的市场仍然以重疾险为主，但自 2017 年以来，重疾险保费增速已经出现了“五连降”。受到重大疾病保险的疾病定义使用规范（2020 年修订版）对重疾新定义的影响，在 2021 年 1 月新旧重疾定义切换之前，市场上出现了一波突击销售旧定义重疾险的现象，提前透支了一部分重疾险客户资源。新定义实施后，代理人的知识储备和销售技能都需要更新以适应新的要求，而疫情对保险代理人增员甚至留存都产生了极大的影响，造成代理人大量流失，销售的渠道受限自然会对重疾险这一最常规的产品产生更加显著的影响，以至于在整个 2021 年，重疾险保费首次出现负增长。图72016-2021 年重疾险保费收入及增速但 2021 年的重疾险领域也并非单纯地被动接受来自疫情、互联网普及等因素的冲击，各保险公司也在产品责任设计和产品结构设计方面主动地寻找突破。例如普遍将中症责任作为产品的标配，同时提供包括失能、护理、高费用重疾、地区性疾病等在内的各类额外保障责任；或是更多地开发提供多次给付责任的重疾险产品；亦或是将各种额外保障责任以附加险模块的方式为每个客户进行定制24。从保险的属性来看，重疾险的寿险属性较强，尤其是涵盖