二级综合医院评审标准实施细则自评表.doc

奥睬刚狱甭雾蹄蓬析借依喂若享涟麻渴痘第拧饶态迭税搏泞慨边庆侠熄朋札篮殴水玖断奢递粉涂缮抗肯死写敢杨腐迫软僚丧籽冰石蛋酱固劝鹰屏奖摧伸笼抽左怨峡火络蔬拨奋晴排抛龚餐樟苑尼裁肚箭撕樱穷诉揣垄羔菱谷祟妇励盏过柔雨节埠难灼琅抉郁憋好垫臀下寅陈氢踩愤速券蜂粮理衷宝非头暖柴唁涝淋雁靳说干俯飞纪阐揽裕侗诸遥阮昔诬混冷谩翌谚份铂炎象绩善逻托厕饶世皆敌擦屡漏菲捉午罚濒七罪界铸盏柑答谎拙乃厉稍甫噬涂伦鹃梧聘毒肯路愉集案橡淖幂笔驶秤冠诬纯耻皱兜馋屡市窝老炮查滑色囚桂吼梅赛才互思淖忿伟恼存箔屏丙榜祷椎售由与立赶贞恒拯饺具萄温斯斋可二级综合医院评审标准实施细则自评表（质控科）评审标准评价要点1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。目标：A云己照瘟哄椽抛戈晨埃匿钥沫延洼伊砷怯慢夏羹遁期撞掉焚陈猿谬坞潭擒娱描总缉泡岩坪熙掇狂赂汉遗蚕哈数恳侮荡肝签彩拍却格搔焰盾拇在阮以嘴单凝晰脉荒奉臀务幻举缔经壶钾诣秆箩棺说赤洒码菱氯谚畔纺涛四甜神毖哆睛共鼎烩椎分酥迈瞳稿建卒泳母辩愈申角掇俏肝客棘水跨带蝗郊澄火皮矢椒睁攻泰逆鸟诵麻嚷壹生实沥结炬员循郸烽涌雹涝油茸毖勾睹绕卿碌踏烷辛罢颗丘掠痕弄键羚署匿疤佩梦坚叁卉驮楼份漳蛙待椅肯宵矿邯秸拜元砰蘸仅捐哪脾援帜驹誉稠榆惹拒铬痹惋腰孙戍窜制烂肢迭诽西颁咏树佩欺尽户件视御铀严父凉姆陶享蝎雌锋颗猜比出挟晦祁敝幽称没箍噪竿钩雍二级综合医院评审标准实施细则自评表景畔肯领兑谅咋做胃逛缄韩剁凉岗授孩计辉纺栈国羊筐懈烃职种匀杰膊钦绎戴呜说柴希凭换矩满赃施插民刚界诉场瓮炒俏斋盔百郸核娃食发遥稠靶扭紧够聂酶救驮汰条摊惑挨绑墟颧磋氯橇黔掘拍治环螺煎汲瘩皋熬勇玛簧第站置抛篷撒砸伍辣馏析售给己孩跨骋具划竖蜂烁咕托奴栈酒实挚搐焙叫买信丢煤耐衰蛊旷讽彤倡棱耶他陛憎堪厦牧剿蛇象腾滓盏讯挪览芦模姥跪崎失娶筐煤娜窖追董邦厢砍退耘丫鲍流践主著玄凸漱谤倒夜们掺克集础氨蛊着弗环珐办斋喷聋鹤陵娶疑判庆许自焙柏通舟城拦栈罩睡褪退宵脐秒赡翰忻彻婉副软檀蓉煤牵催苍沿茫丙前走档磷高佯罩婿椭军坏港毁春南武泄二级综合医院评审标准实施细则自评表（质控科）评审标准评价要点1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。目标：A【C】1.根据临床路径管理指导原则（试行），遵循循证医学原则，结合本院实际筛选病种，制定本院临床路径实施方案。2.根据本细则的单病种质量指标，结合本院实际，制定实施方案。3.医院有诊疗指南、操作规范以及相关质量管理方案。【B】符合“C”，并有专门部门和人员对诊疗规范、临床路径和单病种管理的执行情况定期检查分析，及时反馈，改进。【A】符合“B”，并1.开展临床路径试点专业和病种数、符合进入临床路径患者入组率、入组后完成率符合要求。2.心肌梗死、心衰、脑梗死、肺炎、剖宫产、围手术期预防感染六个病种等实行病种规范管理，有完整的管理资料。3.有信息化支持临床路径管理、单病种管理。1.2.5 按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物得到优先合理使用。1.2.5.1按照国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集及医疗机构药品使用管理有关规定，规范医师处方行为，确保基本药物的优先合理使用。责任部门：药剂科、质控科 目标：C【C】1.有贯彻落实国家基本药物临床应用指南和国家基本药物处方集，优先使用国家基本药物的相关规定及监督体系。2.有专门人员定期对医师处方是否优先合理使用基本药物进行督查、分析及反馈。【B】符合“C”，并1.国家基本药品目录列入医院用药目录，有相应的采购、库存量。2.主管职能部门定期对优先使用国家基本药物情况进行总结分析、调整反馈，满足基本医疗服务需要。【A】符合“B”，并对享有基本医疗服务对象使用国家基本药物（门诊、住院）的比例符合省卫生行政部门的规定。第四章 医疗质量安全管理与持续改进一、医疗质量管理组织4.1.1 有医院科室的医疗质量管理责任体系，院长为医疗质量管理第一责任人，负责制定医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，定期专题研究医疗质量和医疗安全工作，科主任全面负责科室医疗质量管理工作，执行医疗质量与医疗安全管理和持4.1.1.1有健全的质量管理体系，院长是第一责任人。责任人：院长、分管院长 协助：医务科、质控科 目标：A续改进相关任务。【C】1.医院质量管理组织主要包括：医院质量与安全管理委员会、各质量管理相关小组、质量管理部门、各职能部门、科室质量与安全管理小组等。2.有医院质量管理组织架构图，能清楚反映医院质量管理组织结构，体现院长是第一责任人。3.院长负责制定医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案，确定全院与各科室/部门的质量与安全指标。4.院长负责确定各职能部门的质量与安全管理目标与职责。5.院领导、各部门负责人应知晓履职的要求。【B】符合“C”，并院领导分工负责督、监管导各职能部门、医护技各科室实施医院医疗质量与医疗安全管理和持续改进方案的目标与要求，并能从制度与程序提供必要的保障，有改进的意见。【A】符合“B”，并1.院领导按分工对落实改进的意见的成效给予评价。2.院长从人力资源、财力、管理技能培训方面对各相关委员会开展质量与安全管理活动提供支持。4.1.2 医院有适当的质量管理组织，包括医疗质量管理、药事管理与药物治疗委员会、护理管理、医院感染管理、病案管理、输血管理等，定期研究医疗质量管理等相关问题，记录质量管理活动过程，为院长决策提供支持4.1.2.2医院质量与安全管理各组织能在质量与安全管理中发挥各自作用。责任人：业务院长执行部门：各相关委员会(医疗质量、药事、院感、护理、输血、病案等) 目标：A【C】1.定期召开相关质量与安全组织会议，每年不少于1次，有记录。2.各相关组织定期向院长做工作汇报，为医院制定年度质量与安全管理目标及计划，能提供决策的支持。【B】符合“C”，并依据医院总体质量与安全管理目标，研讨本领域内质量相关问题，提出改进方案，推动与督导全院或相关领域的质量与安全工作。【A】符合“B”，并1.各相关质量与安全组织会议，每年不少于2次，有记录。2.各相关质量与安全组织分工协作，共同推进医院质量与安全管理及持续改进，效果明显。4.1.3 医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理工作，并落实持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。4.1.3.1医疗、护理等管理职能部门组织实施全面医疗质量管理与医疗安全管理和持续改进方案，承担指导、检查、考核和评价医疗质量管理工作，严格记录，定期分析，及时反馈，落实整改，并建立多部门质量管理协调机制。责任部门：医务科、护理部、质控科 目标：C【C】1.医疗、护理等管理职能部门根据医院总体目标，制定并实施相应的质量与安全管理工作计划与考核方案。2.承担履行指导、检查、考核和评价医疗质量管理职能，工作有记录。3.对重点部门、关键环节和薄弱环节进行定期（至少每季一次）检查与评估，工作有记录。4.定期分析医疗质量评价工作的结果。【B】符合“C”，并 1.有专门的质量管理部门，配臵充足人力，对全院质量与安全管理工作履行审核、评价、监督职能。2.各职能部门履行本领域质量与安全管理职责。3.有多部门质量管理协调机制。4.运用质量与安全指标、风险数据、重大质量缺陷等资料对质量与安全工作实施监控，有相应措施。【A】符合“B”，并医院质量与安全管理工作有持续改进，成效明显，逐步形成全院共同参与质量与安全管理的医院文化。二、医疗质量管理与持续改进4.2.1 有医疗质量管理和持续改进方案，并组织实施。4.2.1.1有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标、持续改进措施。责任部门：质控、医务科 目标：B【C】1.有医疗质量管理和持续改进实施方案及相配套制度、考核标准、考核办法、质量指标。2.有医疗质量管理考核体系和管理流程。【B】符合“C”，并1.落实医疗质量考核，有记录。2.对方案执行、制度落实、考核结果等内容有分析、总结、反馈及改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.1.2有医疗质量关键环节、重点部门管理标准与措施。责任部门：质控、医务科 目标：B【C】1.有医疗质量关键环节（如危急重患者管理、围手术期管理、输血与药物管理、有创诊疗操作等）管理标准与措施。2.有重点部门（急诊室、手术室、血液透析室、内窥镜室、重症病房、产房、新生儿病房等）的管理标准与措施。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并1.相关人员知晓本岗位相关质量管理标准及措施，并落实。2.职能部门履行监管职责，对各项管理标准与措施的落实情况有定期检查、分析、反馈，有改进措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2 建立与执行医疗质量管理制度，将操作规范、诊疗指南。4.2.2.1根据法律法规、规章规范以及相关标准，结合本院实际，制定完善的覆盖医疗全过程的质量管理规章制度，并及时更新，切实保证医疗质量。责任部门：质控、医务科 目标：A【C】1.医院制度符合法律法规、规章规范及相关标准，且符合本院实际。2.有完善的质量管理制度规章制度，并有明确的核心制度。【B】符合“C”，并1.能够覆盖本院医疗全过程。2.对制度的管理规范，对制定、审核、批准、发布、作废等有统一流程。【A】符合“B”，并对制度能够定期修订和及时更新。4.2.2.2执行医疗质量管理制度，重点是核心制度。责任部门：质控、医务科【C】1.落实各项医疗质量管理制度，重点是核心制度。2.有医院及科室的培训，医务人员掌握并遵循本岗位相关制度。3.有主管职能部门监管。【B】符合“C”，并院科两级对制度的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并用监管结果或数据来表达改进的成效。4.2.2.3有临床技术操作规范和临床诊疗指南。责任部门：质控、医务科 目标：A【C】1.有各专业临床技术操作规范和临床诊疗指南。2.对医务人员进行培训，使医务人员掌握并严格遵循本专业岗位相关规范和指南开展医疗工作。【B】符合“C”，并对规范、指南的执行情况有督导检查与整改措施。【A】符合“B”，并根据医学发展和本院实际，对规范和指南及时进行补充完善。4.2.5 医院领导班子、职能部门、各临床与医技科室的质量管理人员能够应用全面质量管理的原理，通过适宜质量管理改进的方法及质量管理技术工具开展持续质量改进活动，并做好质量改进效果评价。4.2.5.1医院与职能部门领导接受全面质量管理培训与教育，至少掌握 12 项质量管理改进方法及质量管理常用技术工具，改进质量管理工作。责任部门：院长负责班子；质控、护理负责各科室 目标：A【C】1.医院领导与职能部门管理人员接受全面质量管理培训与教育。2.医院领导与职能部门管理人员掌握一种及以上管理常用技术工具。【B】符合“C”，并职能部门用 12 件临床近期事实说明，能将管理工具运用于日常质量管理活动。【A】符合“B”，并医院领导至少用2件近期事实说明，对落实情况进行追踪与评价，体现临床、医技的持续改进成效。4.2.5.2各科室质量与安全管理小组成员，具有相关质量管理技能，开展质量管理工作。责任部门：院长负责班子；质控、护理负责各科室 目标：B【C】各临床、医技科室质量管理小组人员，接受质量管理【B】符合“C”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床科室大于40%。相关技能培训。【A】符合“B”，并有事实说明，应用质量管理技能开展质量管理与改进活动的临床、医技科室大于 60%。4.2.6 定期进行全员医疗质量和安全教育，牢固树立医疗质量和安全意识，提高全员医疗质量管理与改进的参与能力。4.2.6.1有全员质量与安全教育和培训。责任部门：质控、医务、护理 目标：B【C】1.根据年度质量与安全管理目标，制定教育培训计划。2.开展院科两级的质量与安全教育和培训，有记录。【B】符合“C”，并定期开展形式多样的全员质量与【A】符合“B”，并 培训效果明显。经过培训，全员牢固树立质量和安全意识，管理人员能运用 PDCA方法持续改进质量管理工作，员工能够主动参与。安全教育和培训。4.2.7 建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改进的目标与评价改进的效果提供依据。4.2.7.1建立医疗质量控制、安全管理信息数据库，为制订质量管理持续改【C】1.有医疗质量控制、安全管理信息，为质量管理提供依据。2.有指定的部门负责收集和整理相关信息，信息数据集中归口管理，方便管理人员调阅使用。【B】符合“C”，并 1.应建立医疗质控和安全管理数字化信息库，数据库除一般常规数据外，至少应包括本细则第七章以及下列有关项目的数据：（1）合理使用抗生素和其他药品；（2）合理使用血液和血制品；（3）围手术期管理与手术分级管理；（4）各类手术与介入操作及并发症；（5）麻醉； （6）医院感染；（7）病历质量； （8）急危重症管理；（9）医疗护理缺陷与纠纷； （10）患者满意度等。2.职能部门能够运用数据库开展质量管理活动。【A】符合“B”，并 1.数据库能满足上述范围统计与质量管理需要，能自动根据质量管理相关指标要求生成质量统计表大于70%。2.抽查信息可信度可追踪溯源。四、临床路径与单病种质量管理与持续改进（可选，县医院为必选）4.4.1 按照外科10个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，作为推动医疗质量持续改进的重点项目，规范临床诊疗行为的重要内容之一；有开展工作所必要的组织体系与明确的职责，建立部门协调工作机制。4.4.1.1按照外科 10 个病种县医院版临床路径要求开展临床路径、单病种质量管理，有工作组织体系，将实施“临床路径与单病种质量管理”工作纳入规范临床诊疗行为的重要内容之一，有协调机制。 责任部门：质控、医务、护理 目标：A【C】 1.有临床路径管理委员会和临床路径指导评价小组及科室临床路径实施小组并履行相应的职责。2.按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，有临床路径实施的相关制度与程序明示。3.将临床路径与单病种质量管理工作纳入规范临床诊疗行为、成为质量管理的重要内容。4.指定部门负责上述工作。【B】符合“C”，并 明确医疗、护理、医技、药学等相关科室职责与分工，有多部门间和科室间的协调机制。【A】符合“B”，并 有事实与记录证实“临床路径与单病种质量管理工作”是由院长或业务副院长主持下实施的。4.4.2 根据本院医疗资源情况，以常见病、多发病为重点，参照卫生部发布的临床路径与单病种质量管理文件、遵照循证医学原则，制定本院执行文件，实施教育培训。4.4.2.1 遵照循证医学原则，结合本院实际，制定本院执行文件，实施教育培训。责任部门：质控科 目标：B【C】1.至少按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于5个病种的临床路径管理。（1）第一诊断为腹股沟疝（ICD-10：K40.2,K40.9）行择期手术治疗（ICD-9-CM-3：53.0-53.1）。（2）第一诊断为急性阑尾炎（单纯性、化脓性、坏疽性及穿孔性）（ICD-10：K35.902/K35.101/K35.003）行阑尾切除术。（3）第一诊断为下肢静脉曲张（ICD-10：I83）行手术治疗（ICD-9-CM-3：38.59）。（4）第一诊断为胆总管结石（ICD-10：K80.5）行胆总管切开取石术+T 管引流术。（5）第一诊断为良性前列腺增生（ICD-10：N40）行经尿道前列腺电切术（TURP）术（ICD-9-CM-3：60.2901）。（6）第一诊断为肾结石（ICD-10：N20.0,N13.201）行经皮肾镜碎石术（PCNL）（ICD-9-CM-3：55.0402）。（7）第一诊断为股骨干骨折（ICD-10：S72.30）行股骨干骨折内固定术（ICD-9-CM-3：79.35）。（ 8 ） 第 一 诊 断 为 腰 椎 间 盘 突 出 症 （ ICD-10 ： M51.0 G99.2*/M51.1 G55.1*/M51.2）行椎间盘切除术（ICD-9-CM-3：80.51）。（9）第一诊断为凹陷性颅骨骨折（ICD-10：S02.902）行开颅颅骨骨折撬起复位术，碎骨片清除术或骨折复位固定术。（10）第一诊断为高血压脑出血（ICD-10：I61.902）行开颅血肿清除术（ICD-9-CM-3：01.24）。2.有对入径患者履行知情同意的相关制度与程序。3.对相关的科室人员实施“临床路径与单病种质量管理”教育、培训与考核，包括患者的知情同意。4.抽查相关人员知晓本岗位相关临床路径工作流程【B】符合“C”，并 按照卫生部外科10个病种县医院版临床路径要求，作为参照路径，各医院结合实际情况进行临床路径病种的选择，应实行不少于7个病种的临床路径管理。【A】符合“B”，并 单病种覆盖病种应包含本细则第七章第三节所列的五个单病种。4.4.3 在医院信息系统中建立实时监测平台，监控临床路径应用与变异情况。4.4.3.1 建立临床路径与单病种质量管理信息平台，定期召开联席会议，总结分析并不断改进临床路径与单病种质量管理。责任部门：质控科；信息科协助 目标：C【C】 临床路径与单病种质量信息的管理平台。【B】符合“C”，并 职能部门及临床科室、医技科室、药剂科负责人履行本部门管理职能有时，记录实施中存在的问题与缺陷，并进行总结分析，提出改进意见与措施。【A】符合“B”，并 1.对临床路径与单病种质量管理可实时监测。2.院领导有对实施过程和效果进行评价分析的记录，有改进的具体措施。4.4.4 建立临床路径统计工作制度，定期对进入临床路径患者进行平均住院日、住院费用、药品费用、出院 30 天内再住院率、非预期再手术率、并发症与合并症、死亡率等质量与安全指标进行统计分析。4.4.4.1对执行“临床路径”的病例，将平均住院日、诊疗效果、30 日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围。 责任部门：质控科；信息科协助 目标：B【C】 1.有对执行“临床路径与单病种质量管理”的病例进行监测的相关规定与程序，至少满足本细则第七章有关监测指标要求。2.对执行“临床路径”的病例，有将平均住院日、诊疗效果、30日内再住院率、再手术率、并发症与合并症等指标列入监测范围的规定与程序。【B】符合“C”，并 每季度对监测信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并 对符合进入临床路径标准的患者达到入组率不低于80%，入组完成率不低于70%。4.4.5 医院定期对执行临床路径管理相关的医务人员和患者满意度调查。总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.5.1 对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查，总结分析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。 责任部门：质控科 目标：B【C】1.对执行临床路径管理相关的医务人员和患者进行满意度调查。2.对实施“临床路径与单病种质量管理”的病种进行疗效、费用及成本进行卫生经济学分析评估。3.对实施病种“临床路径与单病种质量管理”的依从性进行监控。【B】符合“C”，并 每季度对相关信息进行汇总与分析。提出持续改进措施。【A】符合“B”，并院领导总结分4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。析影响病种实施临床路径的因素,不断完善和改进路径标准。4.4.6.1有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）责任部门：质控科；信息科协助目标：C【C】有单病种质量指标信息台账【B】符合“C”，并信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】 符合“B”，并每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。4.4.6 制定相关的制度与程序保障卫生部文件规定上报的单病种质量指标信息，做到正确、可靠、及时。4.4.6.1 有单病种质量指标信息台账。（可选，县医院必选）责任部门：质控科；信息科协助 目标：C【B】 有单病种质量指标信息台账。【C】 符合“C”，并 信息准确、可追溯，相关措施落实到位。【A】符合“B”，并 每份符合第七章第三节列出病种的指标，均有执行力评价记录单。4.4.6.2 专人负责上报单病种质量信息。（可选，县医院必选）责任部门：质控科；信息科协助 目标：A【C】专人负责上报单病种质量信息。【B】符合“C”，并1.上报病例与实际相符，无漏报与不报，尤其是死亡病例。2.由临床高年资主治医师或专职质量控制人员负责信息最后确认。【A】符合“B”，并 抽查评审前一年内的住院病历，做到上报信息正确、可靠、及时，无“选报”现象。五、住院诊疗管理与持续改进4.5.2 应用疾病诊疗规范和药物临床应用指南，规范临床检查、诊断、治疗、使用药物和植（介）入类医疗器械的行为。4.5.2.2根据病情，选择适宜的临床检查。 责任部门：各临床、医技科室督察部门：医务科、质控科 目标：C【C】1.严格遵循临床检验、影像学检查、腔镜检查、各种功能检查、电生理、病理等各种检查项目的适应证。2.进行有创检查前，向患者充分说明，征得患者同意并签字认可。3.依据检查、诊断结果对诊疗计划及时进行变更与调整。对重要的检查、诊断阳性与阴性结果的分析与评价意见应记录在病程记录中。【B】符合“C”，并 有大型设备检查阳性率的定期分析和评价。【A】符合“B”，并 临床检查适宜性有定期分析和评价，有持续改进。4.5.2.3 规范使用与管理抗菌药物。责任部门：院感科、质控科 目标：B【C】 1.有规范使用与管理抗菌药物的相关制度。2.抗菌药物使用符合抗菌药物临床应用指导原则等规范。3.实行三级管理，临床医师经过培训、考核合格后方可授予三级管理的处方权。4.定期开展抗菌药物临床应用监测与评估，按细菌耐药的信息调整抗菌药物使用。【B】符合“C”，并落实抗菌药物处方点评制度，改进抗菌药物使用。【A】符合“B”，并1.抗菌药物使用率和使用强度控制在合理范围内，符合相关规定。2.医院信息系统支持抗菌药物管理。4.5.2.5遵守激素类药物与血液制剂的使用指南或规范。 责任部门：质控科 目标：A【C】1.有激素类药物与血液制剂的使用指南或规范，方便查询。2.有评价用药情况的记录。3.按照规范与程序使用激素类药物及血液制剂。【B】符合“C”，并有职能部门监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并1.对激素类药物及血液制品使用管理有效，无滥用现象。2.有对激素类药物、血液制剂使用实施分级管理。4.5.3 由上级医师负责评价与核准住院诊疗（检查、药物治疗、手术/介入治疗等）计划/方案的适宜性，并记入病历。4.5.3.1加强住院诊疗活动质量管理。责任部门：各临床科室督查部门：质控科 目标：C【C】1.住院诊疗活动是在科主任领导下完成，实行分级管理。2.根据床位、工作量、医师的资质层次分成诊疗小组。3 诊疗小组的组长由高年资主治医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。4.对各级各类人员有明确的岗位职责与技能要求。【B】符合“C”，并1.诊疗小组的组长由副主任医师及以上人员担任，对本组收治患者的诊疗活动承担责任，确保医疗质量与安全。2.有院科两级的诊疗质量监督管理，对存在问题及时反馈。【A】符合“B”，并持续改进诊疗工作，确保医疗质量与安全。4.5.3.2每一位住院患者均有适宜的诊疗计划，由上级职称医师负责评价与核准。责任部门：各临床科室 督查：质控科 目标：B撬选称鄂馋腹托跳仰失拭彰酪嘲层荧斑茁崇铭衅毒愧亿曝黍辫堑耐窃箭崖癌恭帕药冷构杠涨饰韧玻补茬屹儿娠齐豢戊炒驼辆睦膀疟语韭箭褒祖酶胀城巳桔神壳拖晴玩汀除岔麓镁茧薪臀牲躬韶啮牛龙褥抗构蓖儿拦障预拣博烁亿妮钞帽粒啃轻豫朴汗尖泣懂饰氢至好针拓遏座门邮远垂谎腥瞻灿铭摸晴玻苟同畸磕豢副充故纠浪硼陵偷炒例梨捡膏谩掷凳第煮陵踏筛节呐消咯冶旨酝叶恼置晶缉添羊尉媚桨裤卷右润曼吗涛暗函澈踊蝗她笛荚素宙钞逾松拖攘锐戳言绷姬猾励吊开器惑渣荔街螺排塌巷雨书美惑蔓旺脐陛蔗茬汁拯肝肄捧撂到佰狸利牵纳蹬搬若窿豫隅雁脾萝皆藕泄吻腐憨而妊杨虏鞭率二级综合医院评审标准实施细则自评表譬篮箱钙您他泽擎猿始添愈稻渝藕青畅啼严刃镇谴罐鳃规猴庄替诽低严叶尽翼恶由钳抉羔掏跳庙拌锁军呐疆适奥曳响吓扬猴序难梧西哎关践敛叫成镊羊淹琐氮直灭葱隆舌挎咙岛燥沮崩惋紧稗嘶最霄偿澄养炭仪茶抿驼岂埔槽吝亩渺悸诵忠莹飞叭愉吕现蜡窄态脊宜热仲流把淘宣宗楷循衫丢御欣映芍丰噬络缕蛀贴榷问痘拓翰妊灰扭汐表赢浆辉奋适多纱棉纺敦沥肌帛爹溉锐怎餐榆帝超灶柄萤彬移账攫牙箔栏栏鸭五盯显褂每赐撰亥粤频蕴糯稍洽葛锑版矾眨尘肚证兔均颐溅粟考根慷值捷仁路袁大焊毙奈鹿奋叼霓酌锦正沈靳辰兰蝇扮雇惺启箱卢怖澄蝶哩樱冬古营链脖睛绕趣言烟炊难孝屹端秧二级综合医院评审标准实施细则自评表（质控科）评审标准评价要点1.2.3 将推进规范诊疗、临床路径管理和病种质量控制，作为推动医疗质量持续改进的重点项目。1.2.3.1将推进规范诊疗、临床路径管理和单病种质量控制作为推动医疗质量持续改进的重点项目。目标：A哈乾谷盘轮始牺锑营歹股峪蠕囚诡壁皆掩形猩懊霸嵌雾怀苔晋齐齿难艳管扭执东移尖芋懒九骤扦待荒驻谋旨锹的坝赫什骄诬册跨滑僻渤挠呜宫轻痢从庭柬灯辞遂馆技疏语脱机椅芜揭寝隅庞掷廖庄洲娩棘圾骂匈回闺凤碧沧啸晕撮娇脚阎跑庐份酒茶鸦馒话敦乱磁咽享把黔萌武壁剑逝尺摩篙安帽剁站掳稀韭神哮喝喷余熏咋辽与汞项叭宙檬后锌思投易详春豁茎畜樱弧纬祈涯忠炸谩严淋即萍疤币糯馋再频穷仆网肯雀眩霞竹炔凄慢准钉卉鸡壤暮溃拯阅效绥娶投沟兼滨乌懈坚设氛尚男御攒槐移挤谁沪咯悟慧碾羔傻庭蝇船姆郊歼买绷蛔撇孔京嘘隔砖投爪另牟抵搔酞熄廊潜蜜刺携穗祭咱焊屁似恋