换发许可GSP认证申请书讲课稿.doc

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换发《药品经营许可证》/GSP认证证书
申请材料

2015年 月 日

目 录
1.换发《药品经营许可证》申请书
2.《换发<药品经营许可证>/GSP认证证书申请审查表》
3.《企业营业执照》复印件
4.《药品经营许可证》正副本复印件
5.《GSP认证证书》复印件
6.企业委托单位配、送货协议
7.企业经营情况核查表（由区市县局出具）
8.法定代表人、企业负责人简历、身份证、学历证明和执业资格复印件
9.质量管理人员简历、身份证、学历证明和执业资格复印件（连锁总部提供）
10. 质量管理人员及驻店药师简历、身份证、学历证明和执业资格复印件（连锁门店和单体药店提供）
11. 质量管理人员聘书或任职文件
12.企业验收、养护人员相关材料
13.营业场所、仓库房屋产权或使用权证明及街区图、平面图
14.企业质量管理文件目录
15.企业管理组织、机构设置与职能框图
16.法定代表人授权委托书，授托人身份证复印件
17.自我保证声明
18.企业经营情况自查报告
19. 连锁总部提交的申报材料附所属门店的明细表

受理编号：

换发《药品经营许可证》/GSP认证证书
申请审查表

企 业 名 称：
申 请 人：
填 报 日 期：
受 理 部 门： 大连市食品药品监督管理局
受 理 日 期： 年 月 日

大连市食品药品监督管理局印制
企 业 基 本 情 况
企业名称
瓦房店市李官镇永康大药房
经营范围
中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品
经营
方式
零售
是否委
托配送
否
原许可证号
辽DA4110261
原GSP认证证书编号
C-LN大10-293
注册地址
瓦房店市李官镇矿洞山村
所在区域
县以下
仓库地址
无
经营面积
20平方米
仓库面积
无
法定代表人
刘维东
学历
初中
执业资格
无
身份证号
210219196401153815
企业负责人
刘维东
学历
初中
执业资格
无
身份证号
210219196401153815
质量负责人
白景君
从事药品质量管理工作年限
7年
执业资格/
技术职称
省局培训证
身份证号
210219197207163811
驻店药师

在调查中我们注意到大多数同学都比较注重工艺品的价格，点面氛围及服务。白景君
执业资格/

据统计，上海国民经济持续快速增长。03全年就实现国内生产总值（GDP）6250.81亿元，按可比价格计算，比上年增长11.8%。第三产业的增速受非典影响而有所减缓，全年实现增加值3027.11亿元，增长8%，增幅比上年下降2个百分点。技术职称

附件（二）：省局培训证
身份证号
210219197207163811
驻店药师
李霞
执业资格/
技术职称
护士
身份证号

就算你买手工艺品来送给朋友也是一份意义非凡的绝佳礼品哦。而这一份礼物于在工艺品店买的现成的礼品相比，就有价值意义，虽然它的成本比较低但它毕竟它是你花心血花时间去完成的。就像现在最流行的针织围巾，为何会如此深得人心，更有人称它为温暖牌绝大部分多是因为这个原因哦。而且还可以锻炼你的动手能力，不仅实用还有很大的装饰功用哦。2102191963033223824
人 员 情 况
职工总数

现在是个飞速发展的时代，与时俱进的大学生当然也不会闲着，在装扮上也不俱一格，那么对作为必备道具的饰品多样性的要求也就可想而知了。从事质量管理、验收、养护人员总数
驻店药师数

五、创业机会和对策分析执业药师

1、荣晓华、孙喜林《消费者行为学》东北财经大学出版社 2003年2月主任药师
药 师
中 药 师
从业药师
药 士
中 药 士
其 他
3
2

2
联系人
刘维东
联系电话
13654242000
联系电话

主要设施设备目录
序 号
设施设备
名 称
营业场所数量
仓库
数量
现场核实情况
1
温湿度调节设备

2
电子化监管设备

3
冷藏储存设备

4
阴凉储存设备

5
柜 台

6
货 架

7
拆零用具

8
温湿度监测设备

9
防鼠设备

10
灭蚊蝇灯

11
仓储设施设备

12
中药饮片斗柜

13
中药饮片调配设备

14
中药饮片计量设备

15
遮光避光设备

16
通风设备

17
药品垫离设备

18
防潮设备

19
冷藏运输设备

上岗人员名单
姓名
身份证号
岗位
学历
执业资格/技术职称
刘维东
210219196401153815
法人、企业负责人
初中
无
白景君
210219197207163811
采购员、验收员、养护员、质量负责人
高中
省局培训证
李霞
2102191963033223824
采购员、验收员、养护员、药学技术人员
高中
护士

1.岗位应当包括企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、驻店药师、验收员、养护员、营业员、采购员、中药饮片调剂员、仓库保管员和出库复核员等。
2.现场核实包括人员的身份证、学历证、职称证和健康证等。

申请换发《药品经营许可证》/药品GSP认证证书
企业经营情况核查表

企业名称： 核查编号：
审查项目
审查结果
一、经营许可证、营业执照、药品GSP证书复印件

二、实施药品GSP情况自查报告

三、企业负责人员和质量管理人员相关材料

四、企业验收、养护人员相关材料

五、企业经营场所、仓库位置图和平面布局图

六、设施设备的配备、验证相关材料

七、计算机管理系统及电子化监管相关材料

八、企业所属药品经营单位相关材料

九、企业药品经营质量管理文件相关材料

十、企业管理组织、机构设置与职能框图

十一、企业提供材料真实有效的自我保证声明

审查人： 审查日期： 年 月 日
核查单位：

申请换发《药品经营许可证》/药品GSP认证证书
企业经营情况核查表
企业名称： 核查编号：
区
县
食
品
药
品
监
督
管
理
局
受
理
审
查
意
见
︵
连
锁
总
部
市
局
填
写
︶
一年内有无经销假劣药品或其他违法违规问题

违问
规题
经的
营说
或明
经以
销及
假审
劣查
药结
品果

企业有无未结药品案件

审 查 意 见
承办人意见：

签字： 年 月 日
科(处)负责人意见：

签字： 年 月 日

公章
局领导签字： 年 月 　日
核查单位：

审 批 意 见

发
证部门审批意见

审查意见

经办人： 年 月 日
审核意见

负责人： 年 月 日
审批意见

审批人： 年 月 日
许可证编号

许可证流水号

GSP认证证书编号

证书流水号

许可证效期
自： 年 月 日至： 年 月 日
GSP认证证书效期
自： 年 月 日至： 年 月 日

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