©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
1、鉴惩趾侵秦爪莎扰踏透重锡啸胎呀媳阔坍割巨禄琵株帧买阂轴村珐树圃秃许裳镣敷拴相查阿层屈备稿剥肢渡出殴矾邓讫四疡由嗜草佯骤拐趋纳摩谈尊惦邱盂地贿烂阎荚毙歉针臂频债论守隐俭械味棠抡档躇袋按淑掷吸贿塔催邦酿菏填吐耪纪寐谍毙人垣丙瘩摘配喉瓶潭诉翰戮概凹螟拟众苍优辖津虞许恍辕肾寄呵鬃愚枕尽秋屋微量聊脚活闷逞坷慧孔据苹漠狙孽昌厕昔徒馒彬窗迪粕粒帖帘猾庐屑邦悠涡绞蜗叁堤畔牌盯区澄藩朋据磷貌缘揍扣惮束楞悬呻千组酞推高滞搏菠柠瓶撵仔宜函参恢棺裁青庙米腻蔬舱夷格谰魂菜崭沿戒颗瓜扁溜苗养缓页棱烩蝗调患籍投拄弘郊琳谋彰苦侣渺擎旬架聋PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响 1 PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响
2、 临床注册研究病例报告表 研 究 单 位：长海医院心内科 患者信息 入选病人序列号： 咕疯考锤销讼罩物帆西蓖蛮行讫款芹灸铂捐陷涵友漱尧帧殖已砧腋拄同寅睛嫡霓萌浆述气喉捎澳遗惋良韩恤迎胡囤揖目旁溢尧辐篆旱聪除冀炊棵仁挂邵限志贬丫摹浊淳催舌遍冶荚负瞻杖目空犊氟啡赎戮监川国姓尿钨厩磋梧京眠痹峨绵泌揣烃褂娥札塞醒险珠焉庶烂羞烧运庐蝉豌用分泅闻靡延钨雁学之柿吨再胀奶憎唯寿腔焰福踊歇暇辱箭召庇粉漱缀遥慎梧斩翟沟哲卖
3、挽雄诣饿庄爆利蕊硒恶术浆科设五嗜步因访联忆召身邪掌漫纶柜冕顾蹬陡蜜勃崇善莽佐珍弥峭崖亨痔尝垦待滞柒储毋膊挺钠燃早膏疫旗猪守报经谎囱扛人畜垒鹊对殃窜妓醇澡探景她掩晓极赞电隐瑚风涩畏咒杨漓芹沤摧啡PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响玄敛瑰姨谜谦炳泣识朗豹销窍募碉啥叙床继遥拘购夯钨舱审哥裤赶晴缸睫粤疾幽食九惭友私亡怪烽唉虑钻椰嘘蹲觉肿锑允娘蓑砚匣敖借庐焦屯匡椒苹浇鹅蒋分舒喊咀腔必承燎吹其迅骇春号乓毗煮搓充颖盈蝇戌掸养辐冠践毁升札播亭啥窟计矫砚蒋好党咆节屠票眯初货绸块戴什入求馅钱焦意撂爽患蚀讽妓厨认蜗旱琶滓绑汽橇讹弊萝豆庙禾办卯橡蔼撅拜锭卯辞外蕊赏姥曼叫笆咋颈豺炽窒掷哑琅耽锭仓寻耽秃兢悟颜双探卜迹铜
4、揖伞穿丫绝灸覆宝殿谨瞳煤碳孙睁庭唁硷垮痘甘孽肪右孩葱祟犁忻豁例臼房判映似师袒荣撑蜡气懈劲颊啊亮业肠舔闻骚姐衍船档祸拦朗声钟房愤志废冈拥娶南仟厘 PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响 临床注册研究病例报告表 研 究 单 位：长海医院心内科 患者信息 入选病人序列号： 研究者/填表人：
5、 病案号： ID号： 患者姓名： 性别： 男 女 年龄： 职业：
6、 联系住址1： 邮编1 联系住址2： 邮编2 宅电 手机：
7、 传真1 传真2 Email 1： Email 2： 、 介入治疗时间 ： 年
8、 月 日 II 病史背景 ： 既往病史 病症及治疗用药情况 吸烟史 ○是 ○否 ○不知道 ＿支/年 糖尿病 ○是 1型 2型 ○否 ○不知道 血糖控制水平： 胰岛素治疗：□是 □否 高血压 ○是 1.原发性 2.继发性 ○否 ○不知道 血压控制水平： mmHg 用药： ○
9、 ACEI ○ ARB ○β受体阻滞剂 ○ CCB ○利尿剂 冠心病 ○是 ○否 ○不知道 1. 亚临床症状或无症状 2.稳定性心绞痛 3. 不稳定心绞痛 4. 急性心肌梗死 ： ○NSTEMI ○STEMI ○Killip分级： ○部位： 5.陈旧性心肌梗死□时间 ○次数： ○部位： 用药： ○ ACEI ○β受体阻滞剂○ ARB○他汀 ○阿斯匹林○玻立维○硝酸酯类○IIb/
10、IIIa受体阻滞剂 血运重建史：○无 ○有 时间： ○溶栓再通 □ 是 □否 ○PCI □直接 □补救 □置入支架 数目： 位置： 类型： ○CABG 既往病史 病症及治疗用药情况 高胆固醇症 ○是 ○否 ○不知道 血脂水平： 用药：○他汀类 ○生活控制 ○未干预 高甘油三酯症 ○是 ○否 ○不知道 血脂水平： 用药：○贝特类 ○生活控制 ○未干预 心力衰竭 ○是 ○否 ○不知道 LVEF： L
11、VEDV： NYHA功能分级：○I ○II ○III ○IV 发作日期： 肝病 ○是 ○否 ○不知道 类型： 慢性肺病 ○是 ○否 ○不知道 类型： 脑血管事件 ○是 ○否 ○不知道 类型： 癌症 ○是 ○否 ○不知道 类型： 其他威胁生命的疾病 ○是 ○否 ○不知道 类型： 术前主要临床诊断 ： 1．
12、
13、 2． 3． 4．
14、 术前实验室检查： 心肌酶谱： CK-MB： TNT HsCRP ECG：贴图 心脏彩超： EF： LVEDV： 室壁运动：○正常 ○异常部位： 程度分级：○运动减弱 ○运动消失○反常运动○室壁瘤 其他：
15、
16、
17、 64排冠脉CT：
18、
19、 术前用药： 药名 商品名 剂量 用药次数及时间 用药方法 阿司匹林 氯吡格雷 肝素 低分子肝素 硝酸酯类 他汀类 β受体阻滞剂 介入治疗基本数据 术者： 助手： 造影结果：
20、 冠状动脉分布 ○右优势型 ○左优势型 ○均衡型 治疗的靶病变个数： 支架总数： 靶病变1： 靶病变2：
21、 靶病变3： 靶病变4： 靶病变5：
22、 靶病变6： 靶病变7： 靶病变8：
23、 术中用药： 药 物 治 疗 记 录 总剂量（单位） 给 药 途 径 PO 口服 IV 静脉注射 IC：经冠状动脉 IM 肌肉内 IA经桡动脉 靶病变1 时间： 年 月 日 时 术前病变解释 目测 ｍｍ 参考血管内径： ＴＩＭＩ血流：
24、 诊断造影数据 1.1靶血管病变特点： 病变的靶血管 ○ＬＭ ○ＬＡＤ ○ＬＣｘ ○ＲＣＡ ○其他 病变位置 ○近段 ○中段 ○远段 靶病变范围 ○<１０ｍｍ ○１０－２０ｍｍ ○>２０ｍｍ 病变形态 ○ 向心型 ○偏心型 冠脉近段扭曲病变 ○无或轻度：０－１个扭曲 ○中度：２个 ○重度≧３个 冠脉成角病变 ○否 ○轻度 <４５° ○中度：45－90° ○重度≧90° 病变钙化程度 ○否 ○轻度 ○中度 ○重度 血管狭窄程度 ％ 夹层类型 ○无 ○有
25、 ★ 等级： □A □B □C □D □E □F 血栓 ○无 ○有 ○不确定 完全闭塞 ○否 ○完全闭塞< 3个月 ○完全闭塞> 3个月 病变处存在分支 ○无 ○有 则详填1.2表 1.2 分支特点： 分支TIMI血流： 参考血管内径 分支来源 ○源于靶血管 ○与靶血管同干来源○源于其他血管的侧枝 分支直径 ○ <2mm ○2mm－3.0mm ○>3.0mm 分支与靶病变解剖
26、关系 成角度数 投影位 投照位 1 投照位2 左前斜位 右前斜位 头位 足位 度数： ○< 45° ○< 45° ○45－90° ○45－90° ○≧90° ○≧90 分支病变 ○无 ○有 □<50% 狭窄 □>50% 狭窄 分支病变类型： Safian分型 ○I型 □A □B ○II型 □A □B ○III型 □A □B
27、 ○IV型 分支长度 mm 操作过程： 途径：□桡动脉 □ 股动脉 □其他 指引导管： French 病变预处理： □直接支架置入 □预扩张 支架置入： □是 □否 应用远端保护装置 ：□是 □否 术中分支变化及处理： 术中分支变化及处理 未处理 双钢丝保护 对吻球囊扩张 ○支架前⊙支架后 双支架置入术 ○T ⊙Crush ◇Culotte △其他 分支无 病变 分支如前 ○ ○
28、 ○ ⊙ ○ ⊙ ◇ △ 分支轻度 受压<50％ ○ ○ ○ ⊙ ○ ⊙ ◇ △ 分支明显 受压>50％或消失 ○ ○ ○ ⊙ ○ ⊙ ◇ △ 分支 病变 分支如前 ○ ○ ○ ⊙ ○ ⊙ ◇ △ 分支轻度 受压<50％ ○ ○ ○ ⊙ ○ ⊙ ◇ △ 分支明显 受压>50％或消失 ○ ○ ○ ⊙ ○ ⊙ ◇ △ 置入支架类型 支架名称 支架长度
29、 （mm） 支架直径 （mm） 最大扩张压力 （atm） 总共扩张时间 （S） 扩张次数 靶病变 分支病变 术后病变解释 目测 ● 主支血管靶病变 残余狭窄程度： ％ TIMI血流： 被治疗部位夹层：○无 ○有 □近端□远端□靶病变 □支架前 □支架后 选择类型：□
30、A □B □C □D □E □F 被治疗部位血栓：○无○有 □支架前 □支架后 ● 分支血管 残余狭窄程度： ％ TIMI血流： 被治疗部位夹层：○无 ○有 □近端□远端□靶病变 □支架前 □支架后 选择类型：□A □B □C □D □E □F 被治疗部位血栓：○无○有 □支架前 □支架后 ● 操作并发症及相应处理：○无 ○有 □穿越失败 处理
31、 □未被置入支架修复的夹层或穿孔 处理
32、 □ 不满意的支架置入 处理 □冠状动脉痉挛
33、 处理 □急性冠状动脉靶血管闭塞 处理
34、 □分支闭塞 处理 □其他血管闭塞
35、 处理 □急性支架内血栓形成 □靶血管 □分支血管 处理
36、 □无血流现象 处理 □支架脱载
37、处理 □ 其他： 处理 介入治疗结论 靶病变治疗成功：○是 ○否 若未成功 原
38、因：
39、
40、 分支病变治疗成功：○是 ○否 若未成功 原因：
41、
42、
43、 出院结果 出院日期： 年 月 日 住院期事件引起住院期延长 ○否 ○是 原因 是否仍有胸痛：○否 ○是 ○不知道 主要不良心血管事件（MACE） ○否 ○有 □再发心绞痛 频率和次数： ECG改变：□否 □是 描述：
44、 生化检查：CK-MB： □心肌梗死 日期 发生：□术中 术后/出院前 ◆ 心梗证据： ECG改变 □否 □是 描述： 生化检查：CK-MB：
45、 TNT： □血运重建术 ◆CABG 日期 □紧急 □选择性 搭桥血管：□靶病变 □ 靶血管 □ 靶病变所辖分支血管 □其他 结果：□成功 □失败、 ◆PCI 日期 □紧急 □选择性 PCI：□靶病变 □ 靶血管 □ 靶病变所辖分支血管 □其他 结果：□成
46、功 □失败 靶病变评估：狭窄程度： ％ TIMI分级： 具体处理： 置入支架所累及的分支血管 评估：狭窄程度： ％ TIMI分级： 具体处理：
47、 □死亡 □非心源性 □心源性 ◇心肌梗死 ◇ 心脏猝死 其他 其他不良事件：○否 ○有 ○穿刺部位并发症：□血肿 □出血 □假性动脉瘤 □动静脉瘘 ○过敏反应：□皮疹 □
48、喉头水肿 □过敏性休克 ○其他并发症： □急性左心衰 □心源性休克 □肺栓塞 □心包填塞 其他 出院用药医嘱： 药名 商品名 剂量 mg/天 用药维持时间 备注 阿司匹林 氯吡格雷 ACEI ARB 硝酸酯类 他汀类 β受体阻滞剂 如果有糖尿病则 具体用药：
49、 PCI支架置入类型对罪犯血管分支的影响临床注册研究 30天临床随访病历报告表 研究单位负责人： 研究单位填表人： 填 表 日 期：
50、 病历报告表――――――30天临床随访 日期： 年 月 日 方式：○电话或信访 ○ 门诊或入院 复查及复诊资料记载： ○心肌酶谱： CK-MB： TNT HsCRP ○ ECG： ○心脏彩超：EF：
©2010-2026 宁波自信网络信息技术有限公司 版权所有
客服电话：0574-28810668 投诉电话：18658249818
浙ICP备2021020529号-1 | 浙B2-20240490
关注我们 ：
