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1、精品文档 换发《药品经营许可证》/GSP认证证书 申请材料 2015年 月 日 目 录 1.换发《药品经营许可证》申请书 2.《换发<药品经营许可证>/GSP认证证书申请审查表》 3.《企业营业执照》复印件 4.《药品经营许可证》正副本复印件 5.《GSP认证证书》复印件 6.企业委托单位配、送货协议 7.企业经营情况核查表（由区市县局出具） 8.法定代表人、企业负责人简历、身份证、
2、学历证明和执业资格复印件 9.质量管理人员简历、身份证、学历证明和执业资格复印件（连锁总部提供） 10. 质量管理人员及驻店药师简历、身份证、学历证明和执业资格复印件（连锁门店和单体药店提供） 11. 质量管理人员聘书或任职文件 12.企业验收、养护人员相关材料 13.营业场所、仓库房屋产权或使用权证明及街区图、平面图 14.企业质量管理文件目录 15.企业管理组织、机构设置与职能框图 16.法定代表人授权委托书，授托人身份证复印件 17.自我保证声明 18.企业经营情况自查报告 19. 连锁总部提交的申报材料附所属门店的明细表 受理编号：
3、 换发《药品经营许可证》/GSP认证证书 申请审查表 企 业 名 称： 申 请 人： 填 报 日 期： 受 理 部 门： 大连市食品药品监督管理局 受 理 日 期： 年 月 日 大连市食品药品监督管理局印制 企 业 基 本 情 况 企业名称 瓦房店市李官镇永康大药房 经营范围 中成药、化学药制剂、抗生素、生化药品 经营 方式 零
4、售 是否委 托配送 否 原许可证号 辽DA4110261 原GSP认证证书编号 C-LN大10-293 注册地址 瓦房店市李官镇矿洞山村 所在区域 县以下 仓库地址 无 经营面积 20平方米 仓库面积 无 法定代表人 刘维东 学历 初中 执业资格 无 身份证号 210219196401153815 企业负责人 刘维东 学历 初中 执业资格 无 身份证号 210219196401153815 质量负责人 白景君 从事药品质量管理工作年限 7年 执业资格/ 技术职称 省局培训证 身份证号
5、 210219197207163811 驻店药师 在调查中我们注意到大多数同学都比较注重工艺品的价格，点面氛围及服务。白景君 执业资格/ 据统计，上海国民经济持续快速增长。03全年就实现国内生产总值（GDP）6250.81亿元，按可比价格计算，比上年增长11.8%。第三产业的增速受非典影响而有所减缓，全年实现增加值3027.11亿元，增长8%，增幅比上年下降2个百分点。技术职称 附件（二）：省局培训证 身份证号 210219197207163811 驻店药师 李霞 执业资格/ 技术职称 护士 身份证号 就算你买手工艺品来送给朋友也是一份意义非凡的绝
6、佳礼品哦。而这一份礼物于在工艺品店买的现成的礼品相比，就有价值意义，虽然它的成本比较低但它毕竟它是你花心血花时间去完成的。就像现在最流行的针织围巾，为何会如此深得人心，更有人称它为温暖牌绝大部分多是因为这个原因哦。而且还可以锻炼你的动手能力，不仅实用还有很大的装饰功用哦。2102191963033223824 人 员 情 况 职工总数 现在是个飞速发展的时代，与时俱进的大学生当然也不会闲着，在装扮上也不俱一格，那么对作为必备道具的饰品多样性的要求也就可想而知了。从事质量管理、验收、养护人员总数 驻店药师数 五、创业机会和对策分析执业药师 1、荣晓华、孙喜林《消费者行为学
7、》东北财经大学出版社 2003年2月主任药师 药 师 中 药 师 从业药师 药 士 中 药 士 其 他 3 2 2 联系人 刘维东 联系电话 13654242000 联系电话 主要设施设备目录 序 号 设施设备 名 称 营业场所数量 仓库 数量 现场核实情况 1 温湿度调节设备 2 电子化监管设备 3 冷藏储存设备 4 阴凉储存设备 5 柜 台 6 货 架 7 拆零用具
8、 8 温湿度监测设备 9 防鼠设备 10 灭蚊蝇灯 11 仓储设施设备 12 中药饮片斗柜 13 中药饮片调配设备 14 中药饮片计量设备 15 遮光避光设备 16 通风设备 17 药品垫离设备 18 防潮设备 19 冷藏运输设备 上岗人员名单 姓名 身份证号 岗位 学历 执业资格/技术职称 刘维东 210219196401153815 法人、企业负责人 初中 无 白景君 21
9、0219197207163811 采购员、验收员、养护员、质量负责人 高中 省局培训证 李霞 2102191963033223824 采购员、验收员、养护员、药学技术人员 高中 护士 1.岗位应当包括企业法定代表人、企业负责人、质量负责人、驻店药师、验收员、养护员、营业员、采购员、中药饮片调剂员、仓库保管员和出库复核员等。 2.现场核实包括人员的身份证、学历证、职称证和健康证等。 申请换
10、发《药品经营许可证》/药品GSP认证证书 企业经营情况核查表 企业名称： 核查编号： 审查项目 审查结果 一、经营许可证、营业执照、药品GSP证书复印件 二、实施药品GSP情况自查报告 三、企业负责人员和质量管理人员相关材料 四、企业验收、养护人员相关材料 五、企业经营场所、仓库位置图和平面布局图 六、设施设备的配备、验证相关材料 七、计算机管理系统及电子化监管相关材料 八、企业所属药品经营单位相关材料 九、企业药品经营质量管理文件相关材料 十、企业管理组织、机构设置与职能框
11、图 十一、企业提供材料真实有效的自我保证声明 审查人： 审查日期： 年 月 日 核查单位： 申请换发《药品经营许可证》/药品GSP认证证书 企业经营情况核查表 企业名称： 核查编号： 区 县 食 品 药 品 监 督 管 理 局 受 理 审 查 意 见 ︵ 连 锁 总 部 市 局 填 写 ︶ 一年内有无经销假劣药
12、品或其他违法违规问题 违问 规题 经的 营说 或明 经以 销及 假审 劣查 药结 品果 企业有无未结药品案件 审 查 意 见 承办人意见： 签字： 年 月 日 科(处)负责人意见： 签字： 年 月 日 公章 局领导签字：
13、 年 月 日 核查单位： 审 批 意 见 发 证部门审批意见 审查意见 经办人： 年 月 日 审核意见 负责人： 年 月 日 审批意见 审批人： 年 月 日 许可证编号 许可证流水号 GSP认证证书编号 证书流水号 许可证效期 自： 年 月 日至： 年 月 日 GSP认证证书效期 自： 年 月 日至： 年 月 日 精品文档
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