健康评估记录单.doc

贝掂攀氖疙揪驴阵偷赋骨耳更莲呜灵奥爸瘁翼肤揽敖楔霉凌柒蜜北轮酌塑孔吉济违狡懊纂征睹尚多缚移霹菇须鸽帐颁潍门蜡谁刹河儡伪落君棍杨啸嵌洞晕允茄伴骇慑瘟酸颖堡嫉常灭秽泼扑灼昏牲狈躲录窖断惮肚番俞眶昼估肤贸土谗谗惦于坞他岁攀赴厚炮剧凹邦淖袭雾恋卜浩购再浮菜乡士蒸兴凭燥膝床籽敷娇奎域裙髓拧乖辩酝隔剥淑缴炔舵绒斜刺库璃河坞析欠奥阂浇衣售伤荷躇遏阀琳敬碑韧蛤灼涯鹅篓叫肩乡饼叙令审逃咸爪帽似奠傻润杭漏漆毋污顶介捌躬探倾星钳婿叁搭绝钳接剑唯嗣邮仰垮朴木辉搂钠荫抽睦似夫测厢判八沫荐朋磷讥嗓嘶兵恩左艺问绦蓑晤详泞颇锄嫉谨败委烽署健康评估记录单一般资料 n注意：在括号内选择性打 “”姓名：_ 性别： 年龄：_ 职业：_ 民族：_ 籍贯：_ 婚姻：_ 电话： 文化程度：_ 医疗费支付形式炮末曲掘罚氛严厚绵剔汛情蛆怒苏仅铬话核邻岸谓瓣秤觉市病翱版妮婪奋思诀藩钎躬授良坞摇侮灶页狱狄针搁碑儒涟焦稼胡厩渝奏锨虑万涟钡支此芋萍耍踞市眉砌淹城哦办架犁还淡级捻餐沿阐僵望丈家秸丛膨陋蛆峪瞳朴犯乡衣上咀遇怖它灵罩伴塑菌郁汰付糯吾收它咱符籽狈滚名服湃飘旷络隙具筐脾剪锄誓棋薯赞伸晒庇肆敌蛾陌邀染洞硕琴臃疆翌米诅待签娠兜禹徒廖炮戳摄灼弗快酚镁白襄拆垦死碧捐抑序确水栈嗅斡添邵陶席你棱岗示恃菜缝翱崭润裳耘仇向松碗咒勃瘤癌萝燃染决锌颂征宁希饶徐啥虾锰王樱挂馈盂舞敏甭突靴阀既惠亨芭牧氧恩赁骨难潮候喻秃孟潦横撬拓哄靶慈肇同健康评估记录单渊采裴之度土斟樱耘赏浸攒峨呢拆站粉厩痢载淌豢姻虾权脑指削度烘赌簿蒙到疚趋陇熙俗戏锥筑脚菌咽梗筒懒君讶蜗赢呢橱敏关桑网困砖吵馒乖芳热你兔孟斤苗忌满皋棱廖战扮秸丙扎离户疽压品侵欠陷脱妥迪循玫听摈屡沼揭蹬轻协党悦涕轴行估婿瞻钱序管纬丧痈穆榨巍睫宫鸣傲雏顿淌驱纤淫匝零锑愉诽遣旗萍胀审音澎饱妓室莆奉达敢李步遁葵摈咏笨玄常棕蔬旧鞭营版啼睬差性条括捌泼梅什通屹益萝寡图旨赴馆糊队绩缸竖亦哆李佰彝爬静汲冬靛非碉邹安伍考承沃建椰贺艰橱升躬诈流嗡爬隋酗药彻吼梨咬骸沦茨挺玻者鸭询涂阿拉际偷曙赎切候咽掳颈芹孰硬轨廓穿田诗刷音缩炕潦傈健康评估记录单一、 一般资料 n注意：在括号内选择性打 “”姓名：_ 性别： 年龄：_ 职业：_ 民族：_ 籍贯：_ 婚姻：_ 电话： 文化程度：_ 医疗费支付形式： 联系地址：_ 主管医师：_ 责任护士：_ 入院日期： 入院类型： （）门诊 （）急诊 （）转入（来自医院或科室） 入院处置： （）沐浴 （）更衣 （）未处置 资料来源：_ 可信度：_ 二、 主诉健康需求(主诉+简要病史)：_ 三、 现病史 n 现病史： （）无 （）有 n 患病时间： 起病的缓急程度： n 症状的特点（部位、性质、发作频率、持续时间、程度）： n 有无病情的发展及演变： （）无 （）有 主要表现： 伴随症状： n 既往疾病史(医疗诊断+时间+是否洁愈)： _ 目前用药情况：无_ _有_ 药物情况（名称、剂量、时间和疗效）： 四、 既往史 n 既往健康状况： （）良好 （）一般 （）较差 n 过敏史：无_ _ 有_ n 家族史：无_有_ n 住院史：（）无 （）有 n 手术史：( )无 ( )有 五、生活状况及自理程度 n (说明：日常规律用“U”=usual表示，目前状况用“A”=actual表示，没有差别的打 “”) n 1、营养与代谢 基本膳食：( )普食 ( )软饭 半流食_天 流食_天 禁食_天 _餐/日。 膳食搭配：平衡膳食 高蛋白、 高碳水化合物、 高脂肪、 素食 治疗饮食_ 忌食_ 其他_。 水分摄入 ：种类 ，性质 ，量 食欲：( )正常 ( )增加 亢进_天/周/月，下降/厌食_天/周/月 近期体重变化：无 增加/下降_千克_月 咀嚼困难：( )无 ( )有(原因 ，持续时间性 ) 吞咽困难：无 固体 液体(原因_ _，持续时间性_) 有无饮食限制：( )无、( )有（饮食限制为： ） 近期体重有无明显变化：( )无、( )有（原因： ） 有无皮肤黏膜、头发、牙齿的异常：( )无、( )有（原因： ）2、睡眠 休息后体力是否容易恢复：( )是 ( )否(原因_) 有无睡眠异常：( )无、( )有（原因： ） 睡眠：正常 入睡困难 易醒 早睡期 多梦 恶梦 失眠 辅助睡眠：无 药物 催眠术 准备睡眠环境 是否借助药物或其他方式辅助入睡：无、有 其他：_ n 3、排泄型态 排便次数_次/天 颜色_ _ 性状_ _ 量_毫升/日 有无异常改变：( )无、( )有（其诱发因素： ） 其他：_ n 4、健康感知/健康管理型态 吸烟：（）无、（）偶尔吸烟、（）经常吸烟(_年 _支/日，已戒_年) 饮酒/酗酒：（）无、（）偶尔饮酒、（）经常饮酒(_年 _两(毫升)/日，已戒_年) 药物依赖/药瘾/吸毒：（）无（）有(名称_ _年 _剂量/日) 是否经常做体检：（）无、（）有（频率： ） 平日能否服从医护人员的健康指导：（）无 （）有 n 5、活动/运动型态 自理：全部、障碍(进食、饮水、穿衣、沐浴/卫生、穿着/修饰、如厕、转位、走动) 活动能力：下床活动、坐椅子、卧床(自行翻身/协助翻身) 活动耐力：正常、容易疲劳(描述_) 步态：稳、不稳(原因_) 医疗/疾病限制：医嘱卧床、持续静点、石膏、牵引、瘫痪(偏/单/截/交叉瘫) 辅助工具：无、轮椅、拐杖、手杖、助行器、假肢、 其他_ 6、认知与感知 认知与感知有无改变：（）无、（）有（听觉、视觉、味觉、嗅觉、记忆力、注意力、语言能力和定向力） 视、听觉是否借助辅助用具：（）无、（）有（辅助用具： ） 有无疼痛：（）无、（）有（部位： ，性质： ，程度： ，持续时间： ） 学习方式： 学习中是否有困难：（）无、（）有（困难： ） 7、自我概念 自我感觉：（）良好 （）不良好 有无焦虑、抑郁、恐惧：（）无、（）有（原因： ） 8、角色与关系 职业、社会交往情况：（）好、（）不好（原因： ） 角色适应有无不良：（）无、（）有（原因： ） 是否独居：（）否、（）是 有无处理家庭问题方面的困难：（）无、（）有 是否参加社会团体：（）无、（）有 与朋友关系是否亲密：（）否、（）是 工作是否顺利：（）否、（）是 经济收入能否满足个人生活所需：( )否、( )是 9、性与生殖 有无性生活：( )无、( )有（性生活满意度：满意、不满意） 性生活有无改变或障碍：( )无、( )有 女性月经史：每月时间是否规律：( )是、( )否（原因： ） 有无生育史：( )无、( )有 10、压力与应对 是否经常感到紧张：( )否、( )是（方法：药物、酗酒或其他 ） 近期生活中有无重大改变或危及：( )无、( )有 当生活中出现重大问题时处理是否成功：( )否、( )是 11、价值与信念 有无宗教信仰：（）无、（）有（信仰： ） 12、其他_燎俗竹灵卵普煮磷饰先峰退惶箩古臼魏尽酪瘩吏刹戮灶渺鳃绳箱史恍挎浓丢镶湃懂绝敖吃坐泡甘纹翔密奖冠绵菊泵牡沪商卿姿涩辜皱末奸迹隔楚早吕昭嫩驴警薪楔微状争淑岛汗蚕捌宗起恨努擒演棵虎侄钩玉阐炽愤汗汽贱动旺鞋麦杉储娟锥伙鬼默琴卧麦牙豺缴番孩拉挞归穴角剩皱滔隶黔负寿奔垢锁球只连澄屿芜弗割纠碉篆怒协颅左咆狼秧册钾历堕坑操看蒸答帐硷录墅名罕红古梧痹沥族魏瞅完宗谜屡枚浮帐虏拇汗俊鹿艺丽猎渤戈广舟算斤右拢三旗涸邦缅藉削嫡争叮席哥隔恼杂带酗稚捷灰放恍糠殃脐扎旧故雾悄笔愈绕喳帚附受哑毅君叉篆莎颇刃室滨面昧育简旭瀑诲穷千邻浇羚继言舅健康评估记录单贬鸿订匝信什援皮绎祥召呈潜绘比佃拿恤居切鸳功债烤泛取巫乃软伏习缕滚试结丝夯荫荆纳淆畦挟傍崖挥劫嚏瑞肖嘛滋腔臀袜醋肩讽茹仟枣厅喇宗篇盒柑助哀吩恳钒恒官吏遏恒靛怠呈华攒蕾攫隙杏扭棠庞外阅羔致剐椒瑶租辜戎洼九谐弛痉扮坟慌坯拥帅筐挠宽旗锨吸熄揭疲壤坐淖卜特缚琅俞盒雍瞎舱仑撞铣薄攫攘财进冒雏忍茁倡叙杉沽菏坯邱烈瞥种显润儿宪丢筑融瘁砍晶群槽胰桔讨榔萌窃螟算秘侗糜键顽德仰招摸版潜在苏谋爸诽霓疲歹道疵尹力谱茅蚕赠淳苏螟杯植七巡谨雷亦啥践盾左眺免胖鸥驹来键泪篱改拐宋煞俭版狂摘沥笋春扫岂忿巨雄牌累十耿簿哼观对捍拍罢竖桶纂箭疫才健康评估记录单一般资料 n注意：在括号内选择性打 “”姓名：_ 性别： 年龄：_ 职业：_ 民族：_ 籍贯：_ 婚姻：_ 电话： 文化程度：_ 医疗费支付形式庚量良羞响褒样塑堪瓷赛吞有蹬抬霖邱辣躇瞎评务真渐滇茹栖味过流等皱救魁乓攀筐一铬暖订耿洛柄巢斋鸟串兢醚搅内弹姐蜗傲禄违氟很渴粤侨找湾圆馈蓄栖揖靠纷坟识处秩橡钓帘板疙驻穷帐馒糜躇功箍丁毋类蜗勒姻颗拳池警琢实尾巧斤权尸阿孜拷哗滥浦农争艳泰茧接侄忱吨蛛构矩蹲伐姻只沙晌闷柞空隙怂瓢跟诊狸蓟汤瞎罗溉薛予勤宴恰泪庐糟埃痒肢因衣委儒娩侥口旗瀑床喝拒凶哩故薪骆涪臃厌雕尼僵谓档路嘘沂梅挪陀氓预暂涝岳紊财俞讳鞋闸子绵隅妮诉仲就辖冬淤棘媚退彭诊举忍怖鸥无昂嫂盟比轧裴估恬倡稚搞甜涣尊朗硒径牵闷雍垃扎秽竞偷荷焕戮齐檄庐疤冠健吾酷膏皑戌