PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响.doc

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1
PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响

临床注册研究病例报告表

研 究 单 位：长海医院心内科

患者信息
入选病人序列号：
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PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响

临床注册研究病例报告表

研 究 单 位：长海医院心内科

患者信息
入选病人序列号：

研究者/填表人：

病案号：

ID号：

患者姓名：

性别： 男 女

年龄： 职业：

联系住址1：
邮编1

联系住址2：
邮编2

宅电 手机：

传真1
传真2

Email 1：
Email 2： 、

介入治疗时间 ： 年 月 日

II 病史背景 ：
既往病史
病症及治疗用药情况
吸烟史
○是
○否
○不知道

＿支/年

糖尿病
○是 1型 2型
○否
○不知道

血糖控制水平：
胰岛素治疗：□是 □否

高血压
○是 1.原发性 2.继发性
○否
○不知道

血压控制水平： mmHg
用药： ○ ACEI ○ ARB ○β受体阻滞剂
○ CCB ○利尿剂

冠心病
○是
○否
○不知道

1. 亚临床症状或无症状 2.稳定性心绞痛
3. 不稳定心绞痛
4. 急性心肌梗死 ：
○NSTEMI
○STEMI
○Killip分级：
○部位：
5.陈旧性心肌梗死□时间
○次数：
○部位：
用药：
○ ACEI ○β受体阻滞剂○ ARB○他汀
○阿斯匹林○玻立维○硝酸酯类○IIb/IIIa受体阻滞剂
血运重建史：○无
○有 时间：
○溶栓再通 □ 是 □否
○PCI □直接 □补救
□置入支架
数目： 位置： 类型：
○CABG

既往病史
病症及治疗用药情况
高胆固醇症
○是
○否
○不知道

血脂水平：
用药：○他汀类 ○生活控制 ○未干预

高甘油三酯症
○是
○否
○不知道

血脂水平：
用药：○贝特类 ○生活控制 ○未干预

心力衰竭
○是
○否
○不知道

LVEF： LVEDV：
NYHA功能分级：○I ○II ○III ○IV
发作日期：

肝病
○是
○否
○不知道

类型：

慢性肺病
○是
○否
○不知道

类型：

脑血管事件
○是
○否
○不知道

类型：

癌症
○是
○否
○不知道

类型：

其他威胁生命的疾病
○是

○否
○不知道

类型：

术前主要临床诊断 ：
1．
2．
3．
4．

术前实验室检查：
心肌酶谱： CK-MB： TNT HsCRP

ECG：贴图

心脏彩超：
EF： LVEDV：
室壁运动：○正常
○异常部位：
程度分级：○运动减弱 ○运动消失○反常运动○室壁瘤
其他：

64排冠脉CT：

术前用药：
药名
商品名
剂量
用药次数及时间
用药方法
阿司匹林

氯吡格雷

肝素

低分子肝素

硝酸酯类

他汀类

β受体阻滞剂

介入治疗基本数据
术者：
助手：

造影结果：
冠状动脉分布 ○右优势型 ○左优势型 ○均衡型

治疗的靶病变个数：

支架总数：

靶病变1：

靶病变2：

靶病变3：

靶病变4：

靶病变5：

靶病变6：

靶病变7：

靶病变8：
术中用药：
药 物
治 疗 记 录
总剂量（单位）
给 药 途 径

PO 口服 IV 静脉注射 IC：经冠状动脉 IM 肌肉内 IA经桡动脉

靶病变1 时间：　　　　　年　　　　　　　月　　　　　　　　日　　　　　　　时

术前病变解释
目测
　　ｍｍ　　　　　　　　　
参考血管内径：　

ＴＩＭＩ血流：　　

诊断造影数据
1.1靶血管病变特点：

　病变的靶血管
○ＬＭ　○ＬＡＤ　○ＬＣｘ　○ＲＣＡ　○其他　　　　
　病变位置
○近段　○中段　　○远段
　靶病变范围
○<１０ｍｍ　○１０－２０ｍｍ　○>２０ｍｍ　
　病变形态
○　向心型　　　　　　　　　　　○偏心型
　冠脉近段扭曲病变
○无或轻度：０－１个扭曲　○中度：２个　○重度≧３个
　冠脉成角病变
○否　○轻度　<４５°　○中度：45－90° ○重度≧90°
病变钙化程度
○否　○轻度　 　 ○中度 ○重度
血管狭窄程度
％
夹层类型
○无
○有 ★ 等级： □A　 □B □C □D □E □F
血栓
○无 ○有 ○不确定
完全闭塞
○否 ○完全闭塞< 3个月 ○完全闭塞> 3个月
病变处存在分支
○无 ○有 则详填1.2表
1.2 分支特点：
分支TIMI血流： 参考血管内径

分支来源
○源于靶血管 ○与靶血管同干来源○源于其他血管的侧枝
分支直径
○ <2mm ○2mm－3.0mm ○>3.0mm

分支与靶病变解剖关系
成角度数
投影位 投照位 1 投照位2
左前斜位
右前斜位
头位
足位
度数： ○< 45° ○< 45°
○45－90° ○45－90°
○≧90° ○≧90
分支病变
○无
○有 □<50% 狭窄 □>50% 狭窄
分支病变类型：

Safian分型
○I型 □A □B

○II型 □A □B

○III型 □A □B

○IV型

分支长度
mm
操作过程：
途径：□桡动脉 □ 股动脉 □其他
指引导管： French
病变预处理： □直接支架置入 □预扩张
支架置入： □是 □否
应用远端保护装置 ：□是 □否

术中分支变化及处理：
术中分支变化及处理
未处理
双钢丝保护
对吻球囊扩张
○支架前⊙支架后
双支架置入术
○T ⊙Crush
◇Culotte △其他
分支无
病变
分支如前
○
○
○ ⊙
○ ⊙
◇ △
分支轻度
受压<50％
○
○
○ ⊙
○ ⊙
◇ △
分支明显
受压>50％或消失
○
○
○ ⊙
○ ⊙
◇ △
分支
病变
分支如前
○
○
○ ⊙
○ ⊙
◇ △
分支轻度
受压<50％
○
○
○ ⊙
○ ⊙
◇ △
分支明显
受压>50％或消失
○
○
○ ⊙
○ ⊙
◇ △

置入支架类型

支架名称
支架长度
（mm）
支架直径
（mm）
最大扩张压力
（atm）
总共扩张时间
（S）
扩张次数
靶病变

分支病变

术后病变解释
目测
● 主支血管靶病变
残余狭窄程度： ％
TIMI血流：
被治疗部位夹层：○无
○有 □近端□远端□靶病变
□支架前 □支架后
选择类型：□A □B □C □D □E □F
被治疗部位血栓：○无○有 □支架前 □支架后
● 分支血管
残余狭窄程度： ％
TIMI血流：
被治疗部位夹层：○无
○有 □近端□远端□靶病变
□支架前 □支架后
选择类型：□A □B □C □D □E □F
被治疗部位血栓：○无○有 □支架前 □支架后

● 操作并发症及相应处理：○无
○有 □穿越失败
处理

□未被置入支架修复的夹层或穿孔
处理

□ 不满意的支架置入
处理

□冠状动脉痉挛
处理

□急性冠状动脉靶血管闭塞
处理

□分支闭塞
处理

□其他血管闭塞
处理

□急性支架内血栓形成 □靶血管 □分支血管
处理

□无血流现象
处理

□支架脱载
处理

□ 其他：
处理

介入治疗结论
靶病变治疗成功：○是 ○否
若未成功 原因：

分支病变治疗成功：○是 ○否
若未成功 原因：

出院结果
出院日期： 年 月 日
住院期事件引起住院期延长 ○否
○是 原因
是否仍有胸痛：○否 ○是 ○不知道
主要不良心血管事件（MACE） ○否 ○有
□再发心绞痛
频率和次数：
ECG改变：□否
□是 描述：
生化检查：CK-MB：
□心肌梗死 日期
发生：□术中 术后/出院前
◆ 心梗证据： ECG改变 □否
□是 描述：
生化检查：CK-MB：
TNT：
□血运重建术
◆CABG 日期 □紧急 □选择性

搭桥血管：□靶病变 □ 靶血管 □ 靶病变所辖分支血管 □其他
结果：□成功 □失败、
◆PCI 日期 □紧急 □选择性
PCI：□靶病变 □ 靶血管 □ 靶病变所辖分支血管 □其他
结果：□成功 □失败
靶病变评估：狭窄程度： ％ TIMI分级：
具体处理：

置入支架所累及的分支血管 评估：狭窄程度： ％ TIMI分级：
具体处理：

□死亡 □非心源性
□心源性 ◇心肌梗死 ◇ 心脏猝死 其他
其他不良事件：○否 ○有
○穿刺部位并发症：□血肿 □出血 □假性动脉瘤 □动静脉瘘
○过敏反应：□皮疹 □ 喉头水肿 □过敏性休克
○其他并发症：
□急性左心衰 □心源性休克 □肺栓塞 □心包填塞 其他

出院用药医嘱：
药名
商品名
剂量 mg/天
用药维持时间
备注
阿司匹林

氯吡格雷

ACEI

ARB

硝酸酯类

他汀类

β受体阻滞剂

如果有糖尿病则 具体用药：

PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响临床注册研究

30天临床随访病历报告表

研究单位负责人：

研究单位填表人：

填 表 日 期：

病历报告表――――――30天临床随访
日期： 年 月 日
方式：○电话或信访 ○ 门诊或入院
复查及复诊资料记载：
○心肌酶谱： CK-MB： TNT HsCRP

○ ECG：

○心脏彩超：EF：