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内镜下金属钛夹与高渗氯化钠葡萄糖

【摘要】目的探讨内镜下金属钛夹与高渗氯化钠葡萄糖治疗食管贲门黏膜撕裂综合征（Mallory-Weisssyndrome，MWS）止血效果。方法将2006年9月～2009年12月收治的72例有活动性出血的MWS病例进行回顾性分析，46例MWS患者内镜下金属钛夹止血治疗，26例MWS患者内镜下高渗氯化钠葡萄糖注射止血。结果内镜下金属钛夹止血率97.8%，高渗氯化钠葡萄糖注射止血率69.2%。两者差异有统计学意义（p<0.05）,即内镜下金属钛夹组止血率优于高渗氯化钠葡萄糖止血组。结论内镜下金属钛夹止血治疗对MWS患者有较好的治疗效果，有效的避免了外科手术治疗。
【关键词】食管贲门黏膜撕裂综合征；金属钛夹；高渗氯化钠葡萄糖
MWS是指剧烈呕吐和其他腹内压骤然升高等因素导致胃贲门及食管远端黏膜及黏膜下层的撕裂引起的上消化道出血为主的一组症候群。它是造成上消化道出血的重要原因之一，一般可以自限止血，如累及小动脉可引起严重出血。近几年由于胃镜检查的普及以及急诊内镜的开展，该病占上消化道出血的比例有逐年上升趋势。因此在临床上寻找一种安全而高效的止血方法至关重要。
1材料、内镜下表现、方法
1.1材料
本组男65例，女7例。年龄24～60岁，平均：38?8.23岁。诱因：酗酒所致腹内压升高68例，占本组的94.4%，重体力劳动用力过猛1例，占本组的1.4%。妊娠呕吐2例，占本组的2.7%。饱餐后剧烈运动1例。占本组的1.4%。
1.2内镜下所见
发病24小时内胃镜检查52例，24～48小时胃镜检查16例，48～72小时胃镜检查4例。69例食管贲门交界处粘膜撕裂均呈线状，裂伤表面覆有血痂，周边粘膜充血，水肿。53例呈纵行撕裂，16例呈横行撕裂。1例V行撕裂。撕裂口长度0.5～3.0cm。2处及3处撕裂各一例。
1.3方法
MWS治疗方法包括内科保守治疗和内镜下止血治疗。主要是后者，内镜下止血治疗包括金属钛夹、高渗氯化钠葡萄糖。
内镜下金属钛夹止血治疗：选用奥林巴斯HX-5LR-1型钛夹置放操作器，以及HX-600-135型金属钛夹，内镜下视野模糊者，对出血部位喷洒1:10000去甲肾上腺素，当确定贲门撕裂口后，将钛夹装上推送器经内镜钳道口置入，在助手配合下，推出金属夹，将夹子调整到与贲门撕裂口垂直，分别在撕裂口的近端、远端及中央3处钳夹。钳夹数量根据撕裂口长度以及撕裂口数量决定。手术完毕，用生理盐水将粘附在创面上的血液冲去，观察1-2min，确认完全止血后结束。
内镜下注射高渗氯化钠葡萄糖止血治疗：内镜下视野模糊者，对出血部位喷洒1:10000去甲肾上腺素，当确定食管贲门撕裂口后，用NM-IK注射针头，在裂伤周边注射高渗氯化钠葡萄糖硬化剂，或在病灶中央注射，进针深度0.5～1.0cm以内，在粘膜或粘膜下层，使此形成球型隆起，成压迫状态，共注射4点。注射完毕，用生理盐水将粘附在创面上的血液冲去，观察1～2min，确认完全止血后结束。
1.4疗效评价
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2统计学分析
数据结果采用均数?标准差（`x?s）表示，所有数据均采用SPSS11.0统计软件进行分析，以校正X2检验分类资料差异，P<0.05表明差异有统计学意义。从上图我们可以看出，X20.05,1=3.84，X2>X20.05,1,P<0.05，两组有效率有差别，钛夹组止血率优于高渗葡萄糖组。
3讨论
Mallroy-Weiss于1929年首先提出MWS，是指剧烈呕吐和其他腹内压骤然升高等因素导致胃贲门及食管远端黏膜及黏膜下层的撕裂引起的上消化道出血为主的一组症候群。呕吐时胃内压剧烈升高，因贲门附近黏膜在组织结构上较薄弱，黏膜肌层伸展性较差，周围缺乏支持组织，这种骤然升高的压力差，极易造成黏膜撕裂。食管黏膜下层有着丰富的血管丛，撕裂后可造成急性大出血，其破裂的血管多为黏膜下横行动脉，本病出血量与黏膜撕裂的范围、程度和位置有关，严重时可引起休克甚至死亡。它是造成上消化道出血的重要原因之一。频繁剧烈呕吐、呕血和(或)黑便并胃镜下黏膜撕裂是其诊断要点。MWS占上消化道出血原因的5％～15％[1]。
MWS传统的内科治疗具有疗效不确切、患者痛苦大、疗程长、再次出血率高等缺点。随着内镜技术的进展，近年内镜局部治疗应用逐渐广泛。内镜下治疗包括：局部喷洒止血药物、注射肾上腺素和硬化剂、应用止血夹和内镜下套扎、微波和电凝等。高渗氯化钠葡萄糖的作用机制为引起血管周围局部水肿，血管收缩、血栓形成和局部纤维化而起止血作用。内镜下钛夹止血是一种机械止血法，是利用钛夹闭合产生的机械力，将出血血管与周围组织一并压紧，从而阻断血流，达到止血目的。内镜下裂伤表面状态受发病至行胃镜检查时间的影响，我们所观察到的裂伤表面状态随时间的延长，裂伤逐渐趋于愈合，因此胃镜宜在发病48h内进行，24h检出率更高；胃镜检查可直视病变部位和形态，而且对可疑病变还可以取活组织送病理检查，对活动性出血者可行内镜下止血治疗，因此胃镜对本病诊治价值高，对怀疑食管贲门黏膜撕裂症的上消化道出血患者应尽早行胃镜检查。研究显示应用金属钛夹治疗MWS止血率高，再出血率低并发症少[2],且钛夹不影响患者愈合[3]。本研究的清楚的证明：金属钛夹的止血效果明显优于注射高渗氯化钠葡萄糖硬化剂。内镜下治疗可以使得MWS的手术率降低0.4%以下[4]，缩短了病程，降低了患者费用。因此采用内镜下金属钛夹治疗是一种简单有效、止血效果显著，值得临床推广的止血方法。
参考文献
[1]KatzPO,SalasL.Lessfrequentcausesofuppergastrointestinalbleeding．GastroenterolClinNorAm1993,22:875-889.
[2]柴玉萍.胃镜下钛夹夹闭止血治疗责门黏膜撕裂症28例疗效观察[J].山东医药,2007,47:102-103.
[3]SciumeC,GeraciG,PiselloF,LiVolsiF,FacellaT,FrazzettaM,RaimondoD,PassarielloP,ModicaG.[ArarecomplicationofERCP：Mallory-Weisssyndrome]Ann,ItafChir2005,76:199-202.
[4]PantsvrevIuM,FedorovED,TimofeevME,MikhalevAI.[EndoscopictreatmentofbleedingduetoMallory-Weisssyndrome]Khirurgiia（Mosk）2003:35-40.

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