男性性功能评分表.doc

。 男性性功能评分表
泌尿外科 日期： 年 月 日
姓名： 年龄： 文化限度： 配偶年龄： 结婚时间： 职业：
地址：
婚姻状况：未婚（ ） 已婚（ ）年 月经情况： 月经正常 月经不正常 闭经
性生活开始年龄：（ ）岁 性生活频度：（ ）次/月 配偶健康状况：
既往健康情况： 既往健康情况：
生殖系统疾病（ ） 精神心理疾病（ ） 生殖系统疾病（ ） 精神心理疾病（ ）
糖尿病（ ） 高血压（ ） 糖尿病（ ） 高血压（ ）
外伤史（ ） 手术史（ ） 外伤史（ ） 手术史（ ）
勃起功能评分表（IIEF-5）
请根据您过去6个月的性生活情况实际情况回答下列问题，选择适当的编号标记（√）

0
1
2
3
4
5
1.对阴茎勃起及维持勃起有多少信心

很低
低
中档
高
很高
2.受到性刺激后，有多少次阴茎能坚挺地进入阴道？
无性活动
几乎没有或完全没有
只有几次
有时或大约一半时候
大多时候
几乎每次或每次
3.性交时，有多少次能在进入阴道后维持阴茎勃起？
没有尝试性交
几乎没有或完全没有
只有几次
有时或大约一半时候
大多时候
几乎每次或每次
4.性交时，保持勃起至性交完毕有多大困难？
没有尝试性交
非常困难
很困难
有困难
有点困难
不困难
5.尝试性交时是否感到满足？
没有尝试性交
几乎没有或完全没有
只有几次
有时或大约一半时候
大多时候
几乎每次或每次
IIEF-5总分=
射精功能评分表（CIPE）

1
2
3
4
5
1.您平时的性欲望或性爱好的限度如何？
很低
低
一般
较高
很高
2.性生活时，阴茎勃起的硬度足以插入阴道的频度如何？
几乎没有
少数几次
约一半左右
多数时侯
几乎总是
3.性生活时，可以维持阴茎勃起直到完毕性生活的频度如何？
几乎没有
少数几次
约一半左右
多数时侯
几乎总是
4.性生活时，从阴茎插入阴道直到射精的时间有多久？
极短
（<30秒）
很短
（1分钟）
短
（2分钟）
比较短
（3分钟）
不短
（>3分、>5分、>10分）
5.性生活时，您试图延长性交时间的困难限度如何？
很困难
困难
有些困难
一般
没有困难
6.总体而言，您对性生活党的满意限度如何？
很不满意
不满意
一般
满意
非常满意
7.总体而言，您的配偶对性生活的满意限度如何？
很不满意
不满意
一般
满意
非常满意
8.性生活时，您的配偶达成性高潮的频度如何？
几乎没有
少数几次
约一半左右
多数时候
几乎总是
9.您对圆满地完毕性生活的自信限度如何？
很低
低
一般
自信
很自信
10.性生活时，有多少次感到焦急、紧张或不安？
几乎总是
多数时候
一般
少数几次
几乎没有
CIPE总分=

前列腺疾病评分表
国际前列腺症状评分(I-PSS)
过去1个月有无下列症状
无
少于1/5
少于1/2
约1/2
多于半数
几乎总是
1.尿不尽感
0
1
2
3
4
5
2.排尿间隔≤2h
0
1
2
3
4
5
3.间隔性排尿
0
1
2
3
4
5
4.憋尿困难
0
1
2
3
4
5
5.尿线变细
0
1
2
3
4
5
6.排尿费力
0
1
2
3
4
5
7.夜尿次数≧2次
0
1
2
3
4
5
I-PSS总分=
排尿症状对生活质量的影响（QOL）

非常好
好
多数满意
满意和不
满意各半
多数不
满意
不快乐
很痛苦
假如按现在的排尿情况，你觉得此后生活质量如何？
0
1
2
3
4
5
6
生活质量指数L=
慢性前列腺炎症状评分表（NIH-CPSI）
1.疼痛症状
I.在过去的1周，在下述部位出现过不适或疼痛吗？
1
0

II 在过去的1周，你是否经历过以下事件
1
0
Ia.在直肠（肛门）和睾丸（阴囊）之间及会阴部
是
否
IIa排尿时有尿道疼痛或烧灼感
是
否
Ib.睾丸
是
否
IIb性高潮后（射精）或性交期间有不适和（或）疼痛
是
否
Ic阴茎头部
是
否
Id.腰部以下、耻骨上或膀胱区域
是
否

0
1
2
3
4
5
III在过去的1周，是否总是感觉这些部位不适或疼痛
从不
少数几次
有时
多数
时候
几乎总是
总是
IV 下列哪一个数字最可以描述你过去1周内发生不适或疼痛时的“平均限度”
0. 1. 2. 3. 4. 5.
6. 7. 8. 9. 10
“0”表达无疼痛，依次递增到最严重为
“10”表达可以想象到最严厉的疼痛
2.排尿症状
0
1
2
3
4
5
V在过去的1周，排尿结束后，是否经常有排尿不尽感
主线没有
5次中少于1次
少于一半时间
大约一半时间
多于一半
时间
几乎每次
都有
VI在过去2周内，排尿后少于2小时内是否经常感到又要排尿
主线没有
5次中少于1次
少于一半时间
大约一半时间
多于一半
时间
几乎总是
3.严重限度
0
1
2
3
VII、在过去的1周内，你的症状是否总在影响你的平常工作
没有
几乎不
有时
许多时候
VIII、在过去的1周内，你是否总是想到你的症状
没有
几乎不
有时
许多时候
4.生活质量
0
1
2
3
4
5
6
IX、假如在你以后的平常生活中，过去1周出现的症状总是随着着你，你的感觉怎么样
快乐
快乐
大多时候满意
满意和不满意各占一半
大多时候都不满意
不快乐
难受

生活质量心理学评分表
Zung抑郁量表

项目
没有或很少
少部分时间
相称多时间
绝大部分时间
评分
1
我觉得闷闷不乐，情绪低落
1
2
3
4

2
我觉得一天之中上午最佳
4
3
2
1

3
我一阵阵哭出来或觉得想哭
1
2
3
4

4
我晚上睡眠不好
1
2
3
4

5
我吃得跟平常同样多
4
3
2
1

6
我与异性密切接触时和以往同样感到快乐
4
3
2
1

7
我发现我的体重在下降
1
2
3
4

8
我有便秘的苦恼
1
2
3
4

9
我心跳比平常快
1
2
3
4

10
我无缘无端的感到疲乏
1
2
3
4

11
我的头脑和平常同样清楚
4
3
2
1

12
我觉得经常做的事情并没有困难
4
3
2
1

13
我觉得不安而安静不下来
1
2
3
4

14
我对将来抱有希望
4
3
2
1

15
我比平常容易气愤激动
1
2
3
4

16
我觉得做出决定是容易的
4
3
2
1

17
我觉自己是个有用的人，有人需要我
4
3
2
1

18
我的生活过得很故意思
4
3
2
1

19
我认为假如我死了别人会过得好些
1
2
3
4

20
常感爱好的事我仍然感爱好
4
3
2
1

总分 =
焦急自评量表（SAS）

项目
没有或很少部分时间
少部分时间
相称多时间
绝大部分时间或所有时间
评分
1
我觉得比平常容易紧张或着急
1
2
3
4

2
我无缘无端地感到胆怯
1
2
3
4

3
我容易心里烦乱或觉得惊恐
1
2
3
4

4
我觉得我也许将要发疯
1
2
3
4

5
我觉得一切都很好，也不会发生什么不幸
1
2
3
4

6
我手脚发抖打颤
1
2
3
4

7
我由于头疼、颈痛和背痛而苦恼
1
2
3
4

8
我感觉容易衰弱和疲乏
1
2
3
4

9
我觉得心烦意乱，不容易静坐
1
2
3
4

10
我觉得心跳得不久
1
2
3
4

11
我由于一阵阵头晕而苦恼
1
2
3
4

12
我有晕倒发作，或觉得要晕倒似的
1
2
3
4

13
我吸气呼气都感到很容易
1
2
3
4

14
我的手脚麻木和刺痛

2
3
4

15
我由于胃痛和消化不良而苦恼
1
2
3
4

16
我经常要小便
1
2
3
4

17
我的手脚经常是潮湿寒冷的
1
2
3
4

18
我脸红发热
1
2
3
4

19
我不容易入睡并且一夜睡得很差
1
2
3
4

20
我做恶梦
1
2
3
4

总分 =
SF-36生活质量评分表

1
2
3
4
5
1.您如何评价您的健康状况
极好
非常好
好
一般
不好
2.与1年前相比，你现在的健康状况如何
好多了
强一点
同样
差一点
差多了
对于您平常的一天，进行下面的活动，您认为那些有困难，限度如何？

运动类型
1
2
3
3
有氧运动：如跑步、举重物、参与剧烈活动
是的，非常困难
有点困难
不困难
4
中档运动：如搬桌子、开吸尘器、玩保龄球或打高尔夫球
是的，非常困难
有点困难
不困难
5
举起或运送杂物
是的，非常困难
有点困难
不困难
6
爬几层楼梯
是的，非常困难
有点困难
不困难
7
爬1层楼梯
是的，非常困难
有点困难
不困难
8
弯腰、跪倒、弯下上身
是的，非常困难
有点困难
不困难
9
步行1公里以上
是的，非常困难
有点困难
不困难
10
步行几个街区
是的，非常困难
有点困难
不困难
11
步行1个街区
是的，非常困难
有点困难
不困难
12
洗澡或长衣服
是的，非常困难
有点困难
不困难

在过去4周，内由于您的健康因素，您是否碰得到过如下问题？
1
2

过去4周，由于您的情绪问题，如焦急和压抑，您是否在工作和平常生活中碰到如下问题？
1
2
13
工作时间减少
是
否
17
工作时间减少
是
否
14
工作完不成
是
否
18
工作完不成
是
否
15
工作时是否感觉力不从心
是
否
19
不想工作或像往常同样精力集中
是
否
16
工作有困难，感觉费力
是
否

1
2
3
4
5
6
20
.过去4周，您感到您的健康问题或情绪问题是否影响到了您与家人、朋友、邻居、同事的社会活动？
没有
有点
中档
较多
非常多

21
过去4周，您是否感觉到身体疼痛，限度如何？
没有
很轻
轻度
中度
严重
非常严重
22
.过去4周，疼痛是否影响到您单位或家里的平常工作，限度如何？
没有
有点
中档
较多
非常多

过去4周，您出现过哪些问题，限度如何？

1
2
3
4
5
6
23
感到精力充沛
所有时间
大部分时间
较多时间
有时候
一会儿
没有
24
是否感到紧张
所有时间
大部分时间
较多时间
有时候
一会儿
没有
25
郁郁寡欢、无精打采
所有时间
大部分时间
较多时间
有时候
一会儿
没有
26
平心静气
所有时间
大部分时间
较多时间
有时候
一会儿
没有
27
感到有力
所有时间
大部分时间
较多时间
有时候
一会儿
没有
28
垂头丧气、闷闷不乐
所有时间
大部分时间
较多时间
有时候
一会儿
没有
29
精疲力竭
所有时间
大部分时间
较多时间
有时候
一会儿
没有
30
心情快乐
所有时间
大部分时间
较多时间
有时候
一会儿
没有
31
感到疲劳
所有时间
大部分时间
较多时间
有时候
一会儿
没有
32
过去4周，您的健康问题和情绪问题对您的社会活动（访亲、会友）影响限度如何？
所有时间
大部分时间
有时
偶尔
没有

你认为下列说法那些对的？

1
2
3
4
5
33
与其别人相比容易生病
完全对的
几乎对的
不知道
几乎错误
完全错误
34
与其他相识的人同样健康
完全对的
几乎对的
不知道
几乎错误
完全错误
35
健康状况每况愈下
完全对的
几乎对的
不知道
几乎错误
完全错误
36
非常健康
完全对的
几乎对的
不知道
几乎错误
完全错误
总分=